Bomba! Nebo bouře ve sklenici vody? Poznámky na okraj předběžného zveřejnění výsledků studie REVEAL s anacetrapibem

Pak už jen očekáváme (někde se dokonce sázejí), o kolik procent se zlepšila prognóza, riziko, úmrtnost ve studované populaci. Společnostem se nedivím, je to zřejmě trend napříč obory, automobilky také představují své nové modely určitou dobu před oficiálním uvedením daného modelu na autosalonu.

Podobně společnost Merck (u nás spíše prezentovaná jako MSD) uvolnila v posledním červnovém týdnu výsledky studie REVEAL s anacetrapibem. Tisková zpráva byla uvolněna necelé dva měsíce před prezentací na sjezdu ESC v Barceloně. Výsledkem studie je „dosažení primárního cíle“, kterým bylo snížení složeného parametru zahrnujícího koronární úmrtí, infarkt myokardu a koronární revaskularizaci u nemocných, kteří již byli léčeni statiny. REVEAL je randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie, do níž bylo zařazeno 30 000 pacientů ve věku nad 50 let a ve vysokém KV riziku. Medián léčby anacetrapibem (100 mg denně p.o.) k maximální tolerované dávce statinu činil čtyři roky. Bezpečnost léčby byla „očekávatelná“, včetně hromadění anacetrapibu v tukové tkáni. To je v zásadě vše, co víme. Nicméně nás může tato „dělostřelecká příprava“ přece jen připravit na nějaká překvapení. A protože máme dva měsíce času, zkusím maličko hypotetizovat a v několika náznacích poukázat na možné benefity (teoreticky obrovské) i potenciální rizika (nemenší), jež nás možná čekají.

• Výsledek je jistě velmi zajímavý i z klinického hlediska. V současné době převážná většina studií prokazuje „non‑inferioritu“ a nějaké menší či větší plus nové léčby, ale skutečně pozitivních studií opravdu není mnoho.
• Na druhé straně je třeba uvést, že studie s 30 000 účastníky, která trvá přece jen dostatečně dlouhou dobu, má statistickou sílu podstatně větší než studie menší a kratší. Proto budeme muset počkat na čísla před definitivním vyhodnocením významu pro praxi.
• V současnosti se v preventivní kardiologii hodně hovoří především o ovlivnění aktivity PCSK9 (ať už monoklonálními protilátkami, či jinak) a další mechanismy léčby stojí trochu v pozadí.
• Zejména nad skupinou inhibitorů CETP (cholesteryl‑ester transfer proteinu), „trapibů“, visí od roku 2006 (stažení torcetrapibu) velký otazník. Tři molekuly buď selhaly, nebo nepřinesly dostatečný efekt (torcetrapib, dalcetrapib a evacetrapib). Selhání CETP pak v důsledku vedlo i ke zpochybnění, nebo alespoň oslabení významu HDL z hlediska KVO. Trapiby byly totiž uváděny především jako léky zvyšující (až o sto procent) koncentraci HDL‑C. Přitom se zdá, že pokud má anacetrapib opravdu pozitivní účinky, jsou spojeny se současným mohutným (čtyřicetiprocentním?) efektem na LDL‑C.
• Je třeba podtrhnout, že studie, samozřejmě podpořená MSD, byla prováděna zcela nezávisle odborníky z Oxfordu a ze skupiny TIMI.
• Sám příliš nerozumím (ale opravdu nerozumím, to není politicky korektní vyjádření důvěry či nedůvěry) prohlášení MSD, že po prodiskutování s nezávislými odborníky firma zváží předložení dokumentace ke schválení FDA a dalším agenturám k uvedení léku do praxe. Já mít pozitivní studii, už stojím přede dveřmi. Ale je pravda, že asi je třeba počkat na oficiální prezentace a postup je obvyklý.

Samozřejmě, že mnohé nové otázky (a snad i odpovědi) nám asi vyplynou. Jistě se bude diskutovat cena, bezpečnost, indikace. Některé odpovědi přinesou samozřejmě výsledky z Barcelony. Faktem je, že anacetrapib má data z hlediska bezpečnosti i data týkající se různých skupin pacientů – například FH (mám na mysli lipidová a bezpečnostní data). Jistě se bude nabízet tak často (a mnohdy zbytečně agresivně) diskutovaná otázka statinové intolerance. Pokud nám ale v „klinické lipidologii“ a preventivní kardiologii skutečně přibude další lék, bude to určitě dobře především pro naše nemocné. Léčba HLP a DLP opravdu není tak jednoduchá, jak si mnozí pro sebe uzavírají: „Sniž LDL! Dej statin a hotovo.“ Statiny jsou a budou jistě ještě dlouho základem hypolipidemické léčby. Stejně tak je platný i LDL princip. Na druhé straně se budeme muset dnes i v budoucnosti stále více zamýšlet z jedné strany nad tím, že je důležité maximálně ovlivnit koncentrace lipidů a lipoproteinů v plazmě, na druhé straně ale jistě není nepodstatné, JAK ty lipidy ovlivníme.

Zdroj: MT