Slibem nezarmoutíš
Prakticky bezprostředně poté, kdy ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček na tiskové konferenci oznámil, že se od roku 2016 navýší cena práce lékařů (nositelů výkonů) v seznamu zdravotních výkonů oproti současnému stavu o 10%, se v odborných kruzích vyrojila celá řada spekulací, co je vlastně obsahem tohoto prohlášení.
Přesněji řečeno, jakým způsobem by k takovému navýšení ceny práce lékařů mělo dojít a zejména, jaký by mohl být skutečný dopad na reálné příjmy lékařů. Obsahem tiskové zprávy je totiž také poznámka, že „celkové navýšení bude limitováno celkovým objemem finančních prostředků, které bude mít systém k dispozici“ či že „reálné příjmy se budou postupně zvyšovat zároveň s tím, jak budou růst zdroje systému veřejného zdravotního pojištění“.
Ministr Němeček dlouhodobě deklaruje, že by rád příjmy lékařů zvýšil, avšak otázkou je, jak v rámci stávající právní úpravy může vůbec ministr zdravotnictví takového záměru reálně dosáhnout. Bez znalosti detailů přináší tisková zpráva více otázek než odpovědí.
Na počátku je potřeba říci, že u každé změny je potřebné deklarovat z jakého důvodu se realizuje a jaké efekty z něj očekáváme. Podle mého názoru však očekávané efekty by měly být reálné a měli bychom rovněž dbát na jejich efektivitu.
Z jejího obsahu i z logiky věci však přímo vyplývá, že úprava vyhlášky č. 134/1998 Sb. (seznamu výkonů neboli „sazebníku“) bude mít vliv pouze na cenu práce lékařů, jejichž práce je hrazena výkonově podle tohoto seznamu. Nedotkne se tedy lékařů pracujících v zařízeních, která jsou placena na základě DRG, výkonových paušálů, kapitace či jiným sjednaným způsobem. Tedy zřejmě většiny.
Nelze pak ani přehlédnout, že postupem let se podíl hodnoty vlastní práce lékaře na celkové úhradě za výkon zejména díky nárůstu minutové režie výrazně snížil, takže často pouhá minutová režie značně převyšuje ohodnocení vlastní práce lékaře. Výše příjmu lékařů tak po téměř dvaceti letech změn seznamu výkonů závisí ve velké míře právě na minutové režii.
Pro lepší ilustraci je na místě potřeba uvést, jaká bude „cena práce“ lékařů po slibovaném 10% navýšení, tedy celkový výnos při hodnotě bodu cca 1 Kč uhrazený pojišťovnou zaměstnavateli a ten celý tento příjem vyplatí lékaři jako mzdu, přesněji náklad na jeho pracovní sílu.
Za 168 hodin práce lékaře absolventa (mzdový index 1) uhradí pojišťovna poskytovateli 22.300 Kč (při 2,216 Kč/minutu, tedy 133 Kč/hod, tj. 22 337,28 Kč/168 hodin měsíčního fondu). Po odvodech zaměstnavatele je hrubá cena práce lékaře absolventa zhruba 16 670 Kč. Po zaplacení zdravotního a sociálního pojištění a daně z příjmu je cena práce lékaře absolventa 11 480 korun měsíčně (bez započtení daně z příjmu ze závislé činnosti). Reálné navýšení příjmu by tedy mohlo být 1150 Kč.
U lékařů s certifikátem o absolvování základního kmene jsou hodnoty 1,8x vyšší. Tedy úhrada od pojišťovny za měsíční práci lékaře L2 zhruba 40 200 Kč, hrubá „mzda“ 30 000 Kč a po odvedení pojistného 20 670 Kč (ani v této částce není daň z příjmu). Tito lékaři by si navýšením ceny práce kalkulované ve výkonech mohli tedy přilepšit o zhruba 2 070 Kč.
Konečně u lékařů se specializovanou způsobilostí (index 3) se hodnoty absolventa vynásobí koeficientem 3,5. U specialistů by po navýšení činila celková cena práce lékaře 78 120 Kč za měsíc, hrubá mzda 58.300 Kč a po povinných odvodech 40.168 Kč měsíčně. Přilepšení specialisty by tedy mohlo dosáhnout cca 4 000 Kč.
To vše ale je za předpokladu, že lékař skutečně naplní celých 8 hodin denně prováděním zdravotních výkonů a nebude se věnovat např. administrativě, nebo naopak nedojde k překročení limitu nákladu na unicitního pojištěnce v porovnání s hodnotami v roce 2014, bude-li schéma regulací zachováno také v příštím roce.
Při překročení stanoveného limitu dochází k plošné korekci, resp. k úhradě regresní hodnoty bodu. Jinými slovy, o co by došlo k navýšení hodnoty práce, o to by došlo k regulaci úhrady uplatněním o cca 30% nižší redukovanou hodnotou bodu. Tedy pokud zároveň nedojde ke změně principu limitů úhradové vyhlášky.
Zda-li se k tomu ministerští úředníci chystají, není jasné, nicméně v této souvislosti ministrova prohlášení o zvyšování reálných příjmů lékařů postupně v závislosti na růstu zdrojů, působí dosti zlověstně.
Vzhledem ke složitosti výpočtu úhrad, které se značně liší i dle jednotlivých odborností, je výše naznačený mechanismus třeba vnímat jako do jisté míry zjednodušující a zobecňující princip. Rovněž do úvah je potřebné zapracovat faktor inflace (zejména ve vztahu k reálným příjmům). Nicméně je třeba říci, že podléhat předčasnému optimismu není v této chvíli na místě, neboť možnosti ministra zdravotnictví jsou v tomto směru velmi, velmi omezené.
Osobně se však domnívám, že svých výrazně omezených možností si je Svatopluk Němeček velmi dobře vědom, proto jeho prohlášení obsahuje několik moderačních poznámek, které pozorný čtenář může vnímat ve smyslu: „udělám, co bude v mých silách, ale příliš od toho neočekávejte“. A také „slibem nezarmoutíš…"
ing. Karel Šatera, www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz