Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 17. leden 2021 | Svátek má Drahoslav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Běžnou léčbou k cíli? Jde to, říká LIPITEN Clidec

Běžnou léčbou k cíli? Jde to, říká LIPITEN Clidec

Medical Tribune 23/2020
24.11.2020 18:33
Zdroj: MT
Autor: čil

Česká observační prospektivní studie LIPITEN Clidec měla za úkol zmapovat charakteristiky pacientů s nekontrolovanou arteriální hypertenzí nebo dyslipidémií léčených praktickými lékaři a zjistit, do jaké míry lze úpravou léčby zlepšit kontrolu těchto rizikových faktorů. Výsledky posílají do klinické praxe jasný vzkaz: už za tři až šest měsíců lze významně zlepšit kompenzaci vysoce a velmi vysoce rizikových pacientů, a to za pomoci běžně dostupné léčby.


Výsledky studie LIPITEN Clidec, kterou odborně zaštítila Česká společnost pro aterosklerózu (ČSAT), představil u příležitosti virtuální VI. česko‑slovenské lipidové akademie hlavní autor studie MUDr. Martin Šatný z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Projekt sledoval populaci pacientů s nekontrolovanou arteriální hypertenzí nebo dyslipidémií (DLP) a do velké míry odrážel běžnou klinickou praxi českých praktických lékařů – cílem této observační multicentrické prospektivní studie bylo zjistit, jak se daří implementovat doporučené postupy do reality všedních dní a jak jsou praktičtí lékaři a jejich pacienti úspěšní v kontrole hlavních kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů. Do LIPITEN Clidec se zapojilo celkem 382 ordinací praktických lékařů a téměř 3 800 pacientů. Sběr dat probíhal od března do listopadu 2019 a zařazovacím kritériem byla nekontrolovaná DLP (definovaná jako nedosažení cílových hodnot stanovených pro dílčí kategorie KV rizika, a to dle starších a „měkčích“ doporučení z roku 2016 – tedy LDL cholesterol více než 1,8 mmol/l u velmi vysokého rizika a více než 2,6 mmol/l u vysokého rizika) nebo nekontrolovaná arteriální hypertenze (krevní tlak vyšší než 140/90 mm Hg). Vyřazovacím kritériem byla známá familiární hypercholesterolémie. „Při vstupní studijní návštěvě byli pacienti vyšetřeni, byla jim odebrána osobní a rodinná anamnéza a provedeno biochemické vyšetření krve včetně lipidogramu. Během první návštěvy lékaři také doporučili nefarmakologické intervence a nastavili medikaci. Kontrolní návštěva byla naplánována za tři až šest měsíců,“ popsal průběh sledování MUDr. Šatný a doplnil, že cílů studie bylo hned několik: popsat charakteristiky pacientů s nekontrolovanou arteriální hypertenzí nebo DLP (případně s oběma rizikovými faktory), identifikovat možné příčiny špatné kompenzace, vyhodnotit změny v kontrole rizikových faktorů za tři až šest měsíců, a konečně, sekundárním cílem byla i detekce pacientů s podezřením na familiární hypercholesterolémii.

Celkem 55 procent studijní populace tvořili muži a potěšující bylo zjištění, že 54 procent pacientů nikdy nekouřilo a 17 procent během života kouřit přestalo. Medián věku činil 61 let u mužů a 64 let u žen. Celkem 15 procent osob mělo v osobní anamnéze diabetes 2. typu, zhruba deset procent bylo v sekundární KV prevenci a asi dvě procenta měla chronické onemocnění ledvin. Až třetina pacientů byla zařazena do kategorie vysokého KV rizika a 23 procent do kategorie velmi vysokého rizika.


Opomíjená dyslipidémie

„Ukázalo se, že pacienti byli s hypertenzí léčeni v průměru 8,4 roku, zatímco s dyslipidémií jen 5,6 roku. Evokuje to domněnku, že v klinické praxi se na poruchy lipidového metabolismu myslí méně. I proto poslední evropská doporučení pro léčbu hypertenze explicitně uvádějí, že všichni pacienti s nově diagnostikovanou hypertenzí by měli mít současně vyšetřen lipidogram,“ zdůraznil MUDr. Šatný. Takřka 60 procent pacientů nemělo vstupně pod kontrolou ani hypertenzi, ani DLP a asi čtvrtina měla kontrolovánu jen hypertenzi a desetina pouze DLP. Podle očekávání autorů byla nejhorší kontrola rizikových faktorů zjištěna u nejvíce rizikových pacientů – v kategorii velmi vysokého rizika mělo až 93 procent pacientů nekontrolovanou hodnotu LDL cholesterolu (LDL‑C) a 73 procent nekontrolovanou hypertenzi. Obdobně tomu bylo v kategorii vysokého rizika.

„Vstupní hodnoty krevního tlaku nebyly dramatické, pohybovaly se kolem 144/85 mm Hg, což zřejmě znamená, že lékaři jsou zvyklí léčit hypertenzi,“ myslí si MUDr. Šatný, ale dodal, že průměrné koncentrace LDL‑C byly 3,5 mmol/l, což je v kontextu toho, že se více než polovina sledované populace nachází ve vysokém a velmi vysokém riziku, hodně. „Čekali bychom hodnoty zhruba o 50 procent nižší,“ podotkl MUDr. Šatný. Průměrná triglyceridémie 2,1 mmol/l může podle něj poukazovat na kumulaci remnantních částic v krvi jakožto markerů reziduálního rizika.


Dáme si „dvacet“

A jak byli pacienti v běžné klinické praxi léčeni? Několik desítek pacientů při první (V1) a druhé (V2) studijní návštěvě neužívalo žádné tablety (antihypertenziva nebo hypolipidemika) – tvořili skupinu nově diagnostikovaných, u nichž se nejprve očekával efekt režimových opatření. Na opačném pólu se pohybovalo několik desítek osob, které ke kontrole dvou rizikových faktorů užívaly 10 a více tablet. Nejvíce pacientů však podle očekávání užívalo dvě až čtyři tablety. V případě DLP se nejčastěji jednalo o monoterapii statinem a antihypertenzivem ve dvoj‑ a trojkombinaci. Nejčastěji podávaným antihypertenzivem byl perindopril (průměrná dávka 5,5 mg), následovaný amlodipinem (průměrná dávka 6,4 mg) a indapamidem (průměrná dávka 2,2 mg). „Co se týče dyslipidémie, pacienti byli správně léčeni moderními, potentními statiny, nejčastěji atorvastatinem a rosuvastatinem, nicméně průměrná dávka se stále drží na tradičních českých dvaceti miligramech denně,“ posteskl si MUDr. Šatný.

Na tomto místě je vhodné připomenout, že podobný projekt – ATRACTIV, který proběhl již před deseti lety, ukázal stejný stav – tedy že průměrná dávka statinů v českých ordinacích činí 20 mg. Jen 24 pacientů dostávalo kombinační terapii statinem s ezetimibem. MUDr. Šatný spekuloval, že studie LIPITEN Clidec probíhala v době, kdy byl ezetimib v armamentáriu praktických lékařů novým přírůstkem: „Možná bude zajímavé sledovat, jak se trend využívání ezetimibu praktickými lékaři bude vyvíjet do budoucna.“

Vstupně byla léčba hypertenze měněna u 40 procent pacientů a u 43 procent pacientů byla upravena léčba DLP. Nejčastěji se zahajovalo podání či se měnila dávka u perindoprilu a dalších dvou nejzásadnějších antihypertenziv, tedy amlodipinu a indapamidu. U pacientů s DLP se nejčastěji zahajovala léčba atorvastatinem a rosuvastatinem, nově přibylo jen 20 pacientů užívajících kombinaci s ezetimibem. Průměrně byla dávka hypolipidemika, respektive statinu zvýšena o 5–10 mg.


Úprava léčby vedla ke zlepšení – rychle

Asi nejzajímavější otázkou bylo, zda u rizikových a dekompenzovaných pacientů dojde mezi první a druhou návštěvou, tedy v relativně krátkém časovém období tří až šesti měsíců, ke změně kontroly sledovaných rizikových faktorů. „Zjistili jsme, že za tuto dobu došlo k relativně slušnému poklesu systolického a diastolického krevního tlaku, v průměru o pět procent. U koncentrací LDL cholesterolu jsme zaznamenali pokles z průměrných vstupních hodnot 3,5 mmol/l na 2,9 mmol/l. Triglyceridy poklesly z 2,1 na 1,8 mmol/l,“ uvedl MUDr. Šatný a dodal: „Díky vstupní intervenci se zpětinásobil počet pacientů, kteří měli oba klíčové rizikové faktory pod kontrolou, celkem šlo o 19 procent osob. Současně o 30 procent poklesl počet nemocných, kteří neměli ani jeden rizikový faktor pod kontrolou.“


Poučení? Nebát se vyšších dávek a kombinací, nejlépe fixních

Od studií, které probíhají v reálné klinické praxi, se kromě odhalení skutečného stavu věcí očekává především poučení o tom, co lze pro pacienty udělat lépe. Takové rozuzlení přinesla i studie LIPITEN Clidec. Ukázala, že u pacientů nacházejících se ve velmi vysokém KV riziku se krevní tlak dařilo v ordinacích praktických lékařů kontrolovat jen v 25 procentech a DLP jen u 10 procent těchto nemocných (dodejme, že v kontextu méně ambiciózních doporučení z roku 2016). Pozitivním zjištěním ale bylo, že i v krátkém časovém horizontu lze dosáhnout lepší kontroly rizikových faktorů. „Pokud jde o farmakoterapii, můžeme říci, že hypertenze je v českých ordinacích správně léčena – pomocí doporučované trojkombinace inhibitorů ACE, blokátorů kalciových kanálů a diuretik, respektive indapamidu. Bohužel jsou voleny nižší dávky, než by bylo třeba, a část pacientů nevyužívá potenciálu kombinační terapie, přestože víme, že valná většina z nich k dobré kontrole hypertenze kombinační léčbu potřebuje. Co se týče dyslipidémie, pacienti opět zcela správně dostávali moderní potentní statiny, ale bohužel v nízkých dávkách,“ konstatoval na závěr MUDr. Šatný a dodal, že komplexní intervence všech rizikových faktorů aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění je nutná. Lékaři by se podle jeho slov neměli obávat kombinační léčby a ideálně by měli volit kombinace fixní – k dispozici jsou nejen fixní kombinace antihypertenziv, ale také fixní kombinace antihypertenziv s hypolipidemiky. Statiny je u velké části pacientů, zejména těch nejrizikovějších, nutné titrovat do maximálních (tolerovaných) dávek. Tam, kde se kontrola DLP nedaří, je třeba přidat do kombinace ezetimib, který již mohou předepisovat také praktičtí lékaři.

Studie LIPITEN Clidec sice odhalila jisté rezervy, ale současně přinesla i pozitivní praktický vzkaz: kontrolovat rizikové faktory jde a není nutné čekat na nová, „zázračná“ léčiva. Už dnes je možné pro pacienty udělat velmi mnoho, pokud se naplno využije potenciál stávající dostupné léčby.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky