Budoucnost systému zdravotní péče závisí na kompetencích praktiků

Podle slov předsedy organizačního výboru doc. MUDr. Bohumila Seiferta, Ph.D., vědeckého sekretáře Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) a přednosty Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, se to podařilo díky vysoké profesionalitě, nasazení a nadšení jak na straně týmu SVL ČLS JEP, tak agentury Guarant International. Všem jim patří veliké díky za perfektní práci, protože doposud přicházejí z celého světa pozitivní ohlasy. S docentem Bohumilem Seifertem jsme hovořili nejen o tom, co WONCA 2017 přinesla, ale i o palčivém problému budoucnosti primární péče v České republice.

• Jak s odstupem zhruba dvou měsíců hodnotíte evropský kongres WONCA?

Podle mého názoru a ohlasů účastníků se WONCA opravdu vydařila, a to jak po odborné, tak po společenské stránce. Ekonomický výsledek je uspokojivý. Po velice úspěšné světové konferenci WONCA, kterou jsme pořádali v roce 2013, jsme se ocitli v obtížné situaci, protože očekávání byla veliká. Museli jsme zachovat vysoký standard a zároveň přinést něco nového.

• Co ovlivnilo atmosféru konference?

Úvodní vizitkou konference je vždy zahajovací ceremoniál, a tak jsme si na něm dali opravdu záležet. Začínal laserovou show, kterou osobně realizoval Alex Dowis, což je otec této technologie. Příběh, na jehož základě umělec vystoupení připravil, byl naším originálním dílem a obsahoval motivy z práce praktického lékaře i z konferencí WONCA. Do poslední chvíle jsme ovšem netušili, jak bude vypadat výsledek. A ten byl skvělý a vzbudil nadšení.

WONCA lpí na „gender equity“. Zatímco na světové konferenci WONCA byl moderátorem Ondřej Havelka, pro evropskou konferenci WONCA jsme hledali ženu. Volba padla na Báru Klárovou, která se své role zhostila skvěle. Navíc se na závěr změnila na popovou hvězdu, což bylo velmi impresivní. Zahajovací ceremoniál byl obohacen přítomností a krátkým vystoupením primátorky hlavního města Prahy Adriany Krnáčové, z jejíhož poselství jasně vyplynulo, jak si cení práce praktických lékařů.

• Jak jste našli pro úvodní večer hlavního řečníka tak světového ohlasu?

Před více než rokem jsem na kongresu psychosomatické medicíny v Liberci vyslechl přednášku paní doktorky Markéty Gerlichové o účincích hudby na lidský organismus a toto téma mne velmi zaujalo. Od ní jsme získali kontakt na profesora Wolfganga Mastnaka, světově uznávaného muzikologa. Pan profesor pozvánku s radostí přijal a stal se skvělým klíčovým řečníkem úvodního dne. Jeho sdělení bylo na vysoké odborné úrovni, současně atraktivní a zábavné, a právem vzbudilo ohlas. V průběhu své prezentace zahrál několik hudebních ukázek jako léčivých modalit. Jeho vystoupení přispělo k otevřené a přátelské atmosféře celého odborného setkání. Později se stal také hvězdou galavečera, když na pódiu Obecního domu zahrál na křídlo.

• Jak jste vybírali klíčového řečníka z České republiky?

Česká medicína má Evropě a světu co nabídnout. V roce 2013 jsme pozvali profesora Jana Škrhu a pro evropskou konferenci jsme oslovili profesora Cyrila Höschla. K této volbě nás vedly tři důvody: profesor Höschl je osobností světového formátu, problematika duševního zdraví je jedním z hlavních problémů současné medicíny, a to jak pro psychiatry, tak pro praktické lékaře, a navíc reforma psychiatrické péče je velkým tématem nejen v ČR. Pan profesor Höschl nezklamal a zaujal naplněné auditorium svým sdělením o roli placeba. Jeho sdělení bylo exkurzí do historie, psychiatrie a do světa medicíny založené na důkazech. Byli jsme na pana profesora pyšní.

• Co Češi vnesli do evropské konference WONCA?

Od chvíle, kdy jsme pořadatelství konference WONCA získali, jsme usilovali o to, aby byla WONCA opravdu evropská. Předsevzali jsme si, že se hodně přizpůsobíme tomu, co potřebuje Evropa. Uskutečnily se tu dvě premiéry nových typů plenárních zasedání. První bylo společné se Světovou zdravotnickou organizací a hovořilo se o tom, jak se mění poskytování péče. Na jednu stranu se medicína specializuje, standardizuje a hledají se měřitelné indikátory kvality. Na druhou stranu je tu naléhavá potřeba poskytovat medicínu orientovanou na člověka, patient‑centered care. Medicína ke svému přežití potřebuje, aby ji praktický lékař humanizoval a pacientovi přizpůsoboval. Toto sympozium bylo hodně impresivní.

Druhé sympozium vycházelo z hlavního nosného tématu konference Growing together in diversity a bylo o různorodosti v Evropě. Hlavním motivem bylo zjistit, co nás rozděluje a co nás spojuje, které příklady jsou hodné následování a které zkušenosti jsou slepými cestami. S krátkým sdělením vystoupili vždy po dvou zástupcích kolegové ze severu Evropy, z jihu Evropy, z východu Evropy a ze západu Evropy. Dvojici tvořil vždy jeden zkušený kolega a jeden mladší, což nám poskytlo přehled o nejrůznějších názorech. Následovala plenární diskuse. Přestože sympozium nemohlo nic vyřešit, alespoň poskytlo model, v němž se bude pokračovat na dalších konferencích WONCA. Tato dvě zasedání se opravdu povedla a měl jsem radost, protože je vymyslel český tým.

• Dalším velkým tématem je elektronizace zdravotnictví. Jakou zkušenost mají lékaři v zemích, kde již funguje?

V řadě evropských zemí je právě primární péče v čele rozvoje elektronizace zdravotnictví. Příkladem je třeba Dánsko, kde již praktičtí lékaři technologii natolik využívají, že jsou v předstihu před nemocnicemi a specialisty. Informační technologie přibližuje zdravotní péči pacientovi a praktickému lékaři umožňuje efektivněji komunikovat, sdělovat výsledky, posílat upozornění, radit atd. V praktickém lékařství je elektronizace hodně důležitá, protože tam se scházejí informace a každá ordinace představuje takový informační „hub“ pro celou zdravotnickou komunitu. Na druhou stranu lékař musí samozřejmě udržovat s pacientem osobní kontakt. Empatii zatím informační technologie projevit neumějí.

• Přispívají mezinárodní setkání, jako je WONCA, k optimalizaci systémů poskytování zdravotní péče?

Je naivní se domnívat, že evropská nebo světová konference změní něco zásadního na systému poskytování péče v určité zemi. Může přinést pouze impulsy, motivaci, může individuálního lékaře nebo organizaci povzbudit, může jim ukázat příklady, pomoci jim, ale systém nezmění. Na druhou stranu organizace WONCA poskytuje celou řadu metodických materiálů a podkladů, které mohou národní organizace využít v argumentaci na podporu primární péče.

• Posilování primární péče je správným směrem, má‑li se udržet ufinancovatelnost systému. Nepomohl by Česku přísnější gate‑keeping, jako mají v Nizozemsku?

V Nizozemsku je skutečně uplatňován přísný gate‑keeping. Je obtížné ale tento systém jednoduše převzít. Holanďani jsou s tímto systémem spokojeni a jsou na něj zvyklí. Vědí, že praktický lékař kromě toho, že jim poskytuje zdravotní péči, je chrání před medicínou plnou technologií, nadbytečných vyšetření, nadbytečných léků a péče. Od praktického lékaře nizozemský pacient očekává racionální pohled, že mu skutečně bude poskytnuta péče podle jeho potřeb, a nikoliv podle potřeb medicínského systému. Podobně je tomu v Británii, kde je situace ještě o to složitější, že Národní zdravotní služba je velice opatrná z hlediska nabídky specializovaných služeb. Praktický lékař opravdu musí zvažovat každé doporučení ke specialistovi. Proto ve Velké Británii existují mechanismy, které umožňují praktickému lékaři poslat v relativně krátké době akutního pacienta, např. s podezřením na nádor, na specializované vyšetření, například CT, kolonoskopii a podobně. V bismarkovské Evropě, kam patří především Německo, Rakousko, Švýcarsko a kam řadím i nás, žádný gate‑keeping nikdy nefungoval a myslím si, že by ani úplně fungovat nemohl.

• Proč?

Například ve Švýcarsku, když i tam se rozhodli uvolněný zdravotní systém nákladově korigovat, se pokusili systém gate‑keepingu zavést, ale praktičtí lékaři to odmítli. Praktičtí lékaři nechtěli být hlídacími psy systému („watchdog system“) a bránit pacientům v jejich právu vydat se za zdravotní péčí svou cestou. Pacienti ve výše uvedených zemích, kam patří i Česká republika, prostě nechtějí být omezováni. Gate‑keeping by nás postavil do sporu s pacienty, zvláště vezmeme‑li v úvahu naše omezené kompetence. Neprospělo by to nemocným a my bychom se stali hůře pochopitelnou složkou systému. Domnívám se, že pokud se do budoucna zvažují pojistné plány nebo pojistná politika, která pacienty zaváže k něčemu, jako je gate‑keeping, nejdříve se musejí rozšířit kompetence praktických lékařů.

Podle mě je nejvyšší čas si sednout ke stolu a začít o změnách přemýšlet. Vždyť u nás chybí koncepce rozvoje primární péče už třicet let. Naše společnost sice koncepci oboru publikovala, ale ta se musí pohybovat v mantinelech nastavených systémem.

• Co bude praktické lékařství ovlivňovat v nejbližší době?

Celá Evropa, a to se objevilo i na konferenci WONCA, kde jsme o tom hodně diskutovali, se připravuje na management chronických nemocí. Díky lepší zdravotní péči chronicky nemocných přibývá, roste průměrný věk dožití, prodlužuje se průměrný věk, a tím pádem se zvyšuje počet chronických pacientů s četnými komorbiditami. To je situace, která nemůže být řešena na úrovni specialistů na určité choroby. Proto se musí posílit infrastruktura primární péče a rozšířit její kompetence, aby bylo možné většinu pacientů dispenzarizovat, sledovat a ošetřovat na úrovni primární péče.

Na změnu systému poskytování primární péče se připravují v Nizozemsku, ve Velké Británii, ve Španělsku, v Portugalsku i v Německu, jen my v ČR nikoli.

Když jsem si četl volební návrhy garantů zdravotnictví různých politických stran, uvědomil jsem si, jak povrchní jsou jejich úvahy nad koncepcí zdravotní péče. Nejspíš máme na zdravotní politiky smůlu a jsme příliš hrdí na to, abychom se poučili v zahraničí.

Říkat, že je třeba posílit kompetence primární péče, je moderní, ale všichni mají na mysli pravděpodobně jen preskripci; preskripce však je jen malá část problému. Je třeba opravdu přemýšlet a hledat způsoby, jak posílit primární péči ve prospěch všech.

• Můžete přiblížit detailněji, jak by primární péče měla být posílena?

V době, kdy každý praktický lékař (nebo většina praktických lékařů) je podnikatelem a zároveň léčí, musí o tom vést dokumentaci, musí komunikovat s pojišťovnami a zároveň dodržovat parametry kvality, tak jak mu nařizuje zákon, a současně mít dobře vedenou dokumentaci podnikatelskou včetně účetnictví, provozovat ordinaci a dodržovat všechna nařízení, navíc praxi rozvíjet, pak to stěží zvládne tým tvořený jedním lékařem a jednou sestrou. Tento model do budoucna vidím jako problematický. Je třeba vytvářet podmínky pro vznik větších celků, sdružování praxí, nabídnout dotace na zaměstnávání dalších sil do primární péče. Důležitá je i motivace k těmto změnám. Inspirací mohou být opatření přijatá v Portugalsku při reformě nebo stav, který funguje v Nizozemsku.

Samozřejmě je tu aspekt venkovského lékařství a působení lékařů ve vzdálených lokalitách s horší dostupností. Ale je zřejmé, že hůře vybavené ordinace ve vzdálených lokalitách jsou méně efektivní než jedna dobře vybavená ordinace ve sdružené obci. Dopravní obslužnost samotných pacientů se neustále zlepšuje. Také už víme, že se při řadě klinických situací vyplatí odvézt pacienta do dobře vybavené nemocnice, např. krajské, namísto té nejbližší.

• Takže se nabízí otázka, zda se vrátit ke koncepci poliklinik jako vyššího stupně bývalých OÚNZ?

Současné zkušenosti svědčí o tom, že rozprchnout se z poliklinik, jak jsme to udělali před pětadvaceti lety, bylo daleko jednodušší než se dnes opět spojit. Bude‑li mít o to stát zájem, musí lékaře nějakým způsobem ekonomicky motivovat. Jsou i jiné motivace; když si koupím EKG, tak se samozřejmě více vyplatí, když bude pro dvě, tři praxe, než když bude jen pro jednu. To platí pro většinu dražších přístrojů. Zároveň je nutné stimulovat dotační politikou personální obsazení, protože praktický lékař z toho, co mu dá pojišťovna, těžko může zaplatit recepčního nebo asistentku. Tady musí nastoupit cílená politika pojišťoven nebo státu, která bude podporovat posílení týmů primární péče k tomu, aby byly schopny naplnit očekávání a reagovat na potřeby.

• V čem vidíte největší problém zavádění elektronizace zdravotnictví v ČR?

Elektronizace je úžasná věc, ale nesmí lékaře odvádět od pacientů. Musí pomáhat a zvyšovat kvalitu péče. Pokud to stát očekává, pak za elektronizaci musí zaplatit. Musí lékaře na elektronizaci připravit a podpořit je.

Umím si představit lékaře, kteří mají s elektronizací problémy. V praxi potřebuji mít dva certifikáty jen pro sebe. Každý rok je musím obnovovat. Jsou to všechno poměrně jednoduché úkony, ale musel jsem se je naučit a zabírají čas. Je‑li na pracovišti více lékařů, už abyste na to měli pracovní sílu. Očekával jsem, že stát nabídne lékařům jednodušší indikátory.

Pro experty, kteří nejsou schopni vytvořit jednodušší systém, je pohodlnější svádět neúspěchy zavedení elektronického zdravotnictví na lékaře. Pro lékaře, kteří se elektronizace bojí, je lepší neúspěch svádět na neschopnost těch, co vytvářejí systém. Takže to je zakopaný pes a ministerstvo nemá pravděpodobně ani expertizu, ani sílu, aby nějaký systém prosadilo. Takže to je prostě problém. A pak některé předchozí pokusy o elektronizaci zdravotnictví ji postavily do nepříznivého světla jak v očích odborníků, tak v očích laické veřejnosti.

• Takže na závěr se ještě vrátíme ke konferenci WONCA.

Chtěl bych říct, že na rozdíl od té světové konference WONCA, na jejíž přípravě se podílelo jen několik lidí, při přípravě evropské WONCA se nám podařilo vytvořit úžasný tým lidí, kteří byli ochotni převzít i zodpovědnost, kterou si dříve ani neuměli představit. Ať už se jednalo o inovace v odborném programu, nebo o osobní hrdinství například při moderování galavečera v Obecním domě.

Rád bych jmenoval alespoň několik kolegů; Jáchyma Bednáře, předsedu Mezinárodního vědeckého výboru, Janu Vojtíškovou, která odpovídala za společenský program, Norberta Krále a Zuzanu Švadlenkovou, kteří právě moderovali galavečer, nebo Kristýnu Kožouškovou, která byla hlavní organizátorkou prekonference pro mladé praktiky. Velkou podporu poskytl předseda společnosti Svatopluk Býma. Cyril Mucha s Nelou Šrámkovou připravili zcela originální Laboratoř klinických dovedností, která nadchla všechny její účastníky.

• Bylo něco, čeho jste se obávali při přípravě konference?

Měli jsme trošku strach z návštěv v ordinacích českých praktických lékařů, které jsou obvyklou a atraktivní součástí kongresů WONCA. Čeští lékaři nejsou na tyto akce zvyklí a mívají problémy v komunikaci v cizím jazyce. Nakonec se ale vše podařilo, a to i díky studentům první lékařské fakulty, kteří byli ochotni doprovodit doktory a překládat v situacích, kdy si lékař nebyl zcela jistý. Nakonec i naši lékaři, kteří přivítali cizince, si to hodně užili a zpětná vazba byla vynikající. Mám dobrý pocit, že jsme naplnili všechny požadavky konference. Catering jsme dobře spočítali, prostě všechno klaplo. Díky patří společnosti Guarant International, která spoluorganizovala už třetí WONCA konferenci a která poskytla profesionální služby.

Zdroj: MT