Karotická endarterektomie – diagnostika a indikační kritéria

 

Aterosklerotické postižení karotické bifurkace má na svědomí třetinu ischemických iktů, přičemž až v 80 % případů vznikají tyto ischemické příhody bez jakýchkoli varovných příznaků. Důležité je také zdůraznit, že řada malých ischemických příhod proběhne s minimálními (prchavými) příznaky, mohou proběhnout během spánku nemocného nebo jako nespecifické příznaky kolapsových stavů či závratí a následný iktus již bývá většinou velice závažný. Jedná se tedy o velice zrádné, dlouhou dobu klinicky němé onemocnění, které se v konečné fázi manifestuje závažným, ve většině případů nereparabilním neurologickým postižením. Patofyziologicky se uplatňují ve více než 60 % embolizační příhody z exulcerované stenózy, do 40 % se jedná o hemodynamické důsledky těsné stenózy.

Nejvhodnější screeningovou vyšetřovací metodou k odhalení stenózy v krčním úseku karotid je DUSG (dopplerometrická ultrasonografie), která s vysokou přesností určí podle zrychlení krevního proudu ve vnitřní karotidě stupeň stenózy a v řadě případů i morfologii plátu, zda se jedná o plát tvrdý (sklerotický), nebo měkký (aterotrombotický). Ze zobrazovacích metod je nevhodnější neinvazivní CTA (angiografie výpočetní tomografií), která dokonale zobrazí celé extrakraniální i intrakraniální řečiště, jeho průchodnost i anatomické uspořádání.

Na základě těchto vyšetření označujeme nález na bifurkaci karotid a vnitřní karotidě jako významný, jestliže u asymptomatických nemocných přesahuje stupeň stenózy 60 % původního lumen tepny, u symptomatických nemocných přesahuje stupeň stenózy 50 % původního lumen tepny. Důležité je současně zhodnotit přítokové řečiště, tzn. aortální oblouk s odstupy velkých tepen, a zhodnotit výtokové řečiště, tzn. intrakraniální řečiště a průchodnost Willisova okruhu. Přítomnost či nepřítomnost neurologické symptomatologie doostřuje úhel pohledu na významnost zjištěné stenózy karotidy.

Nutno však zmínit, že v řadě případů nemusí být neurologická symptomatologie jasně vyjádřena nebo typická pro karotické povodí. Jsou případy, kdy cévní mozková příhoda proběhne zcela bezpříznakově (např. během spánku) či prchavě a nemocný příznaky popíše až při cíleném dotazu, nebo se jedná o nespecifické příznaky kolapsových stavů či závratí, které bychom směřovali do vertebrobazilární insuficience. Odpovídá tomu náhodný nález asymptomatických mozkových infarktů na CT či MR mozku až v 10 % případů.

Jestliže připustíme, že v řadě případů u nemocných velice obtížně hodnotíme neurologickou symptomatologii, respektive obtížně rozhodujeme, zda pravá či levá strana je zodpovědná například za fatickou poruchu při zrcadlovém aterosklerotickém postižení karotid anebo za krátkodobé bezvědomí bez následné lateralizace apod., musíme si také připustit, že matematické dělení nemocných na + symptomy či -?symptomy je velice ošidné. Proto bychom měli posuzovat každou stenózu karotidy vždy individuálně, což v konečné úvaze o další léčbě stenózy karotidy znamená zohlednit rozhodně i biologický věk nemocného a benefit karotické endarterektomie pro nemocného v širším kontextu (např. očekávání velkého chirurgického výkonu).

V tomto směru je dnes již jednoznačně prokázaný přínos karotické endarterektomie významné stenózy současně nebo před velkými operačními výkony. Léčba konzervativní spočívá ve zpomalení progrese aterosklerotických změn, snížení rizika vzniku nástěnné trombózy a následné embolizace. Proto je základem konzervativní léčby léčba arteriální hypertenze, léčba hypolipidemická a antiagregační. Při dobře zavedené konzervativní léčbě udávají studie snížení výskytu CMP až o 30 procent.

Operační řešení má prioritu

Operační výkony na karotidách lze provádět v celkové anestezii nebo lokoregionální anestezii. Existuje několik technik karotické endarterektomie (CEA). Mezi hlavní techniky CEA řadíme podélnou endarterektomii a eversní endarterektomii. U podélné CEA je uzavírána arteriotomie přímou suturou nebo záplatou, eversní technika je prováděna buď klasickým šikmým odstřižením vnitřní karotidy z bulbu, nebo modifikovaně přetnutím společné karotidy pod bulbem.

Mezi další výkony na karotidách řadíme parciální resekce pro kin-king a coiling, náhrady vnitřní karotidy či její transpozici. Každá z operačních technik má své výhody i nevýhody a jejich uplatnění je závislé především na patologicko-anatomickém nálezu. Proto by měl chirurg zabývající se operacemi karotid zvládat všechny tyto techniky. Ve srovnávacích klinických studiích nebyl prokázaný statistický rozdíl v operační mortalitě a morbiditě mezi podélnou CEA a eversní CEA. Významný rozdíl nebyl prokázán ani v dlouhodobých výsledcích, nicméně významný rozdíl byl zjištěn ve výskytu asymptomatických restenóz či uzávěrů operované karotidy ve prospěch eversní techniky.

Endovaskulární řešení významné stenózy v karotickém řečišti představuje zavedení stentu přes postižený stenotický úsek tepny, který má zajistit dostatečně průtočné lumen. Prakticky jde o roztlačení patologického materiálu, jenž způsobuje stenózu tepny, do stran, a v závislosti na charakteru plátu je přípustná zbytková stenóza. Nebezpečí intrakraniální embolizace roztlačovaných hmot během endovaskulárního výkonu se významně snížilo používáním protektivních zařízení. Přesto je zavedení karotického stentu (CAS) indikováno pouze u vysoce rizikových nemocných, v centrech s vysokým počtem CAS a s nízkým procentem periprocedurálních komplikací, jež nesmí přesáhnout tři procenta.

Dále je CAS indikováno při druhostranném ochrnutí laryngeálního nervu, po předchozích operacích na krku, po ozařování krku, u restenóz, u vysoko uložené bifurkace nebo při extenzi aterosklerotického postižení vysoko intrakraniálně. CAS by mělo být prováděno s duální antiagregací aspirin a cloperidol po dobu tří měsíců. U asymptomatických nemocných po interní stránce extrémně rizikových je nejvhodnější konzervativní léčba.

Otázku simultánních výkonů na karotidách s jinými cévními operacemi a kardiochirurgickými výkony je nutné rozšířit obecně na profylaktické řešení významných stenóz karotid před velkými operačními zákroky. Domníváme se, že před každou velkou plánovanou operací je nezbytné vyšetření karotid, a pokud není nebezpečí z prodlení operačního výkonu, je správné u významných stenóz provést profylaktickou CEA. Profylaktický CAS není před operačním výkonem možný, vzhledem k nutnosti nasazení léčby cloperidolem. Simultánní výkony na karotidách nejsou ve většině těchto případů indikovány. Simultánní výkony na karotidách jsou indikovány především u neodkladných kardiochirurgických výkonů a indikace je závislá na specifických rizicích každého nemocného, tzn. "ušitá přímo na míru".

Na chirurgické klinice v Plzni provádíme ročně 130 operačních výkonů na karotickém řečišti u nemocných průměrného věku 68 let (48 až 86 let). Od roku 2002 provádíme operační výkony na karotidách v lokoregionální anestezii. Za uplynulých osm let jsme dosáhli nízkého procenta perioperačních komplikací, mortalita nepřesahuje 1 % a celkový výskyt neurologických komplikací 1,2 procenta. Při dlouhodobém sledování (do dvou let od operace) nepřesahuje výskyt významné restenózy či uzávěr operované karotidy 3 %, v žádném případě jsme nezaznamenali pozdní neurologické komplikace. U významných restenóz indikujeme nemocné k CAS.

Nízké procento perioperačních komplikací a dlouhodobé výborné výsledky po operacích karotid na chirurgické klinice v Plzni, ale i v dalších cévních centrech naší republiky dokládají prioritu operačního řešení významných nálezů na vnitřních karotidách v prevenci a léčbě ischemických mozkových příhod.


__________________________________________________________________________________________________

Literatura
1. AHA Scientific Statement 1998. Guidelines for Carotid Endarterectomy.
2. MRC Asymptomatic Carotid Surgery T rial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. T he Lancet 2004;363:p1491-1502.
3. Toole JF. Surgery for carotid artery stenosis. BMJ 2004;329:p635-636.
4. ESVS Guidelines. Invasive Treatment for carotid Stenosis: Indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:p1-19.
5. Čertík B, a kol. Onemocnění karotid a velkých cév aortálního oblouku. Grada Publishing, 2005.
6. Mas J-L, et al, for the EV A-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Eng J Med 2006;355:p1660-1671.
7. SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: A randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:p1239-1247.
8. Cao P, Giordano G, De Rango P, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, Palombo D, Peinetti F, Spartera C, Stancanelli V, Vecchiati E. Collaborators of the EVE REST Study Group. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: Late results of a prospective multicenter randomized trial. J Vasc Surgery 2000;31:p19-30.
9. Katras T, Baltazar U, Rush DS, Sutterfield WCh, Harvill LM, Stanton PE. Durability of eversion carotid endarterectomy: Comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vasc Surgery 2001;34:p453-458.
10. Sternbach Y, Illing KA, Zhang R, Shortell CK, Rhodes JM, Davies MG, Lyden SP, Green RM. Hemodynamic benefits of regional anesthesia for carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2002;35:p333-339.

Zdroj: Medical Tribune