Centralizovat onkogynekologii se daří

* Proč jste investoval několik let práce do české publikace? Je zjevné, že okruh jejích čtenářů je předem úzce vymezen...

Protože si myslím, že české knihy mají svůj smysl a svoji hodnotu. Když přeložíme americkou učebnici, vždy bude trochu mimo náš kontext. Naše prostředí je jiné, máme zažité jiné postupy, jiné tradice, jinou organizaci práce. Navíc nemá cenu předstírat, že pro všechny potenciální čtenáře je číst v angličtině stejně snadné jako v češtině. A rád bych zmínil ještě jeden důvod. Ta kniha je natolik obsáhlá a její autorský kolektiv natolik široký, že může být určitým základem pro standardizaci postupů a vnitřní konzistenci v rámci oboru. Když se čtyřicet lidí, z nichž každý představuje špičku ve své problematice, ve stejný čas zamyslí, co je skutečně nosné a důležité, má to svůj význam pro harmonizaci postupů. Avšak dá se o tom přemýšlet i naopak - mnohé z kapitol naší publikace by klidně po překladu obstály v amerických učebnicích.

* Při pohledu na strukturu knihy je nápadná její diverzita, dokonce i na úrovni podkapitol se jednotliví autoři střídají...

Když se taková kniha připravuje, jsou v zásadě dvě možnosti. Buď si člověk sedne a napíše ji z větší části sám, pak je snadné udržet vnitřní soudržnost a formální jednotu, avšak kromě určité malé výseče, jíž se daný jednotlivec věnuje, bude celý text vyčtený, bez velké invence. Složitější postup je ten náš, kdy jsme jednotlivé konkrétní oblasti zadali lidem, kteří se jim intenzivně věnují. Výhodou je vysoká kvalita každé části, je však téměř nemožné dosáhnout toho, aby jednotlivé části byly vyvážené a celek zcela homogenní. To nelze, určitě ne v prvním vydání.

* Jak se dá taková heterogenita alespoň potlačit?

Neodbytností editora. Jednotlivé texty jsme si mezi sebou posílali rok a půl, někteří autoři svůj díl předělávali i desetkrát.

* Z vlastní zkušenosti víme, jak je těžké dát v jednu chvíli dohromady všechny přislíbené příspěvky. Jak na tom byli vaši autoři s dodržováním termínů?

Tak jako jinde i zde se původní časová představa ukázala jako utopie. Uzávěrka první varianty textů byla v říjnu jednoho roku a poslední kapitoly jsem dostal v říjnu roku následujícího.

* Odborné texty stárnou čím dál rychleji. Jak dlouho myslíte, že bude vaše kniha použitelná jako nástroj pro praxi?

Jistěže bude zastarávat. Doufám, že si podrží aktuálnost alespoň v horizontu pěti let. Jsme však připraveni na reedici.

* Vaše publikace podala komplexní obraz onkogynekologie od prevence po podpůrnou léčbu, včetně některých méně obvyklých aspektů, jako je psychiatrická nebo sexuologická problematika.do jaké míry se takovému komplexnímu přístupu daří v reálném životě?

Vaší otázkou se dostáváme k tématu centralizace onkologické diagnostiky a léčby. Čím lépe se nám daří péči koncentrovat, tím dokonaleji ji můžeme zorganizovat právě z hlediska komplexnosti. Na malém pracovišti jen těžko mohou mít odborníky na onkopsychiatrii, psychologii, sexuologii, není tam prostě dostatečný objem péče. Onkogynekologie je klasický příklad týmového oboru. Za sebe mohu říci, že jsem měl velké štěstí na spolupracovníky. Je mimořádné, jak různé schopnosti a znalosti kolegů v našem týmu zapadají do jednoho celku.

* Do jaké míry se koncentrace péče v české onkogynekologii daří?

Ještě před deseti lety byla péče o onkogynekologické pacientky mnohem roztříštěnější, v současnosti jsme na tom v České republice docela dobře. Velkou zásluhu na tom má Onkogynekologická sekce, jmenovitě pak zejména předčasně zesnulý prof. Bauer a současný předseda sekce prof. Rob. Naše velká onkogynekologická centra jsou velikostí, rozsahem i komplexností péče plně srovnatelná se špičkovými pracovišti v západní Evropě. Struktura onkogynekologických center vznikla zevnitř odborné společnosti, aniž by nám ji oktrojovalo například ministerstvo zdravotnictví. Jedná se o otevřený systém s jasně definovanými kritérii. Zástupci center se pravidelně scházejí a prezentují své výsledky.

Specifikou, a dle mého názoru velkou výhodou oboru onkogynekologie je skutečnost, že jeden tým zajišťuje skutečně komplexní péči, od diagnostiky, stagingu přes většinu léčebných modalit, včetně té nejdůležitější - chirurgie, až po následnou dispenzarizaci. Můžeme pak mnohem flexibilněji a koncentrovaněji pracovat s jednotlivými prognostickými parametry, rozhodovat o výběru modalit a jejich kombinaci, ať už v primární léčbě nebo u recidiv. Navíc, v několika centrech se provádí kvalitní klinický výzkum, dobře prezentovaný a akceptovaný i na mezinárodním fóru. Na nedávném kongresu Evropské společnosti pro onkogynekologii (ESGO) byly české práce citovány téměř v každé sekci. Nemyslím si, že je stejná situace ve všech oborech.

* Takže není pravda, že Česká republika je pro vědeckou práci špatná zpáteční adresa?

Nemyslím si to, rozhodně ne v rámci regionu střední Evropy.

* Kopíruje síť onkogynekologických center strukturu komplexních onkologických center (KOC)?

Do značné míry, ale ne zcela.

* Nebude problém, až i do onkogynekologie vstoupí biologická léčba, jejíž podávání je vázáno právě na status k OC?

Problém to bude a budeme ho ve spolupráci s Českou onkologickou společností řešit. Na obzoru již je biologická léčba u karcinomu ovaria, kde probíhá řada studií třetí fáze.

* Jak jsme na tom s organizací postgraduální výchovy v onkogynekologii?

Velmi dobře. Obecně v oboru gynekologie a porodnictví je systém velmi pokročilý. Existuje evropský systém akreditací pracovišť pro postgraduální vzdělávání v jednotlivých subspecializacích včetně onkogynekologie. K dispozici jsou jednotné podmínky, včetně logbooku, pro získání těchto specializací. V Česku jsme převzali to podstatné z tohoto systému a předstihli jsme tak celou řadu zemí západní Evropy. Kromě přebírání organizační struktury však významně k postgraduální výchově přispíváme.

Před dvěma lety jsme zorganizovali mezinárodní workshop zaměřený na onkochirurgii, jehož program byl založený na videoprezentacích. Setkal se s velkým ohlasem, zejména u mladých kolegů v přípravě na specializaci, a příští rok v dubnu se bude v pražském hotelu Diplomat konat jeho druhý ročník. Dalším úspěšným počinem byla tvorba DVD s onkogynekologickými operacemi, které jsme s kolegy natočili na našem pracovišti a jež před dvěma lety jako výukový materiál začala využívat Evropská společnost pro onkogynekologii. Dévédéčko má nečekaný úspěch, distribuovalo se více než tři tisíce kusů a ohlas si získalo i mimo Evropu.

* Má Česká republika nějaká specifika, pokud jde o epidemiologii onkogynekologických nádorů?

Máme vysokou incidenci všech tří hlavních nádorů této oblasti. U karcinomu endometria a ovariálního karcinomu zaujímáme jedno z nejpřednějších míst na světě a také u karcinomu děložního hrdla výrazně převyšujeme průměr vyspělé Evropy.

Dokončení na str. D3

* Proč tomu tak je?

U děložního hrdla je to zřetelně důsledek opožděného zavedení screeningu. U endometria je to pravděpodobně důsledkem životního stylu, včetně nárůstu prevalence obezity, u ovaria jednoznačné příčiny neznáme.

* Cervikální screening je jedním z bolavých témat českého zdravotnictví, debaty kolem něj se zdají nekončené. Čím to?

Obávám se, že to bylo z velké části dáno faktem, že se jedná o velké objemy vynakládaných prostředků. Navíc změna organizace byla bolestivá pro mnoho malých hráčů, zejména cytologických laboratoří, které nesplňovaly kritéria pro zařazení do systému. V poslední době však jednoznačně dochází k pozitivnímu vývoji, poprvé budeme mít data, jež budou tento program analyzovat. Jinak je jistě důležité diskutovat kvalitu screeningových laboratoří, ale současný hlavní problém je jinde - neumíme do screeningu dostat více žen a vyšetřujeme stále tutéž kohortu.

* Jak ale motivovat k návštěvě ordinací ty ženy, které od gynekologa nepotřebují ani recept na antikoncepci?

Musí se do programu investovat, screening musí být propagován, musí mít jasnou marketingovou strategii; v tomto směru jde o produkt jako každý jiný.

* Jaké jsou současné názory na screening karcinomu ovaria?

To je velmi zajímavá oblast. Na dané téma běží obrovské studie, té největší se účastní na 200 000 žen. Takové velké soubory už mohou přinést odpovědi, na které čekáme. Je několik strategií přicházejících v úvahu. Zkouší se kombinace metod, které již máme k dispozici, tedy ultrazvuku a markeru Ca125. Kromě toho je velká snaha věnována nalezení nových sérových markerů, jež by screening umožnily.

* A časná diagnostika karcinomu děložního těla? u něj se o screeningu neuvažuje?

Úspěšnost screeningu u děložního těla je limitována tím, že většinu žen přivede včas k lékaři zřetelná symptomatologie ve formě nepravidelného krvácení. Nedaří se tak splnit jeden ze zásadních požadavků na úspěšný screening, tedy schopnost odhalení přednádorového stavu nebo zhoubného nádoru s dostatečným předstihem před jeho diagnostikováním na základě klinické manifestace.

* Zlomem v onkogynekologické prevenci bylo zavedení očkování proti HPV. V současnosti jsou na trhu dvě očkovací látky. Jak byste tento vývoj po několika letech hodnotil?

Ke kvalitnímu zhodnocení budeme potřebovat ještě více času. Dostupné očkovací látky jdou poněkud rozdílnou cestou. Obě působí proti dvěma vysoce rizikovým typům HPV- 16 a 18; jedna chrání ještě proti dvěma neonkogenním typům HPV, jež působí genitální bradavice, druhá má silnější adjuvans, a tedy vyšší a stálejší titry protilátek. Pokud se potvrdí, že setrvávání vysokých protilátek nemá význam pro klinickou účinnost, kvadrivalentní vakcína bude mít výhodu ochrany proti neonkogenním genotypům. Jestliže se naopak potvrdí, že právě vysoké titry jsou u intraepiteliální virové infekce zárukou protekce a že vyšší koncentrace protilátek zajišťuje buď delší účinnost nebo širší ochranu díky zkřížené protekci, pak výhodu bude mít bivalentní vakcína, obsahující silnější adjuvans, protože primárním cílem je prevence prekanceróz a cervikálního karcinomu. Zatím máme na tuto zásadní otázku k dispozici jen nepřímé argumenty, a v odborné veřejnosti proto existují velmi rozdílné názory.

* A mělo by podlevás smysl plošné očkování?

To není otázka pro klinika, ale pro farmakoekonoma.

* Ve zmíněné knize hovoříte o nutnosti individualizace léčby. Není to trochu klišé?

Někteří kolegové to za klišé považují s tím, že v medicíně obecně a v onkologii zvlášť byla vždy snaha o optimální léčbu jedinečného pacienta. Jsem však přesvědčený o tom, že v onkologii dostává individualizace v posledních letech nový rozměr. Umožnila to znalost mnoha nových prognostických parametrů a mnohem přesnější diagnostika. Naše schopnost individualizovat léčbu je úplně jiná, než byla před pěti lety. Kromě přežívání nemocných se zaměřujeme při volbě léčebné modality, a v onkogynekologii velmi intenzivně ve výběru radikality chirurgické léčby, na kvalitu jejich dalšího života. U každé pacientky se snažíme pečlivě zvolit přesně tu míru radikality chirurgického výkonu, kterou potřebuje - ne menší, ne větší, což opět souvisí s tématem centralizace.

* Do jaké míry je zmíněný pokrok dán nástupem nových technologií, například robotických systémů?

Robotické systémy jsou zcela jistě atraktivní zajímavou technologií, která zlepšuje některé parametry, jakými jsou doba hospitalizace nebo krevní ztráta během operačních zákroků. Zcela jistě se nejedná o marketingový výstřelek, ale o výrazný trend v chirurgii. Na druhé straně nemění nijak principy výkonů a v onkologii ani výsledky léčby.

* Je vám líto, že na vašem pracovišti robotický systém nemáte?

Považuji to za chybu organizace zdravotnické péče. Zavádí se nová technologie, která je velmi nákladná, jejíž současné hlavní využití je u těch nejnáročnějších výkonů. Předpokládal bych, že tyto systémy budou přednostně zavedeny do velkých univerzitních nemocnic, v nichž bude jejich provoz alespoň částečně hrazen z vědeckých projektů, kde bude ověřeno jejich optimální využití v jednotlivých oborech, vytvořen systém postgraduální výchovy, vychován nezbytný počet erudovaných chirurgů, spočítány ekonomické dopady a teprve poté bude rozhodnuto o širším využití ve zdravotnictví. Je třeba zdůraznit, že každý z roboticky prováděných výkonů má alternativu a rozdíl v ceně oproti standardním výkonům je často více než desetinásobný. Všeobecná fakultní nemocnice má výjimečně rozvinuté programy všeobecné onkochirurgie, kardiochirurgie, uroonkologie a onkogynekologie, nabízí tedy optimální využití robotického systému pro spektrum indikovaných výkonů. Při současném stavu 11 robotických systému v Česku ve VFN není k dispozici žádný.

Zdroj: Medical Tribune