Lékaři a sestry, sportujte!
Na otázky odpovídá MUDr. Martin Matoulek, Ph.D. z III. Interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK, předseda VŠTJ Medicina Praha a České společnosti tělovýchovného lékařství.
Češi patří k nejtlustějším národům, kolikátí aktuálně jsme v Evropě, na světě?
Poslední srovnatelná evropská data ukazují, že jsme spíše v té první polovině, ale rozhodně nejsme nejtlustější, jak je někdy uváděno. Na světě jsou rozvinuté země silnější, byť teď Čína a další asijské země s rostoucí dostupností potravin a omezováním pohybu a fyzické práce také přibývají na objemu. Nebylo by ale zcela korektní říkat, jestli jsme 15. nebo 20., protože srovnatelná data nejsou.
Lze v rámci ČR vysledovat nějaký trend?
Z dat, která máme za posledních deset let, se zdá, že vzestup obézních se zastavuje. Jsme zhruba na 57 procentech dospělé populace s nadváhou a obezitou, z toho 34 procent nadváha, 22-23 procent obezita. Ukazuje se, že i když se v populaci nezvyšuje BMI a hmotnost, tak mírně vzrostl obvod pasu a snížil se čas trávený pohybem. Nikoli sportem, ale běžnou pohybovou aktivitou (např. chůzí), tomu odpovídá právě růst obvodu pasu. Pravděpodobně nám klesá poměr sval-tuk a klesá zdatnost populace, to je nejsilnější prediktor kardiovaskulární mortality. Můžeme se sice uklidňovat, že netloustneme, ale tím, že nejsme zdatní, možná prognózu tak dobrou nemáme. Každý centimetr v pase navíc hraje velkou roli, u hodně obézních už ne, ale u lidí s nadváhou má smysl to sledovat.
Kopírují čeští lékaři a sestry v nadváze a obezitě českou populaci, nebo jsou na tom lépe? Vidíte nějaký vývoj v čase?
Řekl bych, že obecně sportují Češi méně. Je to dané tím, že stále více času trávíme na pracovišti. U sester je to jednoznačný problém směnných provozů a intenzivních jednotek, kde je velmi složité dodržet časový rozvrh jídla a mít pravidelný pohyb. Bojujeme s tím podle toho, jaké si neseme návyky z dětství a mládí. Snažíme se ke zdravému životnímu stylu vracet. Pokud bych měl říct, zda trend ke zdravému životnímu stylu je u lékařů vyšší, tak ano. Platí, že ti, co sportovali a jedli zdravě, tak se to snaží dodržovat, a ti, co to nedělali, nedělají to dál.
Sportují lékaři a sestry víc než běžná populace, nebo jsou na tom stejně?
Obecně lidé s vyšším vzděláním sportují více, protože měli delší čas se věnovat pohybu už za studií. Generace dnešních padesátníků, šedesátníků ještě zažila na středních a vysokých školách hodně pohybu, včetně různých sportovních kurzů a aktivit, takže si mohli víc propojit pohyb s něčím příjemným, fixovat ho jako příjemný, a pak jim to vydrželo. V současné době, kdy mnoho škol nedisponuje kvalitními tělocvičnami, nedisponuje víc než dvěma hodinami tělocviku týdně, mohou sport a pohyb vůbec v dětech těžko vyvolávat příjemné zážitky. Dlouhodobě je sportovců přibližně stejně, v rodinách se příklon ke sportu víceméně dědí, ale ubývá generace výkonnostního sportu, nemyslím tím na úrovni mistrovství republiky, ale sportování na úrovni krajských přeborů, v malých městech, kdy v každé čtvrti byly kroužky basketbalu, volejbalu atd. Možností sportování mládeže je méně, chybějí dobrovolní trenéři. Je mnoho dalších zájmových činností, které nejsou spojeny s pohybovou aktivitou. V tom vidím do budoucna problém, až tato generace bude dospívat. V kontextu toho, že lidé s vyšším vzděláním sportují víc, lze tedy říci, že lékaři sportují víc.
Máte mezi svými pacienty také lékaře a sestry, jsou důvody jejich obezity a snahy shodit podobné s většinovou populací, nebo mají nějaká specifika?
Lékaři s nadváhou či obezitou ke mně nechodí. Mezi pacienty mám minimum lékařů. Pro lékaře je velmi složité si problém hubnutí připustit. Mají moře důvodů, proč jim hubnutí nejde, což máme ale všichni. V našem povolání, kdy my všechno víme, je to jednoznačně věc psychologická. Jde o sestavení priorit a umožnění času na pohyb. V okamžiku, kdy toho nejsem schopen, nepotřebuji radu odborníka typu výživy, protože to všechno vím, potřebuji v první řadě psychologa, a pak možná nutričního terapeuta, který mi pomůže najít jídla, která mi budou chutnat. Ale principiálně je to složité v nepravidelném pracovním režimu, je to i věc psychologická, a to si my lékaři ne vždy rádi přiznáme, včetně mě.
Stravují se lékaři a sestry zdravěji vzhledem k tomu, co všechno o správné výživě vědí, nebo podléhají stejným chybám jako běžná populace?
Mezi lékaři jsou dva typy lidí, bývalí sportovci, ti se stravují úplně normálně a snaží se za každou cenu hýbat, a průměr, který se snaží tzv. „v mezích zákona“ – tedy jen to, co je nezbytně nutné. A pak jsou tu např. rituální vegetariáni a zastánci specifických alternativních diet, kteří přesvědčují pacienty ke svému životnímu stylu, a ti jsou z mého pohledu spíše nebezpeční. Protože co vyhovuje jim, a může to být v jejich případě docela v pořádku a určitě bych jim to nerozmlouval, nemusí být vždy vhodné pro jejich pacienty. Pokud přesvědčí pacienta k dramatické změně jídelníčku, jako je úplné vyřazení masa nebo hladovky, může to fungovat jen krátkodobě. Člověk, který do svých 50 let jí šestkrát týdně maso, svůj jídelníček neopustí, jsou to zažité zvyky a chutě. Musím pro něj připravit režim, který bude respektovat jeho chutě.
Hubnutí tedy hodně souvisí s odbouráním psychických bloků. Máte psychologa pro práci s obézními pacienty na klinice a na VŠTJ?
Máme tři psychology. Ono je to propojeno, VŠTJ je podpůrný program naší klinice. Máme tam i program pro onkologické pacienty, pro depresivní pacienty. My jako lékaři tam máme dozor, komunikujeme s pacienty mimo zdravotnictví. Psychologie zasahuje do této oblasti tím, že když se člověk začne hýbat, mění se jeho psychika a spolupráce s ním, mění se chuťové preference. Spousta pacientů má různé poruchy příjmu potravy, ať je to záchvatovité přejídání, stresové přejídání, uždibování atd. Psychologové dělají standardní osobnostní diagnostiku. Mnoho mých pacientů začne psychoterapií, než přistoupíme ke snižování hmotnosti. Jsou u nich nahromaděné problémy z minulosti a z dětství, a v okamžiku, kdy se povede staré problémy trochu rozplést, jde jim najednou hubnutí samo. Změní se jejich přístup k jídlu, začnou vnímat, že jídlo je prostředek k tomu, aby mohli žít, ne že život je k tomu, abychom se mohli dobře mít.
Jste na své pacienty tak moc přísný, že musejí stoprocentně dodržovat vaše rady, což vede i k psychickým výkyvům, když se jim nedaří?
My žádné konkrétní rady, zvláště na začátku nedáváme. Pacientům vysvětlíme principy, jak sestavit redukční jídelníček. A když to pochopí, jídelníček si sestavují sami a my jim to jen kontrolujeme. Jako pomocníka pro minotoring jídla a pohybu máme portál www.casprozdravi.cz, vyvíjíme ho poslední tři roky – je to otevřený portál, přístup je zdarma. Zapojit se mohou pacienti, jejich příbuzní, přátelé. Portál je anonymní, víme jen ze směrovacího čísla, odkud pacienti jsou. V nabídce je také sto pěších tras po Praze (www.pesistezky.cz), nafocených, se změřeným převýšením. Lidé se mohou projít, jejich kroky snímá náramek. Sbíráme kroky jako skupina po celé republice, vždy se uvádí počet za sedm dní, aktuálně jsou evidovány skoro pět milionů kroků. Pacienti mohou vysílat data přes mobil, ale výhodnější je náramek, ten mají stále u sebe. Když si zapomenou doma mobil, kroky se jim nepočítají, a místo aby měli radost z kroků, trápí je, že si myslíme, že nechodí, když nemají důkaz o chůzi. Myslí si, že jim nevěříme. A to je velká škoda, protože v okamžiku, kdy je důvěra mezi lékařem a pacientem, netají mi pacienti potíže, které mají s psychikou a jídlem, a my můžeme na tom pracovat. Nemusejí se stydět, že jim chutná slanina, mně chutná také.
Stanovíte pacientům počet kroků za den?
Počet kroků za den jim nestanovuji, protože neznám, v jakém stavu je jejich pohybový aparát. Říkám jim, ať si nejprve monitorují, co nachodí, a pak začneme výkon zvyšovat. Nikdy nepracuji s tezí příjem rovná se výdej, to jsou většinou výpočty, které nekorespondují s realitou, ale měním na jedné straně výdej, na druhé příjem. Sice to spolu úplně nekoresponduje, ale i tato změna bohatě stačí, aby váha začala klesat.
V náhledu svých pacientů vidím tabulku se jmény nebo přezdívkami, u každého váhu, co pacient snědl, což se měří podle www.kaloricketabulky.cz. Můžeme sledovat u pacienta vývoj hmotnosti, vývoj glykémie, krevní tlak. Lze sledovat procento tuku, obvod pasu, cokoli si pacient zadá. Jídelníček na dálku komentuje nutriční terapeutka. Pacient se tímto sledováním učí. Protože na dálku léčit neumím, chci pacienta vždy v nějaké fázi vidět.
Také máme výzkumný program www.prediktorhmotnosti.cz. Software bude předvídat, jak člověk bude hubnout. Momentálně sbíráme trénovací data, zapojit se může 400 lidí z Prahy, Sokolova, Litoměřic, Loun a Českých Budějovic. STEM/MARK, který to bude vyhodnocovat, nám nadefinoval reprezentativní vzorek. Účast v programu je za poplatek, půjčíme lidem náramek, zavedeme jim monitoring, uděláme psychologický dotazník, historii váhy, kolikrát hubli. A oni pojedou čtyřtýdenní program s denním vážením. Zařazeno je už 70 lidí. Kalorický příjem a výdej lze sledovat i přes jiný program, pokud už ho lidé mají. Komunikujeme s účastníky už v přípravné fázi, abychom si ověřili, zda jsou schopni nám data dodat.
Jak konkrétně bude projekt postupovat?
Trénovací data budeme sbírat do června, přes léto budeme počítat a kalkulovat, pak vyjde software a od září do prosince se bude validovat. Budou se pak znovu sbírat dobrovolníci, dozvědí se, jak by měli hubnout podle křivky své věkové skupiny. Pak se ukáže se, zda to funguje. Projekt je realizován na 1. lékařské fakultě UK, licence bude její. Je to hlavně proti zaručeným programům hubnutí, které slibují obrovské váhové úbytky, zatímco tady se člověk dozví, kolik je skutečná realita při rozumné dietě zhubnout. Je-li to jen kilo za měsíc, program mu může ukázat, že v jeho věkové kategorii to odpovídá, takže se nebude zbytečně stresovat, že to u něj nefunguje. Bude i psychologický dotazník, který odhalí parametry, že by člověk nemusel program dokončit. Také tam může být upozornění na poradu s odborníkem pro ty lidi, kteří podle dat nejsou optimálně připraveni na přísnější redukční dietu. Mohou například dostat doporučení na lehčí dietu s navýšením pohybu.
Většina lidí ale spíš omezí jídlo, drží zázračné diety, hladovky, než aby se začali hýbat...
Protože to vede k rychlejšímu poklesu hmotnosti. Omezit stravu je krátkodobě efektivnější a nestojí to tolik času a námahy jako sportování. Člověk, který je nezdatný, je primárně líný. Na druhou stranu, čím je člověk starší, tím víc zdatnost ovlivňuje jeho budoucnost. Pohybem udržuji mírnou redukční dietu dlouhodobě efektivní, posiluju sval, který v době klidu za mě hubne. Lidé musejí pochopit princip, že když jsou tlustí a drží pouze dietu, tak se jejich organismus rychle adaptuje, a i na této dietě přestanou hubnout. Když se vrátí k běžné stravě, rychle přiberou. Ukazuje se také, že pohyb má na každého jiný efekt. Po hodinové vycházce má štíhlý člověk ještě 24 hodin zvýšený výdej, u obézního pacienta to tělo už za 12 hodin neví. Hubeným stačí většinou málo, aby tělo pořád jelo. Obézní mají inzulínovou rezistenci a organismus uzpůsobený jako spořící. Pro ně je lepší dvakrát denně krátký úsek než jednou za dva dny delší úsek, třikrát denně deset minut na rotopedu, než jednou 30 minut v kuse. Lidem vysvětlujeme, že při intenzivní zátěži metabolizují cukry, mají proto pak hlad a nutkání jíst. Když je intenzita nižší, stoupnou v krvi ketolátky jako produkt metabolismu tuků, a ty hlad tlumí.
VŠTJ má heslo Pohyb je lék na všechny nemoci - v čem může pohyb působit preventivně, jak pomáhá v době nemoci a existují onemocnění, kdy pohyb doporučit nelze?
Pohyb je prevencí ischemické choroby srdeční, diabetu, hypertenze, recidivy deprese. Pohybovou aktivitou lze zrušit stres, pro někoho je dobrý boxovací pytel, někdo potřebuje spíše hodinovou zátěž, zakrvením svalů odkrví mozek, tím si ho vyčistí, zbaví napětí. To potřebuju do pacientů dostat, a oni, když si to zkusí, zjistí, že to pomáhá a dokážou se pak soustředit. Kachnička se šesti také odkrví mozek, ale nemá ty pravé zdravotní benefity...... tomu pacienti také rozumějí. Určitě nelze sportovat při horečnatém onemocnění, ani počínající chřipku nelze rozběhat. Kdo cvičí pravidelně, neměl by mít výčitky, že při horečce vynechá. Poškodil by si cvičením svaly, návrat do běžného stavu by trval déle. Cvičit nelze při akutním srdečním selhání, při artrotických změnách doprovázených bolestí při pohybu. Jakýkoli pohyb je nevhodný při bolesti, protože bolest je příznakem poškození. Není řešení vzít si léky na bolest a jít sportovat, tím odstraním jen projev, nikoli vlastní nemoc.
Jaké programy pro veřejnost nabízí VŠTJ Medicína?
Máme dvě centra, v Praze a Českých Budějovicích, kam se lidé mohou objednat zdarma na konzultaci, poradit se s pohybem. Neznamená to, že jim hned řekneme, jak mají cvičit, ale jsme schopni vyhodnotit rizika. Pokud fyzioterapeut zjistí, že je nutná konzultace doktora, pošle pacienta ke mně. Pro 95 procent lidí jsme schopni vymyslet ve spolupráci s fyzioterapeuty typ pohybové aktivity. Pacienti se naučí, jak se monitorovat doma, do střediska přijdou jednou za čas na kontrolu. Dobře se rozbíhají seniorské programy, máme tam i 70-80 leté seniory, kteří zvedají činky. Otevřeli jsme onkologický program, pohyb u těchto pacientů zlepšuje prognózu a kvalitu života. Letos poprvé pořádáme také rekondiční pobyt pro onkologické pacienty. Pacienti extrémně tlustí a po operaci si navzájem koukají do talíře, jak bariatrická operace funguje. Máme programy pro děti, pro diabetiky. Děti cvičí pod odborným vedením. Rodiče většinou s nimi necvičí, jsou líní, ale děti se snaží a baví je to. Když se to povede, budou sice i v dalších letech tlusté, ale budou zdravé a budou se k pohybu vracet. Děláme nordic walking na pěších stezkách pod vedením instruktorek, půjčujeme hole. Moje role je připravit možnosti pro pohyb, aby lidé neřekli, já nemůžu, já nevím, kam, a vzdělat tým, který s mými pacienty cvičí. Můžete, ale nechcete. Respektuji vaše rozhodnutí, ale odmítáte dobrý lék, který je levný, chcete lék za tisíce, nemohu vám ho nenapsat, ale pohybu bych se nezbavoval.
Jaká je spolupráce VŠTJ Medicína Praha s lékaři z terénu? Vědí o vás, posílají k vám své pacienty? Chodí si lékaři sami vyzkoušet, co nabízíte, aby věděli, co pak doporučují?
Mnoho lékařů pacientům nevěří, že se snaží zhubnout. Vidí pacienta, že ze 170 kilogramů zhubnul pět, poznat to na něm není. Říkají jim, ať se nepřejídají. Ti pacienti opakovaně hubnou a zase nabírají. Pokud se to nenastaví, například operací, neudrží to nikdo. Lidi po operaci dlouhodobě držíme v péči, voláme jim. Když přiberou pět kilo, mají strach přijít. Říkám jim, zlobím se na ty, co nechodí, ne na ty, co chodí a nedaří se jim. Je normální, že se nedaří, s tím je třeba bojovat. Vydáváme čtvrtletník pro každého bojovníka s obezitou a nadváhou, který to myslí vážně, www.obesity-news.cz. Snažíme se konkurovat komerčním webům, které prodávají různé produkty na hubnutí. My nabízíme pochopení principu, aby pacienti věděli, že hubnutí je dlouhodobá snaha. Není cílem, aby všichni byli štíhlí, ale aby byli zdatní, nebyli na maximu váhy, psychice to uleví. Mám pacienty. kteří zhubnou 1,5 kilogramu za tři měsíce. Může se to zdát málo, ale když ke mně chodí pět let, už je to poznat. Vítězství a úspěch je, když je váha stejná nebo nižší. I stejná váha je obrovský úspěch. Na web www.obezita.cz budeme dávat příběhy těchto lidí, pokud budou ochotni si o tom povídat.
Co udělat, aby se zlepšila spolupráce s lékaři z terénu? Říkal jste, že pacientům nevěří...
Měli by je poslat na obezitologii, tam ale jsou termíny tři až čtyři měsíce. Tak dlouhé čekání je pro mnohé pacienty demotivující. Lékaři by jim tedy měli ukázat naše stránky. Když je člověk po infarktu a je tlustý, termín za čtyři měsíce je dlouho. Začnou si vést jídelníček, monitorovat pohyb. Snažím se je dostat do aktivity, aby nečekali, že vše vyřešíme my.
Lékaři by tedy měli dát pacientům na vás kontakt, a měli by přijít k vám si to vyzkoušet?
Před pár lety jsme pro lékaře pořádali seminář, kde absolvovali kruhový trénink, takže všichni o nás věděli. Následně zájem stoupl, ale lékaři dál už pacienty nesledovali, většinou je nepochválili i za malé zhubnutí. Z takového přístupu jsou pacienti ve stresu, bojí se lékaři něco říct a stres zajídají. Pohybuji se mezi obézními pacienty a vím, že valná většina se opravdu snaží zhubnout. Je škoda, když je všechny šmahem odsoudíme, že to nezvládnou.
Proč jste si jako specializaci zvolil při své štíhlosti obezitologii a proč jste se zaměřil na vliv pohybu a sportování na zdraví?
V posledních letech jsem přibral, ale v dětství a časném mládí jsem byl hubený, podvyživený. Poprvé jsem se s obezitologií setkal v 15, 16 letech. Hrál jsem za Roudnici nad Labem basketbal, jezdil tam profesor Šonka se svými kurzy, tehdy jsem ty tlusté lidi strašně nesnášel. Říkal jsem, stejně nezhubnou, když jsem je viděl mlsat v cukrárně. Redukční diety na těchto sportovních kurzech byly však opravdu přísné. Když jsem přišel na kliniku, výborně jsme si s panem profesorem popovídali. Dělal jsem endokrinologii a internu, obezitologie k tomu pak přišla. Hodně jsem sportoval. Profesor Štich přišel se studií s lékem, který se dával před cvičením. Měli jsme ve studii 99 žen, dostaly domů rotoped, před cvičením spolkly tabletku. Vše jsme připravili, včetně zátěžových testů. Všechny účastnice tříměsíční studie zhubly, dva až pět kilogramů. Po skončení hubly dál, běželo to samo i bez tablety, bylo to vše jen pohybem. Rotoped ženám zůstal, po třech letech se vrátily, jestli máme další studii, další pilulku. Zeptal jsem se, a rotoped doma ještě máte?
Takže bylo jasné, že musíme vytvořit podmínky, zvláště pro nemocné, kteří do fitek jít nemohou. Mezi obézními je spousta bývalých sportovců, kteří jsou schopni dodržovat program, baví je to, vidí zlepšení. Takže jsem propojil pohyb s tělovýchovným lékařstvím. Propojuji se s různými odbornostmi a snažím se jim program připravit. Lidé mi to vracejí – ti, co se hýbou, jsou najednou rozesmátější, a je jim trochu jedno, že jsou tlustí, nezajídají už stres, najednou jsou schopni vyšlápnout na Sněžku.
Jdete pacientům příkladem? Jaký sport provozujete, v jaké intenzitě?
Jsem hrajícím trenérem VŠTJ Medicína v Pražském přeboru, to je nejvyšší pražská soutěž v basketbalu. Můj čas na hřišti je pět až 12 minut, a když je málo hráčů, tak i 20 minut. Můj pohyb však již pouze připomíná sport zvaný basketbal, už to dávno není ono, a nejvíc času strávím v diskusi se spoluhráči a rozhodčími. Občas dělám trenéra ženám. Pravidelně se účastním mistrovství republiky veteránů, na které se i zčásti „systematicky“ připravuju. Už dřív jsem odběhl pět maratónů, železného muže, ale tehdy jsem měl o 25 kilogramů méně. K tomu se nemohu vrátit, mám po operaci menisků, vážím víc a nemám dost času na potřebný trénink. Svoje jsem si odběhal, loni jsem absolvoval běh Petřín-Bohnice s ředitelem bohnické psychiatrické nemocnice MUDr. Hollým. Bylo to hezké (hlavně počasí, běh už méně), oba jsme doběhli, každý v jiné skupině, a on byl bohužel o tři minuty rychlejší, což jsem trochu s nelibostí nesl. Ale letos se zlepším! A letos chystáme konferenci tělovýchovného lékařství v Mariánských Lázních spolu s psychiatry a adiktology. Loni jsme tam například měli přednášku alkohol a vrcholový sport, sebevraždy a vrcholový sport, letos bude přednáška poruchy příjmu potravy a sport.
Vedete ke sportu také svoji rodinu?
Mám sedmiletého kluka. Není zatím moc pohybově šikovný, já jsem v jeho letech také nebyl. Sport a pohyb ho však strašně baví. Hraje fotbal, basketbal, jezdí na lyžích, na červené sjezdovce v Itálii dosáhl rychlosti 65 kilometrů za hodinu, černou sjel sice opatrně, ale sjel. Nebude z něj nikdy vrcholový sportovec, ale věřím, že u sportu zůstane. Na mém příkladu je vidět, že sportovci, kteří přestali sportovat, ztloustli, a když se pak ke sportu vrátili, zhubli. Syn mi už teď dává s pohybem zabrat a já doufám, že alespoň deset kilogramů shodím. Hodlám se zapojit do prediktoru (mimo soutěž) a poznám tak, co připravuji pro své pacienty.
Nejdostupnější sport všem je chůze. Kolik uděláte za den kroků?
Když mám hodně práce, tak do 5000, když běhám po klinice, udělám tak 8000, a když mám nějakou další aktivitu, třeba se jdu proběhnout, udělám 12.000, 14.000 kroků. Ale k tomu musím mít čas navíc, nedá se to zvládnout běžně v práci. Vím, že v okamžiku, kdy budu mít problém s váhou, musím postupovat úplně stejně jako moji pacienti. Chutná mi dobré jídlo a někdy dávám přednost všem ostatní před sebou, což je u doktorů bohužel velmi časté.
Zdroj: MT