Právní odpovědnost za možné důsledky krize ve zdravotnictví

Vzhledem k vývoji posledních dnů ve věci protestní akce nemocničních lékařů, pokusím se v tomto příspěvku nastínit některé možné právní důsledky budoucího vývoje, pokud by lékaři skutečně ve velkém počtu z mnoha nemocničních zařízení k 28. 2. 2011 odešli.

V současné době se sice zdá, že je tato krize zažehnána, nicméně jednak ke stažení výpovědí ještě ve velké míře nedošlo a zároveň zatím nebylo vládou schváleno dohodnuté navýšení mzdových tarifů. Nelze tak nástup krize ještě zcela vyloučit. Právní analýza na toto téma byla autorem již dříve v rozšířeném znění uveřejněna v odborném časopise Zdravotnictví a právo 1/2011, Havlíček Brain Team, Praha 2011 pod názvem „Možné právní důsledky personální krize zdravotnického systému“.

Jakou zodpovědnost by měli lékaři, kteří zůstanou?

V případě, že by skutečně došlo k masivnímu odchodu lékařů, a to zřejmě uplynutím výpovědní doby k 28. 2. 2011, je nutné si položit otázku, jaký bude mít tato situace vliv na právní postavení lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, kteří v nemocnicích zůstanou, na postavení samotných nemocnic a v neposlední řadě i na postavení státu, zejména pak ministerstva zdravotnictví a dále také jednotlivých zdravotních pojišťoven.

Důsledkem masivního odchodu lékařů bude zřejmě omezení rozsahu a dostupnosti zdravotní péče, a to minimálně do doby stabilizace zdravotnického systému. Dopady této krize však nelze předem jasně odhadnout, o čemž svědčí jasný rozpor mezi názorem ministerstva zdravotnictví na straně jedné a Lékařského odborového klubu a České lékařské komory na straně druhé. Ministerstvo zdravotnictví především spoléhá na to, že lékaři podané výpovědi vezmou zpět.

V každém případě však dojde k určitému omezení zdravotní péče a zároveň ke kvantitativnímu zvýšení pracovní zátěže těch lékařů, kteří v nemocnicích po 28. 2. 2011 ještě zůstanou.

Z této situace pak nutně vzniknou určitá zejména trestněprávní rizika pro lékaře, kteří v nemocnicích zůstanou, ale také i pro další zdravotnické pracovníky, kteří se podílejí na léčbě pacientů, zejména pak pro střední zdravotnický personál. Dalším zřejmým zásahem do právního postavení samotných nemocnic pak bude patrně nárůst počtu žalob v rovině civilní odpovědnost za škody na zdraví pacientů způsobených jak postupem např. nekvalifikovaného personálu v rozporu s péčí lege artis, popř. v případě výrazného omezení zdravotní péče ze strany některých nemocnici i škodou na zdraví způsobenou nekonáním, tedy neprovedením nutného lékařského zákroku z důvodu nedostatku kapacity zdravotnického zařízení.

Krize zdravotnického systému pak může zasáhnout v soukromoprávní rovině i do postavení státu a zdravotních pojišťoven, které z povahy věci by měly zajišťovat dostupnost zdravotní péče pro občany (stát), resp. pojištěnce (zdravotní pojišťovna). Nelze pak vyloučit i určitou právní odpovědnost představitelů veřejné moci za postup, kterým k nastalé krizi přistupují, nebo budou v následujících měsících přistupovat.

Ústavně zaručené právo na ochranu zdraví

Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku ČR má každý právo na ochranu zdraví. Toto ústavně zaručené právo se vztahuje na každého, tedy na každou fyzickou osobu. Jde o právo lidské, nikoliv občanské a souvisí s právem na život.

Subjektem povinnosti, který je odpovědný za zajištění tohoto práva je stát. Občané ČR pak mají podle tohoto článku právo na základě veřejného zdravotního pojištění na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Z ust. čl. 31 Listiny základních práv a svobod tak plyne, že každému občanu přísluší právo, aby vydané zákony stanovily podmínky, na jejichž zákoně se mu dostane bezplatné zdravotní péče a zdravotních pomůcek. V rozporu s touto ústavní normou by byly zákony nebo praxe, jež by takový stav nezabezpečily, či popřely, nebo omezily jen na některé občany, některé zvýhodnily, jiné diskriminovaly.

Práva zakotvená v čl. 31 Listiny základních práv a svobod upravuje zejména zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a zákon č. 550/1991 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Trestněprávní ochranu právům stanoveným v čl. 31. Listiny pak poskytují jednotlivá ustanovení zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník. Podle platné právní úpravy tak má každý občan právo na zdravotní péči lege artis (tedy v poskytovanou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy) poskytovanou zdravotnickými zařízeními.

V případě, že pacientovi nebude tato péče poskytnuta s ohledem na personální krizi nemocnice, popř. bude poskytnuta v důsledku krize v rozporu s principem lege artis a vznikne pacientovi škoda na zdraví, je oprávněn se jednak domáhat náhrady způsobené škody a dále i požadovat, aby jednání či opomenutí povinných osob bylo přezkoumáno orgány činnými v trestním řízení na základě podaného trestního oznámení.

Trestněprávní odpovědnost lékařů a dalších zdravotnických pracovníků

V prvé řadě je třeba zhodnotit dopady situace, kdy např. personálně značně oslabená nemocnice není schopna zajistit výkon neodkladné péče pro pacienty, kteří již jsou v nemocnici hospitalizováni a nelze je převést do jiné nemocnice. Šlo by např. o situaci, kdy na oddělení, kde běžně vykonávají služby 2 – 3 lékaři je v důsledku personální krize přítomen pouze 1 lékař a i ten je již vzhledem k velmi častým nočním službám a přesčasům sám velmi pracovně přetížen. Lékař tak může být okolnostmi postaven do pro něj neřešitelné situace, kdy není schopen akutní péči u pacientů zajistit.

Při posuzování, zda došlo k naplnění skutkové podstaty trestného činu neposkytnutí pomoci, resp. trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti (či těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti) bude třeba především určit, jestli bylo v objektivních možnostech lékaře zajistit potřebnou zdravotní péči pro všechny pacienty či nikoliv. Podle závěrů odborné literatury tak je třeba se předem vždy tázat, zda zde bylo jednání objektivně způsobilé zadržet výsledek. Má-li být opominutí projevem vůle, je třeba, aby opomíjející měl možnost konat.

Z této definice vyplývá, že trestní odpovědnost lékaře v daném případě může nastat pouze, pokud bylo v objektivních možnostech lékaře poskytnout akutní péči všem pacientům, nebo jí zajistit jiným způsobem např. zajištěním jiného lékaře apod.

Další možnou situací vzniklou v důsledku personální krize, která je velmi pravděpodobná je stav, kdy nemocnice sice disponuje dostatkem lékařů k zajištění akutní péče, nicméně většina lékařů je bez tzv. specializované způsobilosti a neměla by tak vykonávat povolání samostatně, neboť podmínkou pro samostatný výkon povolání lékaře je získání specializované způsobilosti. Lékař, který dosud nezískal specializovanou způsobilost je oprávněn vykonávat léčebné úkony pouze pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru.

V případě skutečného vzniku personální krize tak lze očekávat to, že nad lékaři bez specializované způsobilosti nebude tento dohled vykonáván, nebo nebude vykonáván dostatečně. Může nastat i situace, kdy na některém oddělení nebude (byť dočasně) žádný lékař se specializovanou způsobilostí a dohled nad lékařem bez specializované způsobilosti tak nebude vůbec zajištěn.

V případě, že by jednáním či opomenutím lékaře bez specializované způsobilosti v rozporu s lege artis byla způsobena škoda na zdraví pacienta, lze uvažovat o trestní odpovědnosti jak lékaře bez specializované způsobilosti, tak lékaře se specializovanou způsobilostí, který měl dohled vykonávat a nelze vyloučit ani odpovědnost vedoucích pracovníků zdravotnického zařízení (ředitel, náměstek ředitele pro LPP, primář, zástupce primáře atd.). V konkrétním případě by však orgány činné v trestním řízení musely posuzovat míru zavinění těchto zaměstnanců.

Pokud by však hrozila pacientovi akutně újma na zdraví či by pacient byl v ohrožení života a pokud by nebylo možné zajistit specializovaného lékaře, byl by povinen i lékař bez specializované způsobilosti pacientovi poskytnout pomoc (byť by tuto pomoc měl vzhledem k složitosti poskytnout lékař se specializovanou způsobilostí).

Pokud by takto poskytnutá pomoc byla provedena v rozporu s lege artis, mohl by se tento lékař zbavit trestní odpovědnosti s ohledem na subjektivní hledisko nedbalosti, vzhledem k nedostatku kvalifikace v oboru. Lékař by tak měl upřednostnit pomoc pacientovi před odmítnutím jejího poskytnutí s ohledem na nedostatek kvalifikace, nicméně vždy by bylo třeba konkrétní situaci posoudit vzhledem k možným rizikům pro pacienta.

Zřejmou povinností nekvalifikovaného lékaře je však zdravotnické zařízení jako zaměstnavatele písemně upozornit na to, že odborný dohled není dostatečně vykonáván. Podle obdobných kritérií pak lze hodnotit i možnou trestní odpovědnost jiných zdravotnických pracovníků pokud by v důsledku personální krize byli nuceni činit odborné úkony nad rámec vlastního oprávnění jejich odbornosti a pracovního zařazení.

V uvedených případech je však téměř vždy dána odpovědnost lékaře se specializovanou způsobilostí, který měl nad svým kolegou zajišťovat dohled. I u tohoto lékaře by orgány činné v trestním řízení musely posuzovat míru nedbalosti způsobené jeho jednáním či opomenutím, nicméně lze předpokládat, že by zde zavinění s ohledem na konstrukci způsobilosti k výkonu lékařského povolání stanovené v § 4 – 5 zákona č. 95/2004 Sb. bylo shledáno. Tyto závěry však vždy je třeba hodnotit s ohledem na konkrétní skutková zjištění daného případu.

Podle obdobných kritérií pak nelze vyloučit ani trestní odpovědnost řídících pracovníků zdravotnického zařízení (ředitel, náměstek pro LPP, primář, zástupce primáře), jejichž povinností je zajistit, aby lékař bez specializované způsobilosti vykonával léčebnou péči pod odborným dohledem. Rezignace na tuto zákonnou povinnost pouze s odkazem na personální krizi nemocnice není sama o sobě důvodem k zániku (resp. neexistenci) trestní odpovědnosti za škodu na zdraví vzniklou pacientům tohoto zdravotnického zařízení.

Občanskoprávní odpovědnost zdravotnických zařízení

V případě vzniku personální krize v zdravotnickém systému lze očekávat, že v případě vzniku škod na zdraví pacientů způsobených nedostatečnou péčí personálně oslabených nemocnic bude docházet také nárůstu občanskoprávních žalob na tato zdravotnická zařízení, a to jak žalob na náhradu škody na zdraví, tak i žalob na ochranu osobnosti. Vzhledem k tomu je pravděpodobné, že zdravotnická zařízení budou jako ospravedlňující argument používat skutečnost, že není v jejich moci tuto krizi zvrátit, neboť jde o problém systémový, tedy problém především na straně státu jako garanta dostupnosti zdravotní péče a zdravotních pojišťoven.

Domnívám se, že nelze obecně říci, že tento argument by mohl vyloučit civilní odpovědnost zdravotnických zařízení za nedostatečnou péči o pacienty.

V konkrétním případě však nelze zcela vyloučit, že by se zdravotnické zařízení tímto způsobem odpovědnost za škodu na zdraví pacientů zbavilo, zejména pokud by bylo prokázáno, že zdravotnické zařízení učinilo veškeré kroky k zajištění kvalifikovaného personálu. V každém případě však nelze vyloučit regresní nárok těchto zdravotnických zařízení po státu.

Odpovědnost státu, resp. jiných veřejnoprávních subjektů

Vzhledem k ústavnímu zakotvení práva na dostupnou zdravotní péči (čl. 31 Listiny základních práv a svobod) je zřejmé, že stát je z povahy garantem dostupnosti zdravotní péče a je za dostupnost této péče odpovědný.  Zároveň stát disponuje řadou prostředků jak tuto péči zajistit a je zcela v jeho moci současný systém zdravotní péče změnit tak, aby byla její dostupnost zachována i do budoucna.

Je proto na rozhodnutí státu jakými prostředky této vznikající krizi čelit, nelze však předpokládat, že se stát může zbavit odpovědnosti za zdravotnický systém pouze s poukazem na deficit veřejných financí. Domnívám se proto, že v případě vzniku této personální krize a s ní nutně spojeném omezení dostupnosti zdravotní péče nelze vyloučit nejen politickou, ale ani právní odpovědnost státu za tento stav.

Z hlediska občanskoprávní odpovědnosti jsou v prvé řadě odpovědna zdravotnická zařízení, která zdravotní péči poskytují. Tato zařízení se své odpovědnosti v daném případě zřejmě nezbaví, nicméně nelze vyloučit, že se budou se svými regresními nároky domáhat náhrady škody po státu.

Důvodem by pak zřejmě byla skutečnost, že stát svými regulačními prostředky vytvořil systém zdravotní péče, ve kterém na jedné straně neumožní zdravotnickým zařízením dosáhnout takových příjmů, aby mohly zajistit dostatek kvalifikovaného personálu za v Evropské unii konkurenceschopné mzdy, a na straně druhé požaduje zajištění zdravotní péče pro všechny občany v nejvyšší dostupné kvalitě.

Zdravotnická zařízení by se tak záhy mohla ocitnout v jinak neřešitelném právním postavení, které by zřejmě zakládalo oprávněnost těchto nároků po státu.  Zároveň však nelze zcela vyloučit, že se poškození pacienti budou moci domáhat práva na náhradu škody přímo po státu, aniž by žalovali konkrétní zdravotnická zařízení.

Vzhledem k dosavadnímu postoji státu, resp. za stát jednajících odpovědných osob však nelze zcela vyloučit ani odpovědnost těchto osob za předpokladu, že by skutečně došlo k rozsáhlé krizi zdravotnického systému. Pokud by taková krize skutečně nastala, bylo by možné uvažovat o tom, zda tyto osoby nenaplnily svým jednáním, resp. opomenutím skutkovou podstatu některého z obecně ohrožujících trestných činů.

Důvod pro tento závěr spatřuji zejména v tom, že alespoň dle dosavadního vývoje odpovědné orgány státu rezignovaly na zamezení vzniku této personální krize, přičemž nelze jednoznačně uzavřít, že byly pro odvrácení krize učiněny všechny možné kroky (viz výše). Domnívám se však, že činit konkrétní závěry v této otázce je dosud předčasné.

Lze očekávat omezení péče

Současný stav systému veřejného zdravotního pojištění na straně jedné a požadavky lékařů na adekvátní mzdové ohodnocení na straně druhé daly vzniknout současné, resp. blížící se personální krizi tohoto systému. Nechci hodnotit, zda požadavky lékařů jsou zcela oprávněné, či vzhledem k deficitu veřejných financí (kdy je třeba šetřit) přehnané, nicméně již dlouhodobě je známo, že mzdové ohodnocení lékařů v ČR není z pohledu jednotného trhu Evropské unie konkurenceschopné.

Plíživý dlouhotrvající úbytek kvalifikovaných lékařů, kteří odcházeli převážně do západní Evropy již dříve, zřejmě v roce 2011 nahradí personální krize po odchodu cca 3.800 lékařů, tj, asi čtvrtina nemocničních lékařů (pokud nevezmou své výpovědi zpět).

Lze proto očekávat, že dojde k razantnímu omezení dostupnosti zdravotní péče, kdy se zvýší riziko možných pochybení zbývajících lékařů, ať již z důvodu jejich pracovního vytížení, nebo např. z důvodu nedostatečné kvalifikace.

S tímto budoucím stavem tak bude spojený pravděpodobně i nárůst trestních oznámení na lékaře, nebo žalob na zdravotnická zařízení. Domnívám se, že nelze vyloučit ani odpovědnost státu jako garanta a regulátora zdravotnického systému v případě výrazného omezení dostupnosti zdravotní péče.

JUDr. Jan Langmeier, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz