Je účast na lékařském kongresu korupcí?
Je nezpochybnitelným faktem, jejž bez výjimky potvrdily vědecké studie, že lékaři, kteří cestují na kongresy mnohem častěji, předepisují léky a zdravotnické pomůcky firem, které je na kongres vyslaly. Není to zanedbatelný poměr. Podle studie Chrena a Langefelda z roku 1989 13,2× častěji lékař předepíše lék, jenž mu byl doporučen reprezentantem; 21,4× častěji používá a doporučuje výrobek lékař, jemuž zaplatili přednášku na kongresu! Orlowski prokázal 4‑ až 10násobnou změnu v kvantech medikace po zájezdu zaplaceném praktickým lékařům. Dokonce mnohem častěji a více specialisté riskují, když používají léky v neschválených indikacích nebo experimentují ve smyslu zvýšení či snížení doporučených dávek bezprostředně po návratu z odborné akce. Praktik nezřídka nerozliší mezi průběžnými výsledky vědeckého experimentu, který může být následně popřen, a skutečnými doporučeními. Může zde dojít k ohrožení pacienta, jenž o mimořádnosti svého léčebného postupu často neví, popřípadě není schopen zvláštnost postupu pochopit. To vše dohromady navyšuje ceny zdravotní péče.
Na straně druhé, peníze, které farmaceutické firmy vkládají do vzdělávání v České republice, jdou nepochybně do stovek milionů korun. To jsou obrovské částky! Ten, kdo řekl „a“ – zastavíme dotace od farmaceutických firem jdoucí do vzdělávání –, musí říci i „b“, tj. jak tyto peníze nahradíme? Zda budou české zdravotní pojišťovny, popřípadě ministerstvo zdravotnictví platit (například z ušetřených peněz za levnější léky) výjezdy na kongresy a komu je budou hradit?
Než začneme vymýšlet vymyšlené, je možné se inspirovat systémem, v němž regulace funguje dobře, nejlépe zřejmě v USA. Tam rozlišují v zásadě tři typy medicínských kongresů. Zakázaná a potíraná je forma, v níž se fakticky jedná o výlet či dovolenou s jakýmsi fiktivním odborným programem. Tu bychom u nás měli stíhat daňově, měla by být pod etickým dohledem a ve správní agendě Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Je nepochybně těžké najít žalobce (má si stěžovat dotyčný lékař nebo firma?), a tak není vesměs ani soudce. Příslušné instituce měly být aktivní a minimálně všechny akce podchytit a posoudit jejich odborný přínos. Vodítkem jsou „bodové hodnoty“ odborných akcí.
Druhou skupinou jsou masové kongresy pro velké množství terénních lékařů, které jsou zcela nezastupitelné. Prokazatelně e‑learning a internetová data nemohou nahradit osobní kontakt. Každý lépe vnímá a konzultuje novinky v oboru odtržen od rušivé životní reality, s možností diskutovat s dalšími účastníky. Pravidelná reflexe vlastních postupů je nanejvýše žádoucí. Je idealistické se domnívat, že to vše bude každý lékař na dostatečné úrovni hradit ze svého platu a realizovat na úkor času s rodinou. Zájem firem propagovat nové produkty je navíc legitimní. Náklady na jeden nový lék představují více než miliardu dolarů a 12 až 14 let vývoje. Návratnost je časově omezená. Ze schváleného léku nepochybně benefitují pacienti, jimž by se nové léčby mělo dostat pokud možno co nejrychleji. Lékař, který není pravidelně vzděláván, je postupem času méně efektivní a nakonec i nebezpečný. Je však třeba zavést několik pravidel, například fakticky znemožnit cesty jiných osob typu životních partnerů či managementu, což omezí okruh opravdu na zájemce o poznání; check‑in, check‑out z hotelu do 24 hodin; nemožnost vztahovat tyto benefity na množství odebíraného léku, tj. neposkytovat podíl z obratu.
Třetím a zároveň nejkontroverznějším typem interakce lékař–firma–kongres je účast vlivného lékaře, profesora, docenta či významného primáře, který je schopen přesvědčit velké množství kolegů. Bowman v roce 1986 rozklíčoval zcela zásadní vliv opinion leaderů na preskripci. Jedná se o kritické místo celého procesu. Stanovisko autority je schopno nejen násobit používání dotyčného přípravku, ale doslova rozhoduje o jeho bytí či nebytí. Je třeba se mít na pozoru nejen ohledně kongresů, ale i u publikací v nerecenzovaných periodikách (u nás máme již mnoho „poloodborných“ časopisů). Není tajemstvím, že neetické praktiky se nevyhýbají ani respektovaným časopisům s impakt faktorem. Kdo jiný by však měl být v kontaktu s nejnovějšími trendy? Je to kriticky důležité nejen pro jejich práci, ale především oni sami dále vzdělávají. Mnohé odborné studie potřebuje osobní diskusi s jejími aktéry i oponenty pro plné pochopení výsledků.
Zejména s ohledem na tuto skupinu lékařů je asi nejvhodnějším řešením regulace příklon – podobně jako v USA – k naprosté transparentnosti. Obamova administrativa velmi pečlivě vážila pro a proti regulaci vztahů lékařů a farmaceutických firem. Jak to v praxi vypadá? Farmaceutické společnosti musejí evidovat a publikovat jakékoli prostředky, které směřují od nich k lékařům, tedy například i pozvání na kávu či občerstvení. Tato data jsou přístupná. Etický kánon vyžaduje, aby každý přednášející vždy na začátku odborného sdělení odhalil všechny své komerční vazby. Kdo potřebuje více informací, dohledá dnes doslova každé pozvání na kávu a koblihu.
Je to lepší než primitivní represe, která navíc jen vše zatlačí do ilegality. Jestliže univerzitní profesor několikrát ročně vycestuje za peníze jedné farmaceutické firmy a propaguje zároveň její lék jako revoluční, nemusí to nutně znamenat, že se jedná o korupci a trestný čin. Zmíněný lék opravdu může být výjimečný, ale je minimálně vhodné, aby pacienti a kolegové věděli, že právě tomuto lékaři hradí daná farmaceutická firma jeho cestovní výlohy. O užitečnosti těchto údajů pro zaměstnavatele a zdravotní pojišťovny pak už vůbec nelze pochybovat.
Tedy lépe než zakazovat bude lepší zprůhlednit celý systém. V tuto chvíli některé z našich fakultních nemocnic, snad i s trochou hrdosti hlásí, že se počet lékařů, kteří vycestovali na mezinárodní kongresy, snížily o 25 procent. Celá řada lidí si nad tímto trendem mne ruce. Méně cestují zejména málo vlivní nebo mladší lékaři. Fakt, že budou odtrženi od nejnovějších trendů v medicíně, není rozhodně úspěchem a v budoucnu se může vymstít. Teoreticky by z ušetřených peněz za léky měl edukaci sponzorovat stát či zaměstnavatel. Tomu ale věří málokdo.
Jak z toho? Spíše vyjasnit vazby lékař– firmy. Měli bychom mít nejen zákonně, ale hlavně eticky vyřešené, že lékař nesmí přijímat „obědy zadarmo“. Žádná pohoštění nad rámec vypité kávy, žádná placená zábava, kongresy bez turistických vložek a zábavných večerů na účet firmy. Cestování bez příbuzných a jen na registrované a prověřené akce. Příjemci peněz se před veřejností musejí „vysvléknout“. Naopak, systém by měl být prostupný i pro lékaře z terénu, tedy nikoli ovládaný jen oligopolem několika (viz návrhy na různé komise, které budou vysílat lékaře z nějakého ústředního fondu). Zkusme si jako lékaři více „utáhnout etický opasek“, než nám ho začne kolem krku obmotávat státní byrokracie.
Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., 1. LF UK a VFN
P.S. Autor v posledních pěti letech vycestoval na 24 zahraničních zasedání, kde měl většinou vlastní přednášku. Čtyři akce byly kofinancovány komerčními subjekty. Jejich jména a rozsah financování je vždy druhým „slidem“ každé prezentace. Konečně, jinak to ani v USA nejde…
Zdroj: Medical Tribune