Dušek: Populace lékařů stárne, omlazení může přinést nárůst kapacit lékařských fakult
Predikce Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) ukazují stárnutí populace lékařů jako velké riziko. Nynější produkce lékařských fakult jen těsně pokrývá odchody lékařů do důchodu, v období 2018-2020 přestane stačit a problém se vyhrotí. Aktuálně chybí v ČR 1000 lékařských úvazků, pokud se nic neudělá, bude jich po roce 2020 chybět až 2500. Ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík na brífinku 6. ledna řekl, že prostřednictvím zákona o univerzitních nemocnicích, který uchystá místo kritizovaného zákona o neziskových nemocnicích, by mohl být schopen přivést z ministerstva školství asi 460 milionů korun navíc, které půjdou přímo do univerzitních nemocnic. Tyto peníze by nemocnice, ve kterých jsou i odborná pracoviště lékařských fakult, měly použít na zvýšení počtu studentů. Ministr předpokládá, že pak by školy mohly ke studiu medicíny přijmout všechny zájemce, kteří úspěšně udělají přijímací zkoušky. Nyní jich část ke studiu nastoupit nemůže, protože školy na jejich výuku nemají dostatek peněz. Více k predikcím a možným řešením řekl MT ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky docent RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
My jsme ze statistických dat zjistili, že česká populace lékařů je velmi stará, a to nerovnoměrně – liší se to mezi regiony i obory. Velmi podstatné je, že některé specializace, zejména v ambulantní sféře, například lékaři pro děti a dorost, jsou na hraně své demografické sebeobnovy, protože jejich průměrný věk vyšší než 59 let. Průměrný věk českého lékaře je 48 let, v roce 2020 to bude 50-51 let. To nelze považovat za optimum. Křivka je přitom nakloněna ke starším až velmi starým věkovým kategoriím. A pokud se nic nestane a demograficky poběží vše samospádem, velmi reálně hrozí, že v roce 2020 až 2025 bude 25 až 30 procent péče zajišťováno lékaři v důchodovém věku. To jednak představuje určité demografické riziko, ale hlavně to není správná konstelace ve chvíli, kdy očekáváme nárůst starších pacientů. Stárnutí populace nemocných nevyhnutelně přinese nárůst incidence chronických onemocnění, zejména onkologických či neurodegenerativních nemocí, tak si myslím, že situace je velmi suboptimální, a pro úbytek kapacit lékařů není z hlediska dlouhodobějších perspektiv prostor.
Nynější produkce lékařských fakult činí zhruba 850 plných úvazků ročně. Mluví se o nárůstu o 20 až 25 procent, je ale toto řešení všeobecně přijímáno?
Proti tomuto řešení se občas objevuje legitimní kritická diskuse, kterou vítám a dovolím si ji použít jako protiargumenty sám proti sobě. První protiargument je, že kdyby se udělalo všechno pro to, aby žádní mladí lékaři neodcházeli do ciziny, tak by ten problém nebyl. Moje odpověď je, není to pravda. Tím bychom do zdravotnictví přinesli ročně navíc tak o 50, 60, 70 plných úvazků a problém by to stejně neřešilo. Navíc se domnívám, že odchody lékařů do ciziny, pokud jsou dočasné, třeba na stáž, nejsou něco, co by měl stát nějak programově inhibovat. Neumím si takovou antikampaň představit.
Další protiargument je, že kdyby se provedla reorganizace zdravotních služeb, byl by problém s nedostatkem lékařů vyřešen. K tomu říkám, jistě reorganizace zdravotních služeb může velmi významně pomoci distribuci lékařů, zejména v regionech, ale nevyřeší jejich věk. Průměrný věk 50 let mi nepřipadá optimální, optimální by mi připadal průměrný věk 40-45 let s tím, že kategorie lékařů mezi 30 až 40 let bude jednou z nejčastějších, zejména v nemocnicích.
Další protiargument, že kdyby se restrukturalizoval lůžkový fond, a tedy se i částečně omezila akutní péče, tak se problém vyřeší. Moje odpověď je, že si nejsem jistý, že toto někdo udělá během dvou let, také nevím, jak by se to dělalo, protože to nelze dělat od zeleného stolu, bez přesných dat v regionech, a hlavně to zase nevyřeší věk lékařů. Navíc lékaře potřebujeme nejen ve zdravotní péči, ale i na pozici revizních lékařů, ti jsou velmi významným způsobem postiženi stárnutím také, a v dalších profesích, jako je hygienická služba, posudková služba, tam také vzniká požadavek na kapacitu lékařů.
Takže ačkoli je objektivní pravdou, že určitý nedostatek lékařů, zejména v akutní lůžkové péči existuje už dnes, není to hlavní argument pro navýšení produkce lékařských fakult. Hlavní argument je, že nám hrozí demografický propad populace lékařů. Nyní produkce 850 úvazků vykrývá úbytek, takže úvazky lékařů v systému mírně přibývají – naměřili jsme nárůst úvazků lékařů zhruba o 500 ročně, ale na predikovaný propad je nutno včas zareagovat.
Predikce jste představili letos na podzim, do té doby se počty zřejmě nepredikovaly. Není to chyba?
Jsem přesvědčen, že predikce počtu lékařů a kapacit by se měly dělat každý rok průběžně a neustále. Nevím, proč se dřív nedělaly, proč nebyla nastavena agenda, která by plánovitě nabírala studenty na studium konkrétních oborů lékařských fakult. To nevyřeší nějaká samoregulační schopnost trhu.
Jaké řešení by na základě vašich predikcí měli politici podle vašeho názoru upřednostnit?
Na místě je zvážit navýšení kapacity lékařských fakult. Jako národní program, který bude mít protokol, dokumentaci, plán a rozpočet postavený na číslech a také samozřejmě kontrolní mechanismy. To ovšem nelze nařídit ze dne na den a také to nelze udělat skokově, ale postupně meziročně pomalu navyšovat, aby se tomu fakulty dokázaly přizpůsobit. Nadto, i kdyby se to stalo zítra, bude trvat pět, šest let, než se to projeví alespoň částečně v klinické praxi. Lékaři jsou vychováváni šest let a každý odklad tohoto kroku problém jen sune dál na pomyslnou hranu.
Nejoptimálnější model, tedy postupné zvýšení produkce o 20 až 25 procent, a to udržet po dobu 10 až 15 let, by nejen vykryl demografický profil, ale přinesl by do zdravotnictví plus 2000 úvazků, populaci lékařů by omladil a zasytil potřebu, kterou má stávající podoba sítě. Důležité je, že se musí začít postupně, až se nárůst dostane k 20 procentům, a po několika letech kriticky přehodnotit. První vyhodnocení má smysl nejdřív v roce 2025, protože výchova lékaře trvá 6 let, pak už by se měla situace hodnotit průběžně, aby se včas kapacity případně umírnily na jinou úroveň.
Ministr Ludvík chce zvýšit počty studentů medicíny tím, že budou přijímáni všichni uchazeči, kteří obstojí u přijímacích zkoušek. Je ale tolik kvalitních zájemců?
Myslím si, že v populaci potenciál na navýšení počtu studentů existuje, při přijímacích řízeních na lékařských fakultách je odmítána určitá část uchazečů, kteří jsou neméně kvalitní jako ti, co byli přijati. Teď je to jen otázka jakéhosi státotvorného rozhodnutí, zda v této, podle mě velmi strategické oblasti, stát bude umět přistoupit k tomu, že – a to jsou dva důležité body, oba bych chtěl podtrhnout – a) zadá společenskou objednávku na navýšení produkce lékařských fakult a b) zároveň pro to vytvoří podmínky. Ty podmínky jsou relativně jednoduše kalkulovatelné, lékařským fakultám se musejí navýšit kapacity pro výuku, když v každém ročníku přibude 20 procent, celá fakulta naroste o 20 procent. To znamená, část prostředků musí být navýšena už jenom na základě zvýšení kapacity a další část prostředků by měla být využita k navýšení platů vysokoškolských pedagogů.
Vyčíslovali jste nějak tyto finanční potřeby?
Exaktním průzkumem jsme z jednotlivých fakult zjistili, že plat vysokoškolského pedagoga na lékařské fakultě je dnes mezi 31.000 - 35.000 korunami měsíčně (bez sociálních a zdravotních odvodů). V našem ekonomickém modelu jsme navrhli navýšit prostředky pro výuku tak, aby průměrný plat mohl vzrůst do 10 let alespoň na 45.000 až 48.000 korun, což snad nikoho nebude šokovat. Takže jednak potřebujeme prostředky, abychom navýšili kapacity, objem, a jednak částečně progresivně navýšili platy učitelů. Post učitele na lékařské fakultě není nyní nijak lukrativní a fakultám se nedaří shánět nové učitele. Učitelé stárnou stejně jako lékaři, což je další riziko. A část prostředků by měla být využita i na infrastrukturu, to znamená výukové pomůcky, prostory atd. To když jsme spočítali, dospěli jsme v poměrně sofistikovaném modelu k částce, která rozhodně není jedna miliarda korun ročně, jak se v médiích psalo. Náš model ukazuje potřebnou roční investici navíc v rozsahu mezi 350 až 420 miliony korun. A třikrát podtrhuji, je to dáno ke kritické diskusi vedení ministerstev zdravotnictví a školství s tím, že já osobně vnímám jako dominantního hráče ministerstvo školství, protože lékařské fakulty patří pod ministerstvo školství, pod univerzity, a výuka sama je také akreditována v rámci agendy ministerstva školství.
V jaké fázi nyní jsou práce na projektu navýšení produkce lékařských fakult?
Mám z ministerstva školství velmi pozitivní a racionální reakce, které svědčí o snaze jednat, ať jsme jednali s paní ministryní Kateřinou Valachovou nebo jejím náměstkem pro vysoké školy a výzkum Robertem Plagem. Debata se vedla o číslech, o možnostech. Zároveň byl ještě za pana ministra Svatopluka Němečka zpracován návrh materiálu, který by koncepci navýšení počtu studentů lékařských fakult předložil Vládě ČR. Ministerstvo školství ho nyní má na oponenturu. O modelu jsem v těchto dnech detailně jednal s panem ministrem Ludvíkem. Vyjádřil mu podporu a teď jen se musíme shodnout na tom, že jednak odsouhlasí konkrétní čísla i způsob výpočtu, což od něj jako od erudovaného ekonoma vítám jako exaktní recenzi, a následně to musí být on, kdo bude pokračovat v jednáních s paní ministryní Valachovou.
Rektor Univerzity Karlovy profesor MUDr. Tomáš Zima DrSc řekl MT, že vysoké školy zatím žádné peníze na navýšení počtu studentů zajištěno nemají, není v tom rozpor?
Pan rektor má pravdu, zatím nemohly školy dostat žádné peníze navíc a ani to nemohly dostat oficiálně sděleno, protože takový program nemůže být předmětem nějakého ad hoc grantu, jednorázových peněz od ministerstva školství. Toto musí být opravdu dobře schválený, řekl bych až národní plán, který bude i zárukou dlouhodobé udržitelnosti na 10, 15 let a dá lékařským fakultám šanci se připravit na nárůst počtu studentů. Takto je materiál koncipován, musí být nejprve kriticky přijat oběma ministerstvy a ta musí rozhodnout o tom, jakým způsobem ho buď nechají projednat vládou, nebo nějakou jinou formou z něj udělají oficiální materiál. Pak teprve se to mohou dozvědět páni rektoři vysokých škol a děkani lékařských fakult a pak teprve může dojít k řešení. Nárůst by měl být pozvolný a každá z devíti lékařských fakult by měla připravit vlastní projekt, ve kterém se zaváže k náběru konkrétního počtu studentů.
Znamená to, že se na tvorbě národního plánu budou podílet také lékařské fakulty?
Fakulty se od počátku na všem podílely, jednání detailně sleduje a schvaluje Asociace děkanů lékařských fakult, všichni děkani souhlasili s plánem, všichni odsouhlasili připravené materiály a všichni vyjadřují ochotu program iniciovat. Ale zvedají prst a říkají, toto nejde udělat bez rozumného finančního zázemí, jinak to povede jenom k tomu, že srazíme na kolena kvalitu stávající výuky.
Je nutno objektivně říct, že všechny naše výpočty ukazují, že platba za výchovu jednoho všeobecného lékaře je proti skutečným nákladům o 30 i více procent podhodnocená. Takže fakulty subvencují výuku různým způsobem – dostatečně se infrastrukturně nerozvíjejí, nerostou tam platy, které by atrahovaly mladé učitele, investují do výuky prostředky, které získají jinde, někdy z grantů, výchovy zahraničních studentů atd. To není stav, kdy by mohly podstatně navýšit produkci. Stanovisko děkanů, kteří odsouhlasili materiály, ale bez dlouhodobých záruk nemohou program nastartovat, je legitimní. Nyní jsme ve fázi, kdy během cca měsíce musí jejich stanovisko dostat odpověď, jinak nemá smysl to dál řešit. Takový program si neumím představit, že bychom projednávali během voleb, myslím si, že by se to mělo racionálně řešit - ať už to dopadne tak nebo tak, nemohu předjímat, nedržím v rukou žádné prostředky, jsem jenom dodavatel čísel, ale během jara se musí rozhodnout ano, ne – půjdeme touto cestou, nepůjdeme touto cestou. My jsme přesvědčeni, že jsme dodali racionální a věrohodné podklady pro to, že se produkce navýšit musí.
Objevil se také názor, že by se místo navyšování kapacit jednotlivých fakult měla rovnou otevřít celá nová lékařská fakulta, mluví se o Ústí nad Labem.
To si s prominutím vůbec neumím představit a nikdy jsem takový plán neviděl podložený nějakými daty. Sám jsem učitel na vysoké škole a vím, že lidí, kteří jsou schopni kapacitně garantovat konkrétní studijní programy, je v ČR málo. Neumím si představit otevření další lékařské fakulty někde v regionu. Spolklo by to značnou část peněz, které by se daly jednoduše použít na výchovu studentů - my nepotřebujeme navýšit počet fakult, potřebujeme navýšit počet lékařů. První protiargument – počáteční investice by byla obrovská, druhý - obory nemůže učit kdekdo, je potřeba garantů a hierarchie učitelů, která se bude nějakou dobu vyvíjet. Personálně by nová fakulta mohla být připravena za tři, čtyři roky, utekla by dlouhá doba, v podstatě bychom byli stále v bodu nula. Potom také by určitě došlo k určité kanibalizaci stávajících oborů, brali by se starší učitelé z dosavadních fakult. Nevšiml jsem si, že by v nějakém regionu bylo bezprizorních 50 profesorů, 30 docentů a stovka seniorních učitelů, kteří by byli připraveni okamžitě nastoupit.
Co říkáte na návrh zvýšit kapacity fakult tím, že se nebudou přijímat zahraniční studenti? Rektor Zima, stejně jako děkani, jsou proti. Argumentují prestiží a financemi, jež tito studenti přinášejí.
Nejsem děkan a nemohu se vyjadřovat k tomu, jak budou školy strategicky postupovat dál ve vztahu k zahraničním studentům. Myslím si, že vždy je nějaký racionální prostor pro restrukturalizaci zahraniční výuky, ale v žádném případě by neměla být vypínána, protože je kultivující pro naše studenty, pro učitele i pro celé prostředí, dává to fakultám rozvojový potenciál a prestiž. A hlavně, pokud by se výuka zahraničních studentů vypnula, kapacita se tím nenavýší – prostředků ještě ubyde, ještě více klesnou platy, ještě více se stane výuka ztrátovou a žádné navýšení počtu českých studentů nebude. Toto není cesta, kterou lze volit jako manažerský nástroj.
Je tady na místě určitě navýšení rozpočtu pro výchovu všeobecného lékaře ČR. My jsme ten model napočítali tak, že je kapitační, to znamená, je to dotace na práci, ne paušální navýšení rozpočtu. Když fakulta zvedne objem výuky o určité procento studentů, dostane proporčně peníze navíc. Pokud by to neudělala, takové navýšení nedostane. Program má tedy i sebekontrolní funkci, je odvozený od počtu studentů, kteří by nově navíc na lékařskou fakultu nastoupili. Investující ministerstvo by zároveň mělo pod kontrolou, že prostředky jsou skutečně promítány do cíle navýšení objemu kvalitní výuky všeobecného lékařství.
Kdy by podle vás mohly lékařské fakulty s navyšováním počtu přijímaných studentů začít?
Pokud bude plán přijat, tak zcela jistě v roce 2018. Možná existuje nějaký prostor investice a přípravy zahájit už v roce 2017, ale to je jen moje spekulace. Sebekriticky řekněme, že predikce jsme dělali na základě sběrů, které se podařily udělat až v roce 2016, takže jsme s výstupem přišli po prázdninách 2016, takže tady není žádný důvod ke kritice nějakého ministerstva. Přišlo to v době, kdy rozpočet na rok 2017 už byl víceméně nastaven. Je legitimní požadavek děkanů, že program musí být garantován jako dlouhodobě stabilní. Neumím si představit děkana, který by zvednul počet studentů o x procent bez toho, aby měl dlouhodobě garantováno, že bude mít adekvátní prostory, vybavení a hlavně kapacity učitelů, to by byla cesta do pekel.
nam
Zdroj: MT