Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 04. srpen 2020 | Svátek má Dominik
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Duodenogastrický reflux – problém, o kterém se příliš nepíše a nehovoří

Duodenogastrický reflux – problém, o kterém se příliš nepíše a nehovoří

Medical Tribune 26/2019
16.12.2019 13:27
Zdroj: MT
Autor: kol

V průběhu letošního 36. českého a slovenského gastroenterologického kongresu zaznělo i odborné sympozium společnosti PRO.MED.CS. Sympozium bylo netradičně věnováno chorobám, které nepochybně existují, avšak definovat je lze jen velmi obtížně, stejně jako jejich biomarkery a parametry úspěšnosti léčby. Přitom jde o choroby, které zaujímají značnou část gastroenterologické praxe. Patří mezi ně i duodenogastrický reflux (DGR).


Portfolio chorob se neustále mění a spolu s tím dochází ke změnám i v portfoliu chirurgických zásahů. Zatímco před pár desítkami let byla na běžném pořádku resekce žaludku, nyní jde o ojedinělý výkon. Pozornost odborníků se v současnosti naopak soustředí na problematiku enormně narůstajícího karcinomu pankreatu, kde se dnes již daří u časných forem onemocnění prodlužovat život pacientů. Ti by měli mimo jiné být sledováni i pro DGR, který u této diagnózy vzniká častěji. Jak se odborníci shodují, DGR je ale stále diagnózou, kterou lékaři nemají příliš rádi a o níž se stále dost neví. I proto přivítali odborné sympozium, které se právě tomuto tématu do hloubky věnovalo.

Nakolik je na vině chirurgická intervence? Přednáškou s názvem Pachatel neznámý aneb kdo za to může je zahájil doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., z Chirurgické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze, podle něhož má chirurgická intervence často podstatný podíl na vzniku DGR. Jak uvedl, jen v USA v případě gastroezofageálního refluxu (CGER), tedy refluxu kyselých žaludečních šťáv, který se objevuje u 30–40 procent populace, dosahují roční náklady na léčbu 12 miliard dolarů. Problematika se však týká celé jednotky, kterou představuje vedle gastroezofageálního refluxu i užší skupina, tedy DGR, reflux duodenálních – zásaditých šťáv způsobující obdobné potíže, tedy pálení žáhy, bolest za hrudní kostí, kašel či pokašlávání. Příčin, které se podílejí na vzniku gastrického refluxu a refluxu pankreatických šťáv, je přitom celá řada.

„Častým pachatelem bývá chirurgická intervence, která vyvolá příčiny vedoucí k symptomům a k tomuto onemocnění. Nejčastější příčinou jsou resekce žaludku, a to nejčastěji z důvodu karcinomu, protože resekce žaludku z důvodu vředové choroby se již prakticky neprovádějí. Další kapitolu pak představují bariatrické bypassové operace a celá oblast biliární chirurgie,“ uvedl doc. Oliverius s tím, že příčiny jsou nezanedbatelné, kromě výrazné ekonomické zátěže DGR zhoršuje i kvalitu života nemocných a ve svém důsledku může vyústit v Barrettův jícen a karcinom v oblasti jícnu. Jak připomněl, karcinom žaludku je celosvětově pátým nejčastějším novotvarem s vysokou prevalencí zejména v Asii. V ČR je evidováno ročně 1 405 nových případů (1,6 procenta všech karcinomů) s počtem 998 úmrtí (3,7 procent na zhoubné nádory) a prevalencí onemocnění 5 122 pacientů.

Důležitá data přinesla metaanalýza téměř 400 článků sledující, která z rekonstrukcí po resekčních výkonech na žaludku je nejvhodnější. Ukazuje se, že rekonstrukce podle BI je nejpřirozenější a zachovává fyziologickou pasáž přes duodenum. Tyto operace mají nejmenší počet zpožděných evakuací žaludku oproti Rouxově anastomóze. Jak ukázala další práce na zvířecích modelech, našití příliš krátké Rouxovy smyčky má za následek větší množství refluxu a zpožděnou evakuaci žaludku. I adekvátně dlouhá R‑Y klička, jejíž výhodou je minimální DGR a nízké riziko karcinomu pahýlu, má však své nevýhody, mezi něž patří:

  • vředová choroba – vřed v anastomóze (záleží na rozsahu gastrektomie, tj. redukce glandulárních žlázek),
  • pooperační cholecystocholedocholitiáza – vagotomie Latarjetova nervu zapříčiňující evakuaci žlučníku a koncentraci žluči, zároveň dochází ke změně sekrece střevních hormonů, což je důvodem častějšího výskytu cholecystocholedocholitiázy,
  • R‑Y stasis syndrom – bolesti břicha, nauzea, zvracení, distenze břicha, ztráta chuti (vyskytuje se u 30 procent pacientů).

Cholecystektomie je zcela standardní chirurgický výkon, jejím vlivem na DGR se však zabývá pouze jedna práce, která se navíc zabývá jen vlivem DGR v případě vzniku karcinomu žaludku u pacientů po cholecystektomii. Zařazeno bylo 62 nemocných, ale pouze 50 procent studii dokončilo, navíc z těchto 31 pacientů jich 23 mělo pozitivní test na Helicobacter pylori.

Další chirurgickou kapitolou je bariatrická léčba. Česká republika se bohužel dostává do první patnáctky zemí s největším procentem obyvatel s nadváhou a obezitou. „Stejně tak, jako budeme přemýšlet o tom, zda pacienta s karcinomem žaludku odeslat k chirurgovi, budeme u velmi obézních pacientů, u nichž klasické doporučení ohledně změny životosprávy již nebude fungovat, zvažovat kvalitní bariatrickou chirurgii,“ uvedl doc. Oliverius s tím, že před lety byla k dispozici pouze adjustabilní bandáž, která se dnes již používá jen minimálně. Naopak převážily určité typy chirurgických výkonů, které jsou založeny buď na redukci žaludku, nebo na vytvoření bypassu mezi zbytkem žaludku a vytvořením určité Rouxovy kličky. Všechny tyto výkony jsou založeny na jedné anastomóze, což může samozřejmě vzbuzovat určitou obavu, zda u těchto nemocných nedojde časem v důsledku DGR k vyššímu výskytu karcinomu na podkladě Barrettova jícnu.

V této souvislosti doc. Oliverius prezentoval výsledky metaanalýzy studií ukazující, že riziko DGR je u těchto nemocných relativně malé a ke vzniku karcinomu dochází až po dvaceti letech. V teoretické rovině by tedy bariatrická operace měla být doporučována pacientům starším, avšak tím, co je pro praxi mnohem důležitější, je znalost tohoto rizika, což by mělo vést k tomu, že tito pacienti budou v pravidelných intervalech endoskopicky sledováni. Jako poslední připomněl doc. Oliverius část chirurgie, které se dominantně věnuje, a tou je pankreatochirurgie. Všechna pracoviště, která v současné době v ČR hemipankreatoduodenektomii provádějí, podle něho již přešla na klasickou Heidelberskou techniku.

„Pachatel sice známý je, ale chirurgie často stojí před velmi složitým rozhodováním, zda nabídnout nemocnému dlouhý a relativně rizikový výkon pro onemocnění, které jinak řešitelné není. Je zcela zřejmé, že všechny výkony vedoucí k resekci žaludku a porušení evakuačních schopností žaludku, bariatrická chirurgie, pankreatická chirurgie a výkony spojené s výkony na žlučovém stromu jsou nepochybně spojeny s vyšším podílem DGR,“ uzavřel doc. Oliverius.


Po stopách DGR

Jak v přenášce DGR – po stopách případů uvedl MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., LF MU a FN Brno, ne za vše mohou chirurgové. Jde o komplexní problém, na němž se podílejí i další faktory, jako je dyskineze žlučníku, žlučových cest, duodenální dysmotilita atd.

Vůbec poprvé reflux žluči popsal William Beaumont v roce 1833 u pacienta s gastrokutánní píštělí. Díky jeho pokusu se tak lékaři dozvěděli o žluči, která bývá přítomna v žaludku. Dnes již víme, že žlučové kyseliny (ŽK) je třeba brát vážně. Jsou signálními molekulami v koordinaci a regulaci metabolismu a zánětlivých reakcí v organismu cestou nukleárního farneosin receptoru X (FXR) a Tekeda G protein‑coupled receptoru (TGR 5), které aktivují transkripci a signální kaskády pro expresi a aktivitu genů zapojených v produkci ŽK, lipidového, sacharidového metabolismu, výdeje energie a zánětu. Význam ŽK má daleko větší přesah, a to i do oblasti patofyziologie obezity, diabetu 2. typu, dyslipidémie či NASH.

Jak MUDr. Dolina připomněl, biliární gastritidu ze žlučového refluxu lze dělit na primární (excesivní DGR, porucha motility žaludku, dvanáctníku atd.) a sekundární (po chirurgickém zákroku na žaludku nebo žlučových cestách). Diagnostika DGR je však obtížná, protože chybějí obecná kritéria. Největší průkaznost má vizuální přítomnost žluči při gastrofibroskopii, změny sliznice od erytému přes eroze až atrofii a histologicky potvrzená biliární gastritida (chemická gastritida dle Sydney klasifikace: foveolární hyperplazie, edém, vláknina hladké svaloviny v lamina propria a nedostatek zánětlivých buněk spojených s akutním nebo chronickým zánětem). V ostatních testech pro DGR se uplatňuje bilitec, kdy se spektrofotometricky stanovuje přítomnost žluči. Jde o velmi průkazné vyšetření, avšak v současné době již neproveditelné. Další metodou je cholescintigrafie, která poskytuje podobné informace, ale jde o vyšetření jednorázové oproti metodě bilitec, která poskytovala 24hodinový profil a data z ní byla daleko výtěžnější.



Léčba duodenogastrického refluxu

Součástí konzervativní léčby DGR jsou podle MUDr. Doliny samozřejmě dietní a režimová opatření a farmakoterapie, kde je možnost zvážit použití inhibitorů protonové pumpy (PPI), jejichž účinek je velmi nejasný (redukce objemu žaludeční šťávy při inhibici HCl, změna pH vyvolávající hypergastrinémii). „Otázkou je i použití sucralfátu, který podle našich zkušeností účinný není. Možná je i léčba cholestyraminem s alginátem a prokinetiky, kde se jako jediný lék osvědčil itoprid. A samozřejmě zde máme kyselinu ursodeoxycholovou (UDCA) a ke zvážení zůstává alternativní medicína a v neposlední řadě chirurgická léčba,“ popisuje MUDr. Dolina.

V případě PPI a sucralfátu dochází přes inhibici tvorby kyseliny chlorovodíkové k precipitaci žlučové kyseliny při nízkém pH (toxické a poškozující pro žaludeční sliznice při vyšším pH). Data studie (n = 60) dokazují, že mohou přinést určitý efekt v redukci bolesti (30, resp. 40 procent vs. 10 procent u kontrol), v redukci pyrózy (35, resp. 44 procent vs. 15 procent) a přídatných symptomů. Prokinetika (itoprid), zřejmě efektem přes žaludeční motilitu, mohou být dodatkem k léčbě. Jeho efektivita je popsána u pacientů s funkční dyspepsií.

„Kyselina ursodeoxycholová je pro nás v léčbě DGR v současné době zřejmě číslem jedna. UDCA solubilizuje cholesterol, fosfolipidy a další složky, a tím snižuje toxický a membrány poškozující účinek refluxní tekutiny v žaludeční šťávě. Změní kompletně pool žlučových kyselin u pacientů ve prospěch vyššího podílu hydrofilní, méně toxické UDCA a má podíl na zlepšení chemických vlastností refluxní tekutiny. Studie ukazují, jak UDCA upravuje průběh symptomů pacientů s DGR a zlepšuje makroskopické i mikroskopické nálezy,“ popsal MUDr. Dolina.

V léčebném algoritmu se UDCA (McCabe 2019) dostává hned za PPI před sucralfát, kombinovanou terapii nebo chirurgickou léčbu. PPI jsou v současné době celosvětově preskripčně velmi na výši ve všech kategoriích předepisovaných léků. Avšak, jak MUDr. Dolina upozorňuje, pacientům, kteří přicházejí s neurčitou dyspepsií, je jako první lék nabídnut právě PPI. Pokud ten selhává, mělo by dojít k přešetření/došetření pacienta s možným zjištěním, že příznaky nebyly v asociaci s problémy s produkcí kyseliny chlorovodíkové a měla být možná nasazena již dříve např. UDCA.

UDCA mění chemické vlastnosti reflektující tekutiny. Solubilizuje agresivní lipofilní žlučové kyseliny, především kyselinu chenodeoxycholovou, a mění poměr žlučových kyselin ve žluči. Snižuje intenzitu a frekvenci symptomů, jako je bolest, nevolnost a zvracení. Pro léčbu gastritidy vyvolané duodenogastrickým refluxem je UDCA jediným schváleným farmakem v ČR.

„DGR je důsledkem refluxu duodenálního obsahu se žlučí do žaludku. Tuto problematiku musíme vnímat velmi intenzivně, protože spektrum pacientů se velmi mění. Symptomatologie pacientů je velmi polymorfní, od plnosti po bolest, nauzeu a zvracení a nespecifické příznaky často hraničící s funkční dyspepsií. Pro diagnostiku je základem endoskopie a histologie. Účinek UDCA byl opakovaně prokázán. Léčba je bezpečná s minimem nežádoucích účinků. Do budoucna o žluči určitě uslyšíme, i pro její obrovský přesah, kdy se vedle problematiky DGR a DGER jedná i o karcinom žaludku či např. tlustého střeva,“ shrnul MUDr. Dolina.



Role žlučových kyselin u DGR

Na to, jak mohou žlučové kyseliny patogenně působit a jak jejich účinky může na sliznici jícnu „vylepšit“ právě UDCA, se ve své přenášce Duodenogastrický reflux – jsou žlučové kyseliny viníkem, či řešením? zaměřil prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., ze IV. interní kliniky a Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak vysvětlil, žluč tvoří tři žlučové lipidy: žlučové kyseliny, fosfolipidy a cholesterol, které jsou v rovnováze. K problému dochází, dojde‑li k jejímu porušení.

UDCA, kterou dnes označujeme jako terciární žlučovou kyselinu člověka, je hlavní žlučovou kyselinou zástupců čeledi medvědovitých. Její historie sahá až do středověku, kdy se sušená medvědí žluč používala po staletí např. v Japonsku k léčbě bolesti břicha a jiných nemocí zažívacího traktu. V Číně je první písemná zmínka o léčebném použití medvědí žluči již v 5. století. Zmiňována je i v prvním a vůbec nejstarším čínském lékopisu z roku 659 pro léčbu žloutenky a bolesti břicha. Nachází se ale i v oficiálním čínském lékopisu z roku 1977 pro léčbu žloutenky, průjmu, epilepsie, hemoroidů a bolestivých stavů.

Co se týče využití UDCA v medicíně, byla tato kyselina identifikována v roce 1901 ve žluči ledních medvědů a nejprve nazvána kyselinou ursocholeinovou. V roce 1927 byla izolována a krystalizována ze žluči medvěda černého a získala současný název. V roce 1936 pak došlo k určení její chemické struktury a v roce 1954 k zavedení metody její syntézy. První lék byl pak uveden na trh o tři roky později v Japonsku.

UDCA je v současné době indikována u disoluce cholesterolových žlučových kamenů, primární biliární cholangitidy (13–15 mg/kg/den), reaktivní gastritidy při duodenogastrickém refluxu a u cystické fibrózy u dětí.

Biologické účinky UDCA:

  • choleretické účinky,
  • solubilizace cholesterolu ve žluči,
  • cytoprotektivní účinky před působením hydrofobních žlučových kyselin,
  • antioxidační účinky,
  • antiapoptotické účinky,
  • imunomodulační účinky,
  • protizánětlivé účinky.

Ačkoli není mnoho dat o vlivu primárních a sekundárních žlučových kyselin ve srovnání s UDCA na patologické procesy v žaludku a jícnu, lze podle prof. Vítka extrapolovat biologická data ze studií prováděných zejména na tlustém střevě. Je zřejmé, že ŽK, zejména sekundární, jsou kokarcinogeny pro vznik kolorektálního karcinomu. „Dnes víme, že pacienti s adenomy a kolorektálním karcinomem mají vyšší koncentrace kyselin deoxycholové a litocholové ve stolici. Tyto sekundární ŽK ovlivňují buněčný cyklus, diferenciaci a apoptózu. Máme i studie ukazující, že deoxycholová kyselina (DCA) u potkanů exponovaných karcinogenům zvyšuje incidenci tumorů tlustého střeva. Oproti tomu UDCA má zjevné chemoprotektivní účinky nejen vůči kolorektálnímu, ale i hepatocelulárnímu karcinomu,“ uvedl prof. Vítek s vysvětlením, že sekundární ŽK jsou genotoxické, indukují hyperproliferaci a způsobují poškození DNA epiteliálních buněk tlustého střeva. Ovlivňují signalizační kaskády, které hrají významnou roli v patogenezi nádorového bujení, a ovlivňují i prozánětlivé a proliferativní faktory. Oproti tomu UDCA má na tytéž transkripční faktory efekt opačný a aktivaci způsobené DCA brání. Obdobně zatímco DCA snižuje aktivitu inhibitoru kappaB (IkB), působí UDCA přesně opačně.

UDCA působí i protizánětlivě, brání rozvoji experimentální kolitidy, inhibuje produkci β‑defensinu 1 a 2, produkovaných enterocyty jak bazálně, tak indukcí DCA v tlustém střevě. Inhibuje i produkci prozánětlivých cytokinů a zároveň aktivací Akt signalizační dráhy inhibuje i apoptotický efekt DCA na buňky tlustého střeva.

V případě žaludeční sliznice je třeba připomenout, že detergentní účinky ŽK působí toxicky na buněčné membrány např. jater, žlučových cest nebo střeva, zatímco hydrofilní ŽK tyto toxické účinky eliminují. „Je známo, že poměr hydrofobních a hydrofilních ŽK určuje jejich cytotoxicitu. Čím více tedy máme UDCA, tím lépe, jde suverénně o nejhydrofilnější ŽK,“ vysvětlil prof. Vítek s tím, že koncentrace ŽK v žaludeční šťávě pacientů s DGR jsou mnohonásobně (až šestkrát) vyšší než u zdravých jedinců (k určitému mírnému DGR dochází i fyziologicky).

Jak dodal, UDCA významně zlepšuje vyprazdňování žaludku, má tedy i efekt prokinetický. K dispozici jsou však pouze studie u pacientů po cholecystektomii a u nemocných s cholelitiázou. Tato kyselina hojivě působí na epiteliální buňky střeva a velmi pravděpodobně i žaludku. Jednak zvyšuje jejich migraci, na rozdíl od DCA neovlivňuje FXR‑indukovaný pokles CFTR zodpovědný za hojení epiteliálních poranění. Absence tohoto účinku je v tomto kontextu považována za výhodu.

UDCA má ohromný potenciál změnit pool ŽK. Primární ŽK u zdravého člověka jsou těmi hlavními ve žluči a biologických tekutinách, avšak přidáme‑li značnou dávku UDCA, podle prof. Vítka vytěsníme a významně ovlivníme složení žluči i refluxátu žaludku. Další prezentované práce potvrzuje, že UDCA významně podporuje hojení žaludeční sliznice u pacientů s refluxní gastritidou. Ve studii u pacientů s bypassem žaludku Roux‑en‑Y s biopticky potvrzenou gastropatií a bolestmi břicha zaznamenala léčba UDCA 80procentní úspěšnost po třech měsících terapie.

„Není pochyb o roli primárních a sekundárních žlučových kyselin v patogenezi komplikací DGR. Stejně tak víme, že UDCA působí prakticky opačně než toxické žlučové kyseliny, které vyvolávají patologické změny, a tudíž chrání před komplikacemi způsobenými zejména sekundárními ŽK. Je pravděpodobné, že DGR hraje roli nejen v patologii žaludku a jícnu, ale patrně i dýchacího systému a aborální části trávicího traktu,“ uzavřel prof. Vítek.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky