Dodatečné doplňování lékařských zpráv
Dotaz: Jak řešit žádost pacienta o dodatečné doplňování zpráv, což se vyskytuje zejména v rámci bojů o různé výhody či nevýhody (důchody, průkazky, pracovní úrazy, řidičské průkazy). Má pacient právo žádat po lékaři, aby něco ve zprávě neuváděl, popřípadě aby něco do zprávy dodatečně doplnil?
Vedení zdravotnické dokumentace i vydávání lékařských zpráv je regulováno zákonnými pravidly, která nepřipouštějí prostor pro úvahy typu „toto uvedeme a tamto zamlčíme“. Pravidla nalezneme v zákoně 372/2011 Sb. o zdravotních službách a v prováděcí vyhlášce o zdravotnické dokumentaci. Vydávání lékařských zpráv dále podléhá obecným předpisům o nakládání s osobními údaji, v současnosti jde o zákon 101/2000 Sb., po 25. květnu 2018 nás pak čeká nové evropské nařízení o ochraně osobních údajů 2016/679 (tzv. „GDPR“), které bude přímo upravovat zpracování osobních údajů i ve zdravotnictví a s jehož porušováním budou spojeny mnohem přísnější sankce, než tomu bylo do této doby.
Dle § 54 odst. 2 zákona o zdravotních službách musí být zdravotnická dokumentace vedena průkazně, pravdivě, čitelně. Podle odst. 4 se pak opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci provádí novým zápisem. Zápis se opatří uvedením data opravy. Původní zápis musí zůstat čitelný. V doplnění nebo opravě zápisu ve zdravotnické dokumentaci na žádost pacienta se uvede datum a čas provedení zápisu a poznámka, že jde o opravu nebo doplnění na žádost pacienta; zápis se opatří podpisem pacienta a zdravotnického pracovníka, který jej provedl. To však rozhodně neznamená, že by si pacient mohl vybírat, co bude uvedeno v dokumentaci či lékařské zprávě. Ustanovení o doplněních či opravách nemá za účel popřít zásadu „průkazně, pravdivě, čitelně“, slouží naopak k uvedení na pravou míru případných nesprávností. Pokud pacient například trpí poruchou spojenou s abusem alkoholu, což bylo lege artis zjištěno, nemůže požadovat, aby to bylo z dokumentace vymazáno a aby se to neobjevilo v případném posudku. Pokud však pacient-abstinent upadl při manipulaci s lahvemi likéru, pořezal se, dostavil se páchnoucí alkoholem na pohotovost a lékař mylně zaznamenal do dokumentace, že je pacient opilec, musí být takový záznam opraven a v případných lékařských zprávách nemůže figurovat – ne však proto, že by si to pacient vyžádal, ale proto, že apriori nebyl pravdivý.
Právní úprava doposud explicitně neřeší právo na výmaz osobních údajů ze zdravotnické dokumentace. Vzhledem k výše uvedené povinnosti zaznamenat opravy a ponechat původní záznam čitelný je ale zřejmé, že právo na úplný výmaz osobních údajů není možný. Po účinnosti GDPR od května 2018 lze však předpokládat, že pacient bude moci požadovat úplné odstranění (nikoliv jen viditelnou opravu) těch citlivých údajů, které byly zaznamenány protiprávně.
Lékař jednoznačně nemůže uvádět nepravdivé údaje. Ve vztahu k účelu, pro které je daná lékařská zpráva vyhotovena, má pacient maximálně právo, aby byly uvedeny takové osobní údaje, které jsou pro posouzení zdravotního stavu nezbytné. Pacient ovšem může spravedlivě požadovat, a případný správní orgán by i měl vyžadovat, aby lékařská zpráva byla úplná a neopomenula některé pravdivé skutečnosti, které jsou pro správné posouzení věci nezbytné.
Pro úplnost je třeba upozornit na problém záznamů o péči či vyšetřeních, které si pacient nevyžádal a k jejichž provedení lékaře neopravňovala ani žádná výjimka v zákoně pro péči bez souhlasu. Může jít například o laboratorní testy u pacienta, který přišel na vyšetření s nemocí A, laboratoř však rutinně dělá i testy na nemoci či stavy B, C, D, které si pacient neobjednal, které nesouvisejí s odsouhlasenou léčbou nemoci A, nebo u kterých dokonce pacient aktivně nechce, aby byly vyšetřovány. Uchovávání záznamů o výsledcích takových vyšetření, provedených neoprávněně, by mohlo být vnímáno jako neoprávněné zpracování osobních údajů, neboť nebude kryto výjimkou pro zdravotnickou dokumentaci dle platného zákona 372/2011 Sb. ani dle připravované GDPR.
Zdroj: PwC Legal