Jan Žaloudík o současné lékařské péči

Moderátor (Václav Moravec):
..hostem dnešních Impulsů je přední český onkolog Jan Žaloudík. Nečasův kabinet nám slibuje reformu zdravotnictví, která pravděpodobně zvýší spoluúčast pacientů. Prezident České lékařské komory Milan Kubek ke zvyšování spoluúčasti dodává:

Záznam Milana Kubka:
Spoluúčast se zaměřuje pouze na léky. Ona hodně roste, je třeba si uvědomit, že za posledních pět let se spoluúčast pacientů zvedla o 123 procent, zatímco celkové výdaje na zdravotnictví vzrostly pouze o 35 procent a dostává se, už to dávno není nějakých vybájených osm procent, ta spoluúčast již v roce 2008 přesáhla 16 procent, v současnosti se bude pohybovat těsně pod hranicí 20 procent veškerých výdajů na zdravotní péči, konkrétně mezi 45-50 miliardami korun. A dostává se tedy na hranici sociální únosnosti a spíš než od spoluúčasti přímé si můžeme slibovat zásadní změny od zřízení komerčního připojištění.

Dodává v rozhovoru pro Rádio Impuls předseda České lékařské komory Milan Kubek. Pokud by měl přední český onkolog Jan Žaloudík, který je hostem dnešních Impulsů, říci, zda náhodou nemá obavy, jestliže dojde k reformě zdravotnictví, k vymezení standardní a nadstandardní péče, že to právě bude léčba rakoviny nebo prevence rakoviny, na kterou si budou muset pacienti připlácet a přitom to je poměrně drahý obor, ten váš.

Host (Jan Žaloudík):
Tak především bych sdílel současný názor pana ministra, že reforma zdravotnictví je permanentní proces. Já jsem dřív nerad mluvil o reformě, ale o permanentní kultivaci systému. To je první důležitá věc. Druhá důležitá věc je, že na skutečně náročnou léčbu pokročilejších forem rakoviny nemají ani naši mnozí podnikatelé nebo mnozí majetní lidé, restituenti a podobně, protože tam se skutečně začneme pohybovat v milionech. Naopak na operaci má každý z nás, protože všechny onkologické operace standardní se vlezou do pěti tisíc korun pro operační tým dvou, tří chirurgů a jedné, dvou sester. Je to až absurdní. Pan ministr někdy upozorňuje na to, že třeba robotická chirurgie to vystřelila z pěti tisíc za rakovinu prostaty standardně na sto tisíc roboticky provedenou se stejným onkologickým efektem. Já jenom musím připomenout, že minulé období přineslo to, že třeba takový robot by nemohl být v centru na Žlutém kopci a my jsme ho ani moc jako nežádali, protože jsme věděli, že si to zařídíme jinak, ale mohl být v malé vísce na Vysočině, kam naši hoši jezdí operovat jednou, dvakrát týdně z toho Žlutého kopce. Takže je spousta takových absurdit a neefektivit. Ale já bych to posunul, v tom určitě není problém tady, to je málo případů. Problém je skutečně v celé té lékové politice a to, že lidé někdy mají pocit, že se jim nedostane nějakého léku. Já bych řekl takto, lidé by měli chtít reálná data od nás, nakolik ten lék prospívá, nakolik jim přináší větší šanci na vyléčení nebo na přežití a podle toho se potom orientovat.

Proč podle vás tato reálná data lidé nechtějí a byli by toho schopni sami lékaři, aby tato reálná data dávali?

Host (Jan Žaloudík):
Oni je nechtějí ani managementy, ona je nechce v zásadě ani pojišťovna, že jo, tak se nemůžeme divit, že je nechtějí potom lidé, kteří věří v sílu léku a nechápou, že někdy více léčby nemusí znamenat lepší výsledek nebo nákladnější léčba lepší výsledek. Já myslím, že na toto správně upozorňuje, už jsem četl několik rozhovorů s ministrem Hegerem a on přesně ví, kde ten problém je. A nelze to řešit jinak, než kultivací systému, skutečně takzvanou Evidence Base Medicine. Medicína je založena na průkaznosti, ale ne proto, že jsme si přečetli článek z Ameriky, kde jim to vyšlo v Kalifornii, to je Konfidence Base Medicin. My věříme, že to bude tak u nás, jako to vyšlo někde v Kalifornii. My totiž stejné výsledky musíme prokázat potom tady u nás a z nich vycházet. Já si myslím, že nastává doba, kdy se budeme bavit o reálných číslech a jsem rád, že jsme v Brně konstituovali už před deseti lety institut statistiky a analýz při universitě, který de facto ovládá teď i onkologický registr a že máme k dispozici data, která umíme analyzovat. Určitě mnohem víc dat je v pojišťovnách a musíte se ptát zástupců pojišťoven, proč je neanalyzují.

Vyhněte se rakovině, především v nás samotných i ve zdravotnictví. Rady čtenářům uděluje přední český onkolog, profesor Jan Žaloudík. Léčba rakoviny v mnoha ohledech pokročila. Například Masarykův onkologický ústav v Brně využívá radiochirurgii k odstraňování nádorových metastáz na játrech, plicích, prostatě, ale i obratlích a to s využitím X nože. Tady jsou slova přednosty kliniky radiační onkologie Pavla Šlampy:

Záznam Pavla Šlampy:
Principem nechirurgických výkonů je aplikace vysokých dávek záření do malého ložiska tak, aby vysoká dávka záření zlikvidovala nádor, zlikvidovala ložisko, ložisko znekrotizuje a během 6-8 týdnů se mění v jizvu. V tom je rozdíl od chirurgických metod, které vlastně jednorázově vyříznou nádor.

Moderátor
Zaznamenalo před čtvrt rokem Rádio Impuls slova přednosty kliniky radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně Pavla Šlampy. Nejen o nemoci, která u většiny lidí vzbuzuje velké obavy, bude řeč v následujících minutách. Hostem dnešních Impulsů je právě přední český onkolog Jan Žaloudík. Děkuji, že jste přijal mé pozvání, vítejte v Rádiu Impuls, dobrý večer.

Když se celoživotním osudem lékaře stane rakovina, jak se, pane profesore, změní vztah takového lékaře k této nemoci, pokud se vůbec změní?

Host (Jan Žaloudík):
No tak jak se změní stav lékaře obecně nevím, můj vztah se měnil za těch 30 let v tom, že já to, co tady komentoval před chvílí kolega Šlampa a je to samozřejmě tak, u těch metastatických onemocnění vidím z druhého konce nejlíp a nejúspěšněji léčený a nejlevněji léčený nádor je ten, který buď vůbec nevznikl a nebo když už vznikl, byl zachycen časně a byl vyléčen velmi levnými metodami. A na tom si myslím, že se snažím celá poslední léta pracovat už také proto, že jsem profesí chirurg, i když mám onkologickou kvalifikaci, ale myslím si, že jedině tak se posuneme dál jak v těch nepříznivých trendech, které nás pronásledovaly celá léta, tak samozřejmě i v té ekonomice řešení.

V úvodu jsem citoval název vaší knížky Vyhněme se rakovině a dál název pokračuje. Pokud bych měl parafrázovat, v čem se zatím rakovině nevyhýbáme?

Host (Jan Žaloudík):
No tak ono těch možností pro primární prevenci, aby nádor vůbec nevznikl, není zase příliš mnoho. Ona je to otázka samozřejmě už omílaného kouření, ale ono bych to nepodceňoval, protože nám narůstá kouření mezi zejména mladými ženami a víme, že i státy, které nám připadaly, že to není skoro možné, jako je Irsko, Itálie, byly schopny redukovat kouření ve veřejných prostranstvích, teda myslím v těch restauracích a podobně, byly schopny s tím účinně bojovat, je to takový celosvětový trend. Ale já to nechci, aby to bylo všechno o kouření, i když je s tím spojeno vlastně většina případů třeba nádorů plic, ale i jiných. Ale máme jakési drobné možnosti třeba v preventivních prohlídkách střeva tlustého, kde se odstraňují polypy natolik včas, že to ještě rakovina není. Včas se ostříhají kolem té padesátky a tudíž tam rakovina ani nevznikne. No a pak jsou nějaké drobné omezené možnosti očkování, jak už proti té rakovině čípku, což teprve příští léta ukážou, jak je to efektivní a nebo i rakovině jater, hepatitidě B, která je také potom v případě vývoje chronické hepatitidy místem vzniku rakoviny jater.

Dá se říci, že obecně se podceňuje prevence rakoviny v České republice, když necháme stranou některé ty vybrané programy, které jsou poměrně hodně populární u veřejnosti?

Host (Jan Žaloudík):
Já bych byl hodně realista a přešel bych spíše od těch primárních programů k těm sekundárním, to znamená včasným záchytům, když už nádor vznikne, aby byl zachycen tak, že je levně a efektivně léčitelný. A tam se teda v minulých letech hodně pokulhávalo, protože ono totiž tak, jak je to zdravotnictví hnáno taky výrobou a výkonem a neskrývejme zájem všech výrobců, kteří se na tom podílejí. Víme, že máme 50 tisíc léků zhruba nejenom v republice, ale ve světě máme 500 tisíc zdravotnických výrobků, za tím stojí stovky firem a všechny jejich interakce a vazby s těmi našimi managementy, tak ta prevence je taková trošinku popelka. A pokud se v tom neprojeví třeba příklad mamografy, prodej ultrasonografů, prodej kolonoskopů nebo prodej vakcín proti rakovině čípku, tak to jakoby ta společnost nevnímá. Ale já bych trošku jaksi kladl důraz na to, aby občané se nenechali svést vždycky tím, co vypadá, že je moderní, ale využívali selského rozumu jako u svých aut.

Pokud byste to měl převést do nějakého konkrétního příkladu?

Host (Jan Žaloudík):
Příklad je nejlepší na autech. Dívejte se, tam už jsme si zvykli na technické prohlídky, notabene když nám začne něco skřípat maličko ve voze, který ještě pořád jezdí a máme před cestou nějakou delší, tak to jedeme radši zkonzultovat, měníme včas, umíme všechno. Víme, že toho moc nespravíme ani s nejnovějšími náhradními díly, když auto je zrezivělé, staré a prožrané rzí. Takže takto když se budeme chovat zatím k celé té zdravotní politice zejména v onkologii, tak to postačí. Já neříkám, že je to všechno

Promiňte, ale kdybych vám oponoval v tom, že když jste použil nejen na rakovinu, ale obecně na prevenci příměr s autem a to, jak se chováme ke svému vozu, tak ale ten systém v případě auta nám říká, že každé dva roky musíme jít na technickou prohlídku. Není ten zásadní problém i v systému českého zdravotnictví, že tady nemáme státní technickou kontrolu řečeno s příměrem auta?

Host (Jan Žaloudík):
Ono ty státní nebo jakékoliv jiné, třeba i privátní kontroly bychom měli, ty služby by k tomu byly. Ale já jsem dalek toho, abych se nechal dotlačit k tomu, že něco občané musí. Občané respektují něco, když musí jejich auto nebo musí jejich pes, ale když oni něco musí ve vlastním zájmu, tak to by slyšeli neradi. Takže si myslím, že je to o stálém přesvědčování a vytváření podmínek průchodnosti. Já vám řeknu tak, někdy ta bariéra není ani v tom, že ten člověk by se nerozhodl, muži obecně hůře než ženy, jo, ženy jsou tady v tomto dokonalejší, ale většinou třeba si řeknou, já tam budu někde sedět u doktorů, nevím vlastně, kdy on mě pak nějak objedná. Pokud se ta cesta nastaví tak, že se řekne znamená to pro vás jedno dopoledne, dokonce jsme schopni to nabídnout třeba i v sobotu jako pro některé velmi aktivní podnikatele, tak oni v tím systémem velice projedou a jsou schopni to absolvovat už také proto, že když se dostatečně postraší třeba i příklady ze svého okolí, tak mají motivaci.

Do léčby rakoviny jdou přitom obrovské peníze, například ve fakultní nemocnici v Brně se zlepšuje léčba onkologicky nemocných. Přesnější vyšetřování i cílenější léčbu umožňuje 32 nových přístrojů nakoupených převážně z evropských peněz. Jak se přístroje vybíraly, popisuje ředitel nemocnice Roman Kraus.

Záznam Romana Krause:
Ten proces byl poměrně složitý, samozřejmě někdy bylo potřeba rozhodnout už diktátorsky, protože ta zdůvodnění, která byla, byla všechna relevantní a bylo potřeba vybrat a ty původní požadavky, když jsme to sečetli, byly zhruba kolem 30 milionů a tady ten celý program byl schopen pokrýt jenom čtvrtinu těch požadavků, které všechny byly oprávněné, ale samozřejmě jejich důležitost byla různá.

Dodává v rozhovoru pro Rádio Impuls ředitel fakultní nemocnice v Brně Roman Kraus. Když jsem se, pane profesore, díval do statistik, tak léčitelnost zhoubných nádorů se nám v těch posledních 20 letech zvýšila na dvojnásobek. Bez ohledu na druh nádoru má v průměru teď šanci na vyléčení každý druhý nemocný. Nejsou tato poměrně optimistická čísla i, řekněme, důvodem k podceňování nebezpečnosti rakoviny?

Host (Jan Žaloudík):
Podívejte se, ta globální čísla jsou hodně zavádějící, je to jako na newyorské ulici, kde bydlí 10 bezdomovců teda a jeden milionář a všichni mají v průměru sto tisíc, jo? Takto, u některých onemocnění se zlepšila léčitelnost, ale nebylo to většinou u většiny těch hlavně solidních nádorů. To není až tak účinností léčby, spíše časnějším záchytem. Tam se to týká hlavně třeba rakoviny prsu, prostaty, ledvin a dalších, maligního melanomu také. U třeba rakoviny slinivky břišní, to je obávané, tam se věci moc nepohnuly a skoro vůbec, tam 90 procent a já to nechci tady jako příliš medializovat, ale tam ty úspěchy takové nejsou. Čili je potřeba jít do analýz. My máme to štěstí, že jako jedna z mála zemí držíme, říkám navzdory podpoře někdy centrálních orgánů, 30 let onkologický registr, takže si lze povídat specificky o každé problematice i ve stádiích.

Které druhy rakoviny mají teď v České republice největší výskyt, nejčastější výskyt a přitom jsou velmi dobře, řekněme, léčitelné?

Host (Jan Žaloudík):
Tak u žen je to třeba ta rakovina prsu zrovna, kde se podařilo už tu nepříznivou křivku nárůstu úmrtnosti snížit právě tím sreeningem. Dokonce i taková tragédie, jako byl prudký nárůst rakoviny ledvin, se pomaličku daří brzdit právě pomocí ultrazvukových vyšetření a časné operativy, kdy třeba ani ten člověk o ledvinu nemusí přijít. Čili ony postupné úspěchy jsou, hlavně v těch věcech, v těch diagnózách, kde se daří je zachytit včasněji. To je velice důležité a taky je potřeba pojmenovat, daří se to tam, kde jsou jasně pojmenována ta diagnostická centra. Typické je to u toho mamomárního screeningu, kde je asi 60 pracovišť akreditovaných. Stejně tak může být kolorektální screening, kde je třeba ta stovka endoskopických pracovišť pro prevenci a podobně. Čili to si všechno musíme a musíme to trošku oddělit od té tvrdé onkologie, která by naopak měla být soustředěna třeba do těch a teď nevím, jaké mám říct to číslo, původně jich mělo být 17-18, pak jsem slyšel o 13-15 a to číslo dodneška neumím, protože nevím ani v Brně, co je centrum, jestli máme tři centra nebo jedno společné, slyšel jsem už všechny varianty, tak aby skutečně potom ta náročná léčba se soustřeďovala. Musím tady připomenout, že třeba

To znamená, když se podíváte na rozvinutost onkologie jako oboru v České republice, tak vidíte, že je dostatečný a jdou do toho oboru

Host (Jan Žaloudík):
Tam není problém, my máme velkou hustou síť, zlepšila se, bych řekl, i taková kvalifikační struktura, tam není problém. Trošku je nutno propracovat ještě chirurgické obory a ty, které nejsou pokládány za onkologické, ale které nesou tři čtvrtiny onkologie, jako je gynekologie, urologie, prostě chirurgické obory, krční a podobně. Tak je potřeba trošku organizačně některé věci dotáhnout. Já myslím, že je máme dobře formulovány v národním onkologickém programu, já jsem byl při jeho vzniku v roce 2003 v Ženevě s profesorem Dientsbierem, pak ho přijal onkologický výbor, dokonce ho v roce 2005 podepsal pan prezident. Myslím si, že jsme dobře, máme dobře našlápnuto, některé věci se malinko přideformovaly v posledních letech, ale lze je napravit.

Jako například?

Host (Jan Žaloudík):
Tak zrovna si myslím, že myšlenka těch center, které měly nejprve projít audity, kolik všeho dělají, jaké je potřeba poskytnout podmínky, to že se moc nepovedlo, byla tam velká snaha hlavně některé léky dostat pod kontrolu. To se naštěstí také zvládlo, třeba registry u profesora Vyzuly jsou velmi relevantní právě pro ty nejnákladnější věci. Ale málo právě dbáme třeba na tu prevenci, úplně jsme opustili takovou tu myšlenku odnaučování dětí nebo vysvětlování hlavně dětem na školách, že to kouření skutečně přináší spoustu trablů. Prostě on je to celý komplex opatření, které mají vést k tomu, aby ta rakovina nevznikala nebo byla zachycena včas. A jestliže to opřeme jenom o drahé léky a o ty zázračné léky a lidi si myslí, teď přišel nový americký lék, bude všecko v pořádku. Nebude. Pokud to lidstvo bude existovat, tak s ním bude spojen výskyt rakoviny, protože je to vázáno na problémy genetického kódu. Tak jako zvířátka a rostliny mají zhoubné bujení, budeme ho mít i my. Čili hledejme racionální cesty, ale taky ekonomicky udržitelné.

Ale přitom bezesporu v zájmu těch firem, které vyrábějí všechny ty farmaceutické preparáty je, aby bylo co nejvíc lidí nemocných a aby se prevence zanedbávala, není to tak?

Host (Jan Žaloudík):
Já bych to takhle nechtěl, protože na jednu stranu oni hodně zase podporují rozvoj a výzkum, ale samozřejmě, že kdybychom, dejme si teoretickou situaci, že všechny nádory se chytnou v prvním stádiu, tak skončila tady tato prosperita firem s léky, že jo a pravděpodobně 95 procent nádorů bude vyléčeno a přestaneme mít tento problém. To je hypotetická situace, to jenom prostě tady trošku žertuji. Ale já si myslím, že je možno, ono všechno je o přiměřenosti, že jo, o rovnováze. Čili přiměřená účast firem na tom je nutná, dokonce je chvályhodná. Ale právě ty nepřiměřené úlety, které se právě v těch posledních letech trošku dařily, tak ty nám to komplikují.

Myslíte si, že by bylo dobré, aby přece jen léčba rakoviny byla v Česku soustředěna do několika vybraných špičkových center a kolik, kdybyste byl ministrem zdravotnictví, by jich mělo být?

Host (Jan Žaloudík):
Tak já jsem velmi šťasten, že máme ministra zdravotnictví, kterého máme, on už na to místo, dokonce si myslím, čekal i před kolegou Julínkem. To je člověk velmi kvalifikovaný, velmi rozumný. Podívejte, ve státě Maryland, kde je 10 milionů obyvatel, abych užíval západní vzory, jak je zvykem, velké pojišťovny platí léčbu ve Warwicku, v Rockwille a Baltimore, v centrech třech, takový radikální posun my si nemůžeme dovolit. Původně to bylo

Proč si ho Česko nemůže dovolit, když jsou tady tři velká města, Praha, Ostrava, Brno?

Host (Jan Žaloudík):
Možná že by se to ani nestíhalo a možná na to není infrastruktura. Oni taky skutečně mají onkologická centra, jako je třeba v Brně, u nás je ta péče vždycky na bázi kooperace oddělení ve fakultních nemocnicích. Já bych byl realista a šel bych z těch 160-170 nemocnic na těch, řekněme, 18 krajských a fakultních pracovišť, to by mi zatím tak stačilo. Můžeme tam licitovat, jestli v tom kraji, třeba v Karlových Varech není žádný, jestli mají být v Severočeském dva a nebo jak to má být v Praze a Brně, což jsou největší problémy. Ale osobně si myslím, že je cesta, protože toto taky jenom nestačí, tam je nutno ještě navázat kooperaci i potom s těmi okresními zařízeními. Ne, že by léčily, ale že pacienta třeba sledují nebo že se podílejí na tom včasném záchytu. Tam si myslím, že máme v Jihomoravském kraji štěstí, že třeba tamější mladý hejtman se snaží vytvořit nějakou aspoň krajskou strukturu tady té integrace nemocnic a spíše lidi spojovat než rozdělovat. Takže kdyby si velké strany třeba do svého čela zvolily podobné lidi někdy v budoucnu, tak by možná těch napětí bylo méně a měli bychom problémy s rakovinou v nás a ne rakovinou mezi námi. Já totiž čím dál víc vnímám rakovinu mezi námi jako taky někdy překážku toho, abychom odhalovali rakovinu v nás.


Konstatuje přední český onkolog Jan Žaloudík, který byl dnes hostem Rádia Impuls. Děkuji za váš čas a těším se někdy příště na shledanou, pane profesore.

Radio Impuls, Václav Moravec

Zdroj: Radio Impuls