Kombinované přípravky versus polymedikace

Kombinovaná léčba s fixní kombinací léků (správně léčiv) se dnes používá nejen v léčbě vysokého tlaku nebo diabetu, ale jde napříč medicínskými obory. K tomu je nutno říci následující:

1.    Tento postup je farmakologicky nesprávný. V době personalizované medicíny a snahy o „léčbu šitou na míru“ pro každého individuálního pacienta je léčba kombinovanými přípravky cestou do pravěku.

2.    Z farmakologického hlediska je kombinovaná léčba opodstatněná jen v případech, když kombinace léků má prokázaný lepší terapeutický a bezpečnostní efekt než jednotlivé složky přípravků podávané zvlášť. Tento požadavek splňuje málo kombinací, většina kombinací se zaštiťuje jen tím, že jsou komfortnější (pohodlnější) pro pacienta, a tím snad zlepšují adherenci k léčbě.

3.    Kombinace dvou a více léků není vždy výhodná, jak ukazují zkušenosti z praxe. Největší světový trh s kombinovanými přípravky se nachází v Indii, kde se jejich počet odhaduje přibližně na šest tisíc, někdy až s bizarními kombinacemi léčiv, podotýkám, že i od největších světových výrobců. V minulém roce bylo v Indii zakázáno používání 344 přípravků s fixní kombinací léčiv. V ČR zanedlouho potom, co byla s velikou reklamou zavedena do léčby hypercholesterolémie fixní kombinace simvastatinu a ezetimibu, se ukázalo, že kombinace je kontroverzní vzhledem ke spornému účinku ezetimibu.

4.    Kombinovaná léčba může zakrývat polymedikaci (což pokládám za mimořádně nebezpečné), tj. pacient např. užívá dvě tablety, každou složenou ze tří léků, a již se může jednat o polymedikaci. Vrcholem těchto přípravků je tzv. polypill, kde jedna tableta obsahuje pět až šest jednotlivých léčiv a i když pacient užívá jednu tabletu denně, jedná se už o polymedikaci.

5.    Za závažnější problém než adherenci – hlavně u starých jedinců – pokládám právě polymedikaci (polypharmacy). Ta je nejčastěji definována jako současné užívání pěti a více léků, za excesivní polymedikaci se označuje užívání deseti a více léků (správně léčiv). V nedávno publikované práci v souboru starých pacientů průměrného věku 85 let užívalo 34 procent pacientů pět až deset léků, 29 procent více než deset léků a 7,3 procenta více než dvacet léků současně; téměř vždy se jedná o chronickou léčbu. Přitom očekávaná délka života 85letého pacienta je pět let. Vědecké důkazy o prospěchu chronické léčby v této kategorii nemocných většinou chybějí nebo je jejich přínos minimální a obtížně se dokazuje, protože v tomto věku pacienti umírají a výrazně se uplatňují komorbidity (kardiovaskulární nemoci, nádory, demence, pády a poranění atd.). Zatímco ve Velké Británií praktický lékař musí zdůvodňovat, proč jeho pacient užívá více než pět léků, zápisem v dokumentaci minimálně jednou za půl roku (v USA v ošetřovatelských domech kontroluje léčbu farmakolog každý jeden až tři měsíce), u nás nic takového neexistuje. Polymedikaci se u nás daří mimořádně dobře i tím, že máme více než sto různých specializací a zdravotní systém prakticky s volným přístupem pacienta ke specialistům. Praktický lékař si nedovolí vysadit předepsanou léčbu už jen proto, že má nejkratší dobu specializační přípravy, jinak řečeno, má „nejnižší“ vzdělání. Pokud má o tom rozhodovat, jako generalista zodpovědný za celého pacienta musí být logicky nadřízený „specialistům na jednotlivé orgány“. Také jeho vzdělávání (specializační příprava) by mělo být nejdelší. Společně s pacientem by měl rozhodovat o tom, co u pacienta bude léčit a co už ne, protože by mu to neprospívalo, resp. škodilo. Také priority pacienta mohou být odlišné od autorů doporučených postupů i ošetřujícího lékaře. Pacienta s nočními bolestmi u osteoartrózy, obtížemi s močením u hypertrofie prostaty a např. Parkinsonovou nemocí nebudou zajímat jeho hodnoty cholesterolu, krevního tlaku ani denzitometrie kostí atd., ale jeho prioritou bude potlačení bolesti, zajištění aspoň trochu souvislejšího spánku nepřerušovaného častým močením a zlepšení pohyblivosti, aby dokázal bez pomoci vstát ze židle. Zdůrazňuji, že cílem léčby u starého pacienta není prodlužování života, ale co nejdelší zachování jeho funkčnosti a soběstačnosti.

6.    U každého léku se hodnotí jeho přínos a riziko (benefit/risk). U některých léků je prospěch malý a jen těsně převažuje nad rizikem (např. některá nesteroidní antirevmatika část evropských zemí zakázala, protože jejich riziko je vysoké, jiné země je ještě používají s odůvodněním, že prospěch ještě stále převažuje riziko, i když je vysoké). Pokud jsou zařazeny do léčby jako šestý a další lék, jejich riziko může převýšit benefit. Riziko se zvyšuje u všech léků zařazených jako další k dosud užívaným.

7.    To, že farmaceutická firma „spojí“ dva či tři často obstarožní léky dohromady v jedné tabletě, nepokládám za novinku v léčbě. Pro pacienta je to určitě komfortnější, což může dočasně zlepšit adherenci k léčbě. Já osobně pokládám za důležitější podrobně informovat pacienta o jeho chorobách, navržené léčbě a prognóze, nic negativního nezamlčovat, získat ho ke spolupráci. Podotýkám, že stanovisko pacienta k léčbě je rozhodující a nutno je respektovat, nechť je jakékoli.

Závěr

Kombinované přípravky se v léčbě používají už celá desetiletí. Jde o to, aby se používaly tam, kde je to farmakologicky správné, ne ze snahy firem zvýšit spotřebu léků. Navíc mohou maskovat polymedikaci, což také není problémem jen současné medicíny. Autor se plně ztotožňuje s citátem z článku, který W. Newnham publikoval před více než 150 lety:
„Nesnášíme polymedikaci, jak jen je to možné, a nikdy bychom neměli předepsat jakoukoli léčbu, aniž bychom měli vědecky důvod to udělat…“
Provincial Medical and Surgical Journal 1848 (pozdější The British Medical Journal)

Zdroj: MT