Záchyt mnohočetného myelomu může zvýšit obyčejná sedimentace

O projektu i registru jsme hovořili s prim. MUDr. Janem Straubem z I. interní kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze, členem České myelomové skupiny.

• Co je smyslem projektu CRAB a proč byl spuštěn?

Projekt jsme rozjeli před dvanácti lety, protože se stále setkáváme s pacienty, kteří přijdou pozdě. Jsou v dezolátním stavu ve smyslu postižení skeletu, nejčastěji se zlomeninami v oblasti obratlů, jsou ležící, imobilní. A je to proto, že na mnohočetný myelom lékaři při diagnostice nepomyslí. Přitom při včasné léčbě je dosaženo trvalé remise u 15 procent a šestiletého přežití u 50 procent nemocných. V ČR je ročně nově diagnostikován mnohočetný myelom u 500 nemocných, v současnosti se s mnohočetným myelomem léčí asi 3 000 pacientů. Mnohočetný myelom je druhým nejčastějším krevním nádorovým onemocněním. Tvoří jedno procento všech onkologických onemocnění a deset procent hematologických onemocnění. Je to vzácná choroba, praktický lékař může „statisticky“ zachytit asi tak pět, šest pacientů s myelomem za svoji praxi.

• Na koho je projekt CRAB cílen?

Na praktické lékaře a lékaře prvního kontaktu, tj. neurology, ortopedy nebo fyzioterapeuty, na něž se pacienti nejčastěji obracejí s bolestmi zad, což je jeden z příznaků onemocnění. Myelom by měl lékař při diagnóze vyloučit, pokud se u pacienta objeví neočekávaná či nová bolest zad, která spontánně neustupuje, snižuje se mu výška a má další projevy osteoporózy. Když lékař na tuto chorobu nepomyslí a neprovede základní vyšetření, která by chorobu prokázala, tedy vyšetření krevního obrazu, sedimentace a základní biochemie, tak na tuto chorobu nepřijde. Protože někdy z prostého rentgenového snímku nemusí být tato diagnóza jasná.

• Kdy by měl lékař pomyslet na možnost, že pacient by mohl mít mnohočetný myelom?

V projektu CRAB se snažíme lékařům poskytovat informace o tom, jak se dá v podstatě velice jednoduše, pomocí základních biochemických vyšetření, vyšetření krevního obrazu na tuto diagnózu pomyslet a vlastně ji už téměř potvrdit. Definitivní potvrzení provede pak hematolog prostřednictvím vyšetření kostní dřeně, ale to už je vrcholek ledovce, a my už ten ledovec dokážeme diagnostikovat na základě krevního obrazu, spolu s výsledky základní biochemie a sedimentace. Navštěvujeme semináře, celonárodní kongresy, ať už praktických lékařů, neurologů, těch lékařů, kteří mohou být potenciálními diagnostiky. Protože jinak se dodnes stává, že přijde čtyřicetiletá mladá žena s tím, že chodí rok a půl po různých fyzioterapiích, rehabilitacích, neurolozích s bolestmi v zádech, opíchají se jí obstřiky, dostává nesteroidní antirevmatika atd. Má třeba i rentgen páteře, kde jsou nejasné změny ve smyslu zlomeniny obratle, která se přičítá nedostatku vápníku, osteoporóze. Pacientka se tedy léčí na osteoporózu, přitom tam není dominantní osteoporóza, ale myelom. Kdyby se na to přišlo, a dá se na to přijít právě biochemickými vyšetřeními, mohla být pacientka léčena dřív, a ne až když ke mně přišla ve 40 letech s parézou jedné dolní končetiny, v podstatě téměř na vozíku. Potom léčba je samozřejmě výrazně složitější, náročnější, dlouhodobější. Neříkám, že nemá efekt, i u těchto pacientů efekt má. Ale vstup do léčby by měl být mnohem dřív, protože to léčbu významně zlepší. Výrazně lepší je také compliance pacienta, když může docházet sám a nemusí jezdit na vozíku, nemusí dlouho ležet v nemocnici, protože nemůže chodit, potřebuje ošetřovatelskou péči. To je smysl projektu CRAB, informovat lékaře o tom, jakými základními vyšetřeními mohou myelom potvrdit, respektive vyslovit závažné podezření a s tímto podezřením poslat pacienta k hematologovi.

• Praktici provádějí preventivní prohlídky, kde je i rozbor krve. Jaký konkrétní parametr by je měl upozornit, že je něco špatně?

Parametrů je víc. Základní parametr je pokles červených krvinek, anémie, která ovšem je většinou spojena s mnoha jinými faktory. Ale už podle typu anémie by měl zpozornět, pozor, tento typ anémie je trochu jiný než ten úplně základní a nejčastější, což jsou anémie z nedostatku železa, které jsou dnes v podstatě na pořadu dne každého praktického lékaře. Tato anémie vypadá trochu jinak, to znamená už jenom podle typu krevního obrazu by měl lékař přemýšlet, pozor, za tím by mohlo být něco jiného. Druhá věc, vyšetření biochemické, vyšetření celkové bílkoviny. Vyšší hodnoty celkové bílkoviny, která v sobě může obsahovat to, co produkují plazmatické nádorové buňky, tedy paraprotein. Ten se dá stanovit v množství celkové bílkoviny – pokud je množství celkové bílkoviny větší, je třeba dovyšetřit, o jakou bílkovinu jde, a průkaz paraproteinu už je významný varovný signál, že se může jednat o myelom. A poslední, co bohužel je teď velký problém, je sedimentace. Naprosto typickým znakem, a všude v každé brožuře se to uvádí, je stovková sedimentace, tedy vysoká sedimentace při jinak zcela normálních nálezech zánětlivých parametrů, kam patří hlavně CRP.

• Proč jste zmínil sedimentaci jako problém?

Dříve se sedimentace dělala u všech pacientů, kamkoli přišel na běžnou kontrolu k praktickému lékaři, na hospitalizaci. Dnes tomu tak není, všichni myslí hlavně na zánět: typický pacient s myelomem má jednu infekci za druhou, přijde k praktikovi s infekcí a on mu neudělá sedimentaci, ale CRP, protože je to mnohem jednodušší metoda, a dnes už levná. Lékař se dozví výsledek během několika minut, nemusí pacienta posílat do laboratoře, nemusí mít speciální stojany. Sedimentace je pracnější a lékaři už ji moc nedělají. Je to velká škoda, kdyby se dělala sedimentace, věřím tomu, že záchyt bude výrazně větší. Pacienti mají normální CRP a když se neudělá kombinace CRP a sedimentace, tak se na myelom nepřijde. Je potřeba naučit praktické lékaře, aby občas sedimentaci udělali, protože to je naprosto jednoduchá metoda, ale výtěžnost informace „stovková sedimentace a negativní známky zánětu“ je velmi důležitá. Protože v krvi jsou nějaké bílkoviny, které způsobují vyšší sedimentaci, jež mohou být nádorové povahy, a to je paraprotein.

• Jak se o tom všem lékaři dozvědí?

Máme stránky www.myeloma.cz, pacientský klub má www.mnohocetnymelom. cz, jsou prolinkovány, takže stačí otevřít jeden z nich. Jsou tam příznaky, diagnostika, možnosti léčby. Je tam i náhled do registru monoklonálních gamapatií, mohou se podívat na počty pacientů, jaká je úspěšnost léčby. Je tam zmíněn i projekt CRAB a je tam uvedeno, co by s takovým pacientem měli dělat – ale musejí na to pomyslet.

• CRAB je zkratka?

Je to zkratka, která shrnuje všechny klinické projevy myelomu – C jako hypercalcemia, R jako renální postižení, A jako anémie a B jako bone, tedy kosti s hyperkalcémií. Jednoduché, snadno zapamatovatelné. Říkám medikům, až pojedete k moři a uvidíte kraba, vzpomeňte si, jestli jste měli v ordinaci pacienta s bolestmi zad a jestli třeba nemá myelom.

• Když se nemoc zjistí, jaké mají pacienti možnosti léčby?

Možností je čím dál víc, a musím říct, že v letošním roce kupodivu zdravotní pojišťovna schválila léky, které jsme si říkali, že budou schváleny možná až za rok, za dva. Možností léčby s úhradou pojišťovny tedy přibývá, nicméně zdaleka to nepokrývá všechny možnosti, o kterých víme, že jsou mnohem lepší, mnohem méně toxické, lépe pacientem tolerované, s lepším účinkem, ale bohužel nejsou hrazeny z pojištění. Tam využíváme klinických studií, získaná data předkládáme pojišťovně i SÚKL s cílem dosáhnout stanovení úhrady. Ale jde to pomalu. Jeden cyklus měsíční léčby v trojkombinaci se pohybuje kolem 200 000–300 000 korun, je to léčba do progrese, v průměru rok a půl, dva roky. Je to ekonomicky neskutečně náročné, ale za cenu toho, že pacienti se vracejí do práce, do běžného života. Dnes už v mnoha případech jsou to léky perorální, takže pacienti docházejí jen jednou za měsíc na kontrolu, dostanou léky, doma žijí kvalitním životem. Myslím si, že to je důležité, protože na rozdíl od ostatních onkologických léků, které jsou stejně drahé a přežití je u nich řádově v měsících, my už prokazujeme přežití řádově v letech. Proto si myslíme, že by bylo potřeba to nastavit tak, aby se léčba k pacientům mohla dostat a aby lékaři nebyli odkázáni na to, že musejí o úhradu žádat.

• Získáváte pro tyto pacienty léky na paragraf 16?

Pojišťovny většinou naší žádosti na paragraf 16 nevyhoví a léčbu neproplatí. Tvrdí, že je jiná léčebná možnost. Ano, vždy je nějaká léčebná možnost, ale je otázka, jaká je její úroveň. Jde nejen o prodloužení života, ale o prodloužení života kvalitního. O tom chceme nyní s pojišťovnou diskutovat. Moc to zatím v potaz neberou, mají své tabulky a zařadí pacienta do nich, tím to pro ně končí. Tyto individuální případy, které by měly být zohledněny, obecně zohledněny nejsou, ale to je věc systému našeho zdravotnictví.

• VZP slíbila vydat ve spolupráci s odbornými společnostmi metodiku, jak by pacient měl být léčen a co pojišťovna zaplatí. Rozhodování revizních lékařů tak dostane jasná pravidla. Podílíte se na tom také?

Nemůžeme se na tom podílet osobně, můžeme pouze dávat podklady. Jednou ročně se scházíme na léčebném workshopu se zástupci pojišťoven a SÚKL a snažíme se jim to vysvětlit, ale přímo u schvalovacích řízení nejsme, jen jako poradní orgán. Hledáme možnosti a snažíme se doložit, proč by lék měl být hrazen. Když nějaký lék není schválen, tak se snažíme to rozporovat, doplnit další data, vysvětlit, proč by to naši pacienti potřebovali. Je to neustálý boj. Problém u těch žádostí je, že jsou dané doby na vyřízení pojišťovnami, 30 dnů na vyřízení první žádosti, 60 dnů na odvolání, to jsou tři měsíce a bohužel pacient může mezitím i umřít. Pokud relabuje, tak většinou je nutno léčbu začít do dvou, tří týdnů, nelze čekat dva měsíce. Myslím si, že je to trochu hra pojišťovny, že vyčkává, co se stane, a bohužel se nám stalo už několikrát, že než se všechno vyřídilo, pacient zemřel a léčbu jsme mu podat nemohli.

• Není dostatečným argumentem pro schválení léčby registr, který je unikátní v tom, že sdružuje ověřená data z více zemí?

Myslím si, že náš registr monoklonálních gamapatií, který v současnosti obsahuje data již více než 10 000 nemocných s monoklonální gamapatií, z čehož téměř 6 500 tvoří nemocní s mnohočetným myelomem, je dnes už možná první, maximálně druhý na světě takto veliký a už tak dlouho vedený, a hlavně monitorovaný. Existuje samozřejmě spousta registrů, kam různá pracoviště zadávají data, ale my máme registr kontrolovaný. Nám chodí podle velikosti pracoviště zhruba jednou ročně kontrola, která prověřuje, zda jsou data zadávána správně, ze zdrojové dokumentace, čili je tam monitoring, který u ostatních databází nefunguje nebo vůbec není nastaven. Takže my máme jednak velká data, posledních 12 let registr běží a je každý rok kontrolován odborníky, kteří znají monitoring, sledování léčby, mají přístup do naší zdravotní dokumentace a jsou schopni posoudit, zda jsou data zadaná správně, nebo ne.

• Kolik center data do registru zadává a k čemu data slouží?

Data do registru dnes zadává 23 center, jedná se o mezinárodní databázi, protože spolu s 19 centry z ČR jsou aktivní také čtyři centra ze Slovenské republiky. Je to částečně i registr rakouský, kde jedno centrum už zadalo víc než sto pacientů. Možná se budeme rozšiřovat do Polska a snažíme se připojit také jedno centrum z Maďarska, abychom postihli visegrádskou část Evropy. Výhodou tak rozsáhlé databáze je možnost dlouhodobého sledování v čase, zejména sledování efektivity léčby novými léky s možnou identifikací ne/účinných přípravků. Data jsou podkladem pro jednání s regulačními úřady a jsou využívána i při přípravě guidelines pro léčbu mnohočetného myelomu.

• Můžete uvést konkrétní výstup těchto analýz?

V posledním roce se nám podařilo připravit vizualizaci a analytický nástroj, který nám umožní provést analýzu na svém vlastním centru, nebo se mohou provádět i analýzy celkové po souhlasu center s tím, že se jejich data použijí. Spolupracujeme s Institutem biostatistiky a analýz brněnské Masarykovy univerzity, který nám pomohl program připravit. Sledujeme jednotlivé roky a jednotlivé léčebné linie. Onemocnění se vrací a čím dál víc pacientů je léčeno v dalších liniích, tj. přežívají déle a dožívají se dalších léčebných linií. Analyzovat můžeme, které léčivé přípravky používáme v jednotlivých léčebných liniích, sledujeme to včetně toxicit, léčebných výsledků. Příkladem, kdy nám registr pomohl, byl lék lenalidomid. V minulosti byla regulace, stop rules, lék nebylo možno používat do progrese, jak to lze podle SPC, následně byla omezena absolutní dávka. Vedlo to k tomu, že výsledky studií, kde byl lék používán až do progrese, byly mnohem lepší než při užití v ČR, a to ať doby do progrese, tak celkového přežití pacientů. Následně byla data použita pro argumentaci na SÚKL a vedla k povolení léčby tak, jak je uvedeno v SPC, také v ČR. Důvod rozdílných výsledků byl ten, že v ČR byl průměr pět cyklů, ve studiích deset cyklů, tím pádem dávka byla vyšší a výsledky lepší.

Zdroj: MT