Pneumologům chybějí lůžka, hlavně v Praze

Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 233 z roku 2008 upravující obory specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů již nehovoří o oboru Tuberkulóza a respirační nemoci (TRN), jak bylo dlouhá léta zvykem, ale nově zmiňuje obor Pneumologie a ftizeologie. Jedná se pouze o formální změnu, nebo přejmenování symbolizuje i změny v obsahové náplni?

Změna názvu má dát jasný signál, že se v našem oboru již nejedná primárně o dohled nad tuberkulózou, byť i tato činnost je s ohledem na stoupající incidenci tohoto onemocnění u cizinců, kteří přijíždějí do České republiky, stále aktuální. V průběhu let se však do popředí zájmu pneumologů dostala nespecifická onemocnění respiračního systému, ať už to je péče o nemocné s nádorovým onemocněním, bronchiální obstrukcí, infekčními záněty, intersticiálními a granulomatózními plicními procesy, respirační nedostatečností, poruchami dýchání ve spánku či cystickou fibrózou. Tato onemocnění převažují v absolutní incidenci i společenské závažnosti.

Dá se říci, že chronická respirační onemocnění představují celosvětově závažný zdravotnický, ale i socioekonomický problém. Ohrožují společnost rozsáhlou morbiditou, invaliditou a mortalitou. Řada z nich je celoživotních a nevyléčitelných, nicméně výrazně ovlivnitelných včasnou diagnostikou, správnou léčbou a prevencí.

Úspěchy, jichž česká ftizeologie v posledních letech dosáhla, vedly k výraznému snížení incidence tuberkulózy za poslední desetiletí, z hodnoty 79,4 na 100 000 obyvatel v roce 1970 na 8,1 na 100 000 obyvatel v loňském roce. Přesto říkáte, že nelze podlehnout uspokojení z dosavadního příznivého vývoje a polevit v některých preventivních opatřeních. Jaké jsou současné hrozby?

I když tuberkulóza stále patří v celosvětovém měřítku k nejrozšířenějším infekčním onemocněním, na která ve světě umírá nejvíce lidí, v ČR se ji daří trvale držet pod kontrolou, a dokonce její výskyt kontinuálně snižovat. Jedná se o pokles přibližně sedm až osm procent případů tohoto onemocnění každý rok, což je velmi příznivý vývoj. Znepokojivý je však relativní nárůst počtu diagnostikovaných cizinců. V roce 1997 tvořili 5,9 procenta všech nemocných, v loňském roce více než pětinu všech pacientů s tuberkulózou, konkrétně 21,1 procenta.

Závažnost této situace spočívá ve skutečnosti, že nárůst případů nemáme pod kontrolou, protože nemáme zavedený účinný systém kontroly našich hranic, jaký mají například v Nizozemsku. Určitým pokrokem je nové legislativní opatření, podle kterého všichni žadatelé o pobyt na našem území delší než 90 dní musejí předložit potvrzení vystavené v zemi, odkud pocházejí, že netrpí tuberkulózou.

Ze zkušenosti víme, že tato potvrzení nemusejí být pravá, a proto Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP navrhovala, aby žadatelé o dlouhodobý pobyt museli po příjezdu absolvovat ještě kontrolní RTG vyšetření a tuberkulinový test v ČR. Návrh však zatím nebyl realizován.

Na zasedání, které se konalo v polovině června v Ř ímě, vyhlásila Světová zdravotnická organizace rok 2010 Rokem plic…

To jen dokumentuje stoupající zdravotnickou i socioekonomickou závažnost chronických respiračních onemocnění. Ročně na ně celosvětově umírá téměř pět milionů lidí a mortalita u některých z nich významně stoupá. Proto také Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP plánuje mediální informační kampaň určenou jak laické, tak odborné veřejnosti, během níž bychom na zmíněné skutečnosti upozorňovali.

Zmínil jste, že do centra pozornosti pneumologů se v posledních letech dostala nespecifická onemocnění dýchacího ústrojí, zvláště pak chronická obstrukční plicní nemoc, bronchogenní karcinom a pneumonie. Jejich podíl je 15‑ až 50násobně vyšší než podíl dalších nemocí respiračního ústrojí. Odborníci upozorňují na trend zvyšujícího se počtu těchto onemocnění. Existují pro léčbu těchto pacientů v ČR dostatečné kapacity?

Myslím, že síť ambulantních pneumologů je dostatečná a v souladu s koncepcí odborné společnosti, podle níž by měli být dva až tři ambulantní pneumologové na 100 000 obyvatel. V současnosti máme v ČR přes 300 ambulantních pneumologů. Spokojeni však nemůžeme být se stávající lůžkovou kapacitou. Ještě v roce 1985 disponoval obor TRN asi 5 200 lůžky v nemocnicích a léčebných ústavech. O deset let později jich bylo již jen okolo 4 000 a v roce 2008 jejich kapacita klesla na necelých 2 200 lůžek.

Odráží snížená lůžková kapacita věrně menší incidenci tuberkulózy a lepší terapeutické možnosti, díky nimž se péče přesunuje do ambulantní sféry, nebo se vám zdá nedostatečná?

Podle názoru naší odborné společnosti je nedostatečná, zvláště v některých regionech. Zatímco na Moravě existuje téměř v každém okrese jedno plicní lůžkové zařízení, v Čechách je jich minimálně. Konkrétně je v Čechách 21 lůžkových plicních oddělení a na Moravě 22, i když podle rozložení počtu obyvatel to odpovídá poměru zhruba 2 : 1. Nejvíce alarmující je nedostatek lůžek v Praze a Středočeském kraji, související také se zrušením lůžkové části I. kliniky TRN VFN v Praze k 1. červenci 2009 i s předchozím zrušením Pneumologické kliniky na Veleslavíně či lůžek Plicní léčebny v Prosečnici. I když máme od vedení ministerstva zdravotnictví příslib, že tato ztráta bude kompenzována přesunutím části plicní lůžkové kapacity I. kliniky TRN na některou z interních klinik Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, zatím se tak nestalo. V této souvislosti je dobré připomenout, že nedostatek akutních lůžek často nahrazují lůžka v odborných léčebných ústavech, jejichž kapacita představuje 40 % celkové lůžkové kapacity našeho oboru. To se týká např. východních Čech, kde jsou dvě velké léčebny, v Žamberku a Jevíčku, na Plzeňsku je to zase léčebna v Janově.

Mnozí z pacientů s onemocněním respiračního systému mají ještě další komorbiditu, kvůli níž je léčí internisté. Nebylo by logické, že o část vašich pacientů by se do budoucna primárně starali právě oni?

Spolupráce s internisty, praktickými lékaři či dalšími odbornostmi již v praxi probíhá. Podle údajů ÚZIS je více než polovina pacientů s exacerbacemi CHOPN a pneumoniemi primárně přijímána na interní oddělení, přesto se v praxi postup jednotlivých odborníků liší. Proto má České pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP snahu spolupracovat s Českou internistickou společností ČLS JEP v oblasti edukace internistů a seznamovat je s nejnovějšími poznatky v oblasti diagnostiky a léčby respiračních onemocnění. Nejčerstvějším příkladem je samostatný blok připravený naší společností v rámci zářijového kongresu České internistické společnosti ČLS JEP.

V čem konkrétně mohou spočívat rozdíly v péči o nemocného s respiračním onemocněním v podání pneumologa a ostatních lékařů?

V praxi se občas setkáváme s tím, že například diferenciální diagnostika nemocných s pneumonií není úplně bezproblémová. Také v oblasti terapie, například exacerbací CHOPN či zánětů plic, existují rozdíly. Pneumologická léčba je často komplexnější, tedy nejen antibiotická. Pneumolog nezapomíná hlídat stav vnitřního prostředí a včas indikuje oxygenoterapii či inhalační a infuzní léčbu, dále pamatuje na expektorační terapii a hlavně indikuje časnou dechovou rehabilitaci. Právě ve využívání specializovaných respiračních fyzioterapeutů jsou na internách asi největší rezervy. Také převod pacientů s moderními bronchodilatačními léky na jejich generické ekvivalenty, čehož jsme na interních odděleních svědky, může vést k tomu, že se nemocní po stránce dechové nezlepšují tak rychle a dobře, jak by mohli. U těchto léků je totiž velmi podstatný vlastní inhalační systém, jehož prostřednictvím je lék pacientovi podáván, přičemž mezi jednotlivými inhalátory existují zásadní kvalitativní rozdíly.

Dokončení na str. B3

Dokončení ze str. B1

Co podle vás brání většímu využití potenciálu časné dechové rehabilitace? Někteří odborníci dokonce srovnávají účinek časné dechové rehabilitace s farmakoterapií…

Hlavní brzdou je nedostatek specializovaných fyzioterapeutů, kteří by se věnovali převážně plicní rehabilitaci. Ta je v současnosti systematicky provozována hlavně v odborných léčebných ústavech. Podrobnosti o plicní rehabilitaci a respirační fyzioterapii v domácím prostředí lze najít na www.copn.cz nebo www.cipa.cz.

Zmínil jste spolupráci s Č eskou internistickou společností. Mnoho nemocných však primárně se svými dechovými obtížemi zamíří k praktickému lékaři. Na co by neměli v souvislosti s respiračními onemocněními zapomínat?

Obecně se dá říci, že CHOPN je stále velmi poddiagnostikována. Při jakýchkoli dechových obtížích, hlavně u kuřáků nad 45 let by se na ni mělo myslet. V této souvislosti jsme navrhovali, aby povinnou součástí předoperačního vyšetření u kuřáků starších 45 let byla spirometrie, která může odhalit počínající obstrukci, což zatím nebylo obecně akceptováno.

Dále by se nemělo zapomínat, že kašel není zanedbatelný příznak, pokud trvá déle než tři týdny, nemocný by měl být vyšetřen. Alarmující je rovněž změna charakteru kašle u kuřáka, protože někdy může být prvním příznakem bronchogenního karcinomu. U rizikových skupin pacientů – imigranti, vězni, drogově závislí a bezdomovci – také nesmíme zapomínat, že tuberkulóza je stále existující onemocnění a při jakémkoli klinickém podezření je odeslat k pneumologovi.

Jakou má pneumoftizeologie v ČR budoucnost? Je o ni mezi mladými absolventy zájem?

Pneumoftizeologie patří mezi interní obory, a třebaže není tak atraktivní jako kardiologie, určitě nemusí čelit hrozbě akutního úbytku specialistů. Řekl bych, že zájem o náš obor je zhruba stejný jako např. o gastroenterologii, nefrologii či hematologii. Každoročně složí atestaci z pneumologie kolem 20 mladých lékařů, což je relativně slušný počet. Na druhé straně podle průzkumu věkového složení převažují mezi našimi členy spíše kolegové ve středním a vyšším věku, a proto bychom další zájem mladých lékařů přivítali.

Zdroj: MT