Myslím na Poslední soud

Ministr zdravotnictví plánuje plynulou restrukturalizaci nemocnic. Se změnami začne již od příštího roku.

Několik let plánovaná reforma zdravotnictví se zasekla na regulačních poplatcích. Bouřlivé diskuse o nich zaměstnávaly politiky napříč spektrem víc než tři roky. I po volbách jsou první na tapetě.

Nový ministr zdravotnictví rozčeřil vody prohlášením o dvousetkorunovém poplatku za přímý vstup k lékaři specialistovi. Ale změny nebudou tak horké. »Nejprve potřebujeme vypracovat komplex pravidel, která budou říkat, kdy a jaké poplatky se hradí a jak se má pacient pohybovat v systému zdravotnictví, což nějakou dobu potrvá,« upozorňuje Leoš Heger. Od příštího roku se změní jen sazba za pobyt v nemocnici.

Heger není žádným politickým matadorem, ale široce uznávaným odborníkem a manažerem. Hned po nástupu do funkce čelil nejen sporům o výši regulačních poplatků. Mnohem větší emoce vyvolává vládní plán zkrátit státním zaměstnancům mzdy o deset procent. Jeho kolega z resortu práce Jaromír Drábek navrhl totiž zdravotníkům podstatným způsobem přiškrcenou tarifní mzdovou tabulku. Zdravotnické odbory se bouří a hrozí stávkovou pohotovostí.

Ať už se vedou hádky o poplatky či o výši mezd pro zdravotníky, pacienty nejvíc zajímá, zda dostanou nejkvalitnější lékařskou péči a co nejblíže k domovu. Zatím je ale systém pro laiky nepřehledný. Co chystáte, abyste pacientovi pomohl se v systému lépe orientovat a aby vždy dostal aspoň základní péči, na niž má nárok?

Myslím, že pacient nakonec vždy péči dostane. Ale někdy se k ní musí trochu krkolomně dobývat a někdy si ho přesunují zdravotnická zařízení mezi sebou. Jedna věc je, jak se má pacient pohybovat po systému. Proto připravujeme komplex pravidel v souvislosti s novým nastavením regulačního poplatku. To je administrativní pohled.

Druhý pohled je finanční. Systém není vybalancován. Na jedné straně se budují velká specializovaná centra, například pro onkologickou, kardiologickou či traumatologickou péči. Všechna jsou rozumně zafinancovaná, a dostane se tudíž na každého pacienta.

Díky tomu má dnes každý s akutním infarktem myokardu i z té nejposlednější vísky rychlý přístup k nejkvalitnější péči. Dřív skončil v malé nemocnici, kde byla léčba méně technologicky vyspělá.

Tradiční problém ale dělá pohyb pacienta mezi těmito vyspělými centry či velkými nemocnicemi směrem dolů. Tam, kde se pacient může doléčit. Například je na složité operaci ve fakultní nemocnici a mohl by se doléčit v okresní, v rehabilitačních ústavech či léčebnách dlouhodobě nemocných, což by vyšlo levněji.

O tom, že máme nadbytek akutních lůžek oproti místům následné péče (rehabilitace, léčebny dlouhodobě nemocných), se mluví již dlouho. Nikdo si ale netroufl zasáhnout, protože politikům to ztrácí body. Chystáte se tedy na restrukturalizaci nemocnic?

Menší zařízení totiž pacienty k doléčení nechtějí přebírat. Jsou často podfinancována, dostávají jen platbu v podobě ročního paušálu, a když jim začnou přibývat pacienti, nemají na péči o ně peníze.

Proto je třeba doladit systém, aby peníze šly s pacientem. Nemocnice pak nebudou omezovány tvrdým paušálem, ale naopak díky tomu, že přijmou více pacientů, se jejich rozpočet navýší. A právě to, že tento mechanismus nefunguje, je největší bariérou v dostupnosti péče a pohybu pacienta po systému. Kdysi v počátku devadesátých let se platilo nemocnicím i za výkon, což přesně znamenalo, že pacient s sebou přitáhl peníze. Jenže systém nebyl dobře regulován a téměř zbankrotoval. Jen pobízel lékaře, aby dělali více, neboť pojišťovna jim musela všechno zaplatit.

Proto se zavedl převažující paušální systém, který těmto nešvarům brání. Zároveň však brzdí nekontrolovatelné přelévání pacienta. Vždy za pár let si pacienti oblíbí nějakou nemocnici, někde se něco vybuduje nebo jiné zařízení zchátrá, a proto je třeba, aby se systém přeléval. A to chceme zavést.

A jak na tyto politicky výbušné změny chcete jít?

Máme páky v podobě úhradové vyhlášky, kterou vydává ministerstvo každým rokem, a proto může na této úrovni financování ovlivnit.

Vyhláška má dva aspekty. Určuje, jaká je cena bodu a kolik se do zdravotnictví pustí celkem peněz, aby pojišťovny nezkrachovaly. A také říká, jakým způsobem se platí jednotlivým segmentům. Nyní nemocnice dostávají roční paušály, praktičtí lékaři měsíční platbu za pacienta, specialisté jsou hrazeni od výkonu.

Toto chceme nastavit jinak. Například první tři dny po operaci se bude platit nemocnicím víc, pak půjde platba degresivně dolů nebo pomocí DRG systému, kdy se platí za diagnózu. Právě tyto mechanismy mohou výrazně ovlivňovat snahy poskytovatelů: buď pacienta lákat, nebo se ho zbavovat.

Neměly by to být ale zdravotní pojišťovny, kdo bude určovat, jaký typ péče v jakém zařízení proplatí?

Ano, pojišťovny se o to snaží, ale způsoby úhrad jsou diktovány zákonem. A ten říká, že poskytovatelé péče a pojišťovny se musejí mezi sebou dohodnout na výši a způsobu úhrad. A když se nedohodnou, což je pravidlem, musí arbitra dělat ministerstvo.

Nové mechanismy chcete připravit již do úhradové vyhlášky na příští rok?

Ano. Chci vytvořit centrální institut, kde by se metodicky vyjednávaly formy platebních mechanismů nebo výpočet cen za jednotlivé výkony.

Sazebník výkonů je již patnáct let nerovnoměrný, některé obory jsou podhodnocené. Naopak jiné, do nichž se vrhají podnikatelé, pro změnu lukrativní až příliš. Například dialýzy jsou mírně přeplacené. Podhodnocené jsou zase třeba léčebny dlouhodobě nemocných. Ceny by se měly překalkulovávat každým rokem.

Výsledkem těchto změn by tedy měla být změna charakteru nemocnic?

Tak lze dosáhnout větší a plynulé restrukturalizace. Jestliže bude větší zájem o lůžka následná a malé nemocnice a další doléčovací ústavy se z nich uživí, bude jich postupně přibývat.

V investicích je chaos, ztrácejí se tak peníze

Uvedl jste, že chcete zvyšovat regulační poplatky za přímý vstup k lékaři specialistovi. Jaká by tedy měla být nová koncepce poplatků?

Poplatky se rozpadají do tří problémů. Nejsložitější jsou ty za recepty, protože jsou velmi úzce svázány s lékovou cenotvorbou. Jakmile se do ní sáhne, musí se měnit zákon, takže tuto část bychom nechali až úplně na konec.

Pak jsou poplatky za návštěvu lékaře specialisty, které mají regulovat pohyb pacienta po systému, což dnes de facto nedělají. Mnohdy se ani přesně neví, který lékař má pacientovi předepisovat léky, když je s určitou diagnózou zapsán u specialisty a s jinou chodí ke svému praktickému lékaři. I v této části je třeba vypracovat komplex pravidel a vydat je najednou, což také nějakou dobu potrvá.

A co peníze, které pacienti platí za pobyt v nemocnici?

U poplatku za hospitalizaci půjde jen o jednoduchou parametrickou změnu. Jenom musíme nastavit jeho výši, aby byl sociálně akceptovatelný, ale přitom zůstal jeho regulační efekt. V minulosti přispěl například k úbytku pacientů v léčebnách dlouhodobě nemocných.

Potřebujeme, aby objem vybraných peněz zůstal zhruba stejný. Počítám, že se bude od každého vybírat stokoruna za den v nemocnici. Změnu chceme připravit již na příští rok.

Rozhodně nemůžeme poplatky zrušit. Očekáváme ve zdravotnictví deficit deset miliard, to bychom systém ještě více podrazili.

Zároveň se ale uvádí, že deset až třicet procent peněz se ve zdravotnictví proplýtvá například za předražené léky, zbytečné přístroje, duplicitní vyšetření. Nebylo by lepší zamezit těmto dírám než škrtat z rozpočtů či zvyšovat objem peněz vybraných přímo od lidí?

Vyšší efektivita v systému zdravotnictví je klíčovou otázkou jeho řízení. Důležitá je především rovnováha v celém systému. Aby nemocnice byly sladěné, aby se neduplikovaly, aby se nekupovalo zbytečně mnoho drahých přístrojů.

Právě na investiční politiku nemáme nástroje příliš dobře vypracované. Ministerstvo má totiž možnost ovlivňovat nákupy technologií jen u organizací, které přímo řídí. To jsou fakultky a několik dalších nemocnic a ústavů.

Je nutné vytvářet normativy přístrojů, které by v zemi měly být. A v tom jsou defekty. Typickým příkladem do očí bijícím jsou například operační roboty. V Česku se jich nakoupilo zbytečně mnoho, máme jich více než v Německu a teď není na jejich financování. Tato technologie je drahá, provoz je velmi nákladný a v tomto rozsahu je na hranici užitečnosti.

Jak tedy chcete investice do podobných přístrojů hlídat?

Nákup nových technologií chci centralizovat. Aby se nezaváděly chaoticky, politickými dohodami, jak si to kde vyhádali.

Až přijde nějaká další převratná novinka, vybere se jedno centrum, které na ni dostane peníze a bude mít zajištěny platby od pojišťoven. Po záběhu bude fungovat pro pacienty z celé republiky, kteří novinku budou potřebovat.

Podobně jsme už v roce 1978 v hradecké nemocnici zaváděli první CT přístroj v republice. Vyšetření jsme indikovali jen pro nejtěžší případy a jednotlivým regionům jsme přidělili kvóty, kolik nám mohou posílat týdně pacientů. Takto jsme to provozovali rok. Když přibyly další aparáty, snížila se laťka indikací.

Podobně bych si představoval novou investiční politiku. Po roce, dvou by měly pojišťovny s odbornou lékařskou společností vyhodnotit přínos novinky, pohádat se o peníze a o to, zda je tak užitečná, že by se měla rozšířit. Nyní je v investicích trochu chaos. Bohužel se tak může ztratit dost peněz.

Na útoky oponentů si počkám

V jakých dalších segmentech budete hledat úspory?

Obrovským zdrojem úspor mohou být informace. Na jejich zpracování a využití chci začít razantně pracovat.

V první řadě zahájíme inventuru v datech, jež připravuje Ústav pro zdravotnickou statistiku. Některá jsou zbytečná, jiná chybějí. Jde například o počty velkých operací nebo drahých výkonů na milion obyvatel.

Tyto údaje je dobré porovnávat v mezinárodním kontextu. Lze z nich například zjistit, že v onkologické péči či transplantacích kostní dřeně jsme na úrovni nejvyspělejších zemí, ale v revmatologii se naopak nejmodernějšími metodami léčí jen málo. Nebo zjistíte, kolik se v kterém kraji investovalo do nemocnic a kde je zapomenutý region.

Díky datům tohoto typu můžete velmi dobře argumentovat, proč alokace investičních peněz má být taková a ne jiná. Dnes ministerstvo takové informace nemá.

Další zdroje dat leží v pojišťovnách. Mohou identifikovat, kam peníze tečou či jaké jsou náklady na pojištěnce v jednotlivých krajích. Pak se ukáže, jestli pojišťovny peníze rozdělují rovnoměrně a jestli platí princip rovné dostupnosti péče. O té se stále politicky diskutuje, ale opět žádná tvrdá data nemáme. A až budeme mít tyto údaje k dispozici, můžeme rozhodovat racionálně.

Vyzval jste tedy zdravotní pojišťovny, aby informace tohoto typu začaly připravovat?

Právě definujeme požadavky na balíky dat.

V minulosti jste se zabýval problematikou kolem kvality nemocnic. Budete iniciovat také zveřejňování informací, z nichž by vyplynulo, jak se kde léčí?

Problém je, že kvalita se měří velmi obtížně. Má dva póly - jedním je spokojenost pacienta, která se zjišťuje běžnými sociologickými metodami. To už ministerstvo dělá několik let a vyhodnocuje pořadníky nemocnic. Metodiku chceme nabídnout i krajům, aby se zjišťování spokojenosti pacientů rozšířilo do více nemocnic.

Druhý pohled na kvalitu je z odborné stránky, což je metodicky velmi náročné. Stále se diskutuje, jestli se má zveřejňovat, kolik pacientů na kterém oddělení zemře. Výsledky totiž ovlivňuje skladba nemocných, a to i když srovnáváte třeba dvě chirurgie podobné v rozsahu výkonů. Jestliže jedno z těchto oddělení je ve spádové nemocnici, kam se dostávají komplikovanější případy, bude vykazovat podstatně vyšší úmrtnost.

Roli hrají také další faktory. Například v osmdesátých letech naráz vzrostla úmrtnost na neurochirurgiích na úrazy mozku. Tehdy byla totiž zavedena rychlá záchranka, takže do nemocnice se dostali i mnohem těžší pacienti, kteří dříve přišli o život již na místě, kde se jim úraz stal. Někteří z nich by stejně nepřežili, ale zemřeli až na sále.

Proto je třeba mít v ruce statistický nástroj, jak klasifikovat pacienty, a pak srovnávat stejně těžké případy. Pracujeme na nástrojích, ale zatím nejde o věc, kterou bychom mohli dát na stůl.

Zdá se, že jste jeden z prvních ministrů zdravotnictví, který má širokou podporu dokonce i u opozice.

Nebuďme tak optimističtí, i když uznávám, že na jiné ministry se útočilo hned od začátku. Takže já si počkám, až to přijde. Budu se ale snažit se toho vyvarovat. Nemám zájem hádat se s důležitými aktéry, kteří systém ovlivňují či jej používají. Zdravotnictví by mělo fungovat ke spokojenosti všech, v první řadě pacientů, ale i poskytovatelů, pojišťoven či dodavatelů.

Zároveň se o vás říká, že jste slušný člověk. Myslíte, že to se všemi těmi dravci kolem sebe ustojíte?

Nemám potřebu si to k poslednímu soudu pohoršit. Už jsem ve věku, kdy na to musím myslet.


Leoš Heger (62)

Vzdělání
- Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové.

Kariéra
- Od roku 1972 působil na katedře radiologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, a to ve funkcích vědecký asistent, vědecký pracovník, odborný asistent a docent.
- Od roku 1991 zastával pozici přednosty Radiodiagnostické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové a od roku 1993 působil rovněž jako náměstek pro léčebně preventivní péči.
- V letech 1996 až 2009 byl ředitelem Fakultní nemocnice Hradec Králové. V roce 2009 se na vlastní žádost této funkce vzdal.
- Je autorem či spoluautorem 125 publikací.
- Absolvoval dlouhodobé pobyty v zahraničí na rentgenologických pracovištích v USA, Kuvajtu a Německu.
- V roce 2009 vstoupil do TOP 09, do té doby nebyl členem žádné politické strany.
- Posledních osm let působil v regionální politice jako zastupitel města Hradec Králové.

Rodina, záliby
- Je vdovec, s manželkou vychovali dva syny. Nyní žije s partnerkou.
- Ve volném čase se věnuje zejména turistické a horské cyklistice, plavání a veslování.

Ekonom, Marcela Alföldi Šperkerová

Zdroj: Ekonom