V prevenci nic lepšího než očkování není

Předcházení chorobám je příjemnější, snazší a hlavně levnější než jejich léčba. Jednou z nejefektivnějších preventivních metod je vakcinace. Ta se v současnosti netýká jen dětského věku, ale také dospělých.

O nových trendech, doporučeních a problémech vakcinace v ČR hovořila MT s děkanem Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, prof. MUDr. Romanem Chlíbkem, Ph.D., který je současně vědeckým sekretářem České vakcinologické společnosti ČLS JEP.

V posledních letech se hovoří o očkovacím kalendáři pro dospělé. Jak vznikal, co je jeho účelem a obsahem?

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP vypracovala doporučené postupy – Očkování v ordinaci praktického lékaře už v roce 2009, což byl první oficiální dokument zasahující do očkování dospělé populace.

Následně zpracovala vakcinologická společnost skutečný očkovací kalendář pro dospělé, do něhož jsem vložil mnoho svého úsilí i zkušeností. Tento očkovací kalendář se distribuoval praktickým lékařům, je umístěn na stránkách odborných společností.

Očkovací kalendář má tři části podle tří kategorií doporučení k vakcinaci. Prvním kritériem je věk, druhým rizikové faktory a třetím chronické stavy a choroby. Tento očkovací kalendář slouží praktickým lékařům jako konkrétní vodítko, podle něhož je snadné určit, kterému pacientovi jaké očkování doporučit.

Šlo o jakýsi první impulz, aby se rozběhlo očkování dospělých a dostalo se do povědomí, že dospělosti se netýká jen očkování proti tetanu. V roce 2013 je připraveno druhé aktualizované vydání tohoto doporučeného postupu. V současnosti probíhá poslední připomínkové řízení a mělo by letos pod hlavičkou SVL vyjít.

Můžeme tedy očekávat velké změny v systému očkování dospělých?

Velké změny určitě nebudou, jde spíše o upřesnění a zahrnutí nových očkovacích látek, například konjugované vakcíny proti pneumokoku a konjugované vakcíny proti meningokoku B. Snažíme se touto aktualizací reagovat na průběžné změny vyplývající z nových doporučení u jednotlivých vakcín, nových registrací a podobně.

Máte zpětnou vazbu, jaký ohlas tato aktivita měla u praktických lékařů?

Praktičtí lékaři považují očkovací kalendář za účinnou pomůcku. Současně s jeho zaváděním probíhají i vzdělávací akce zaměřené na novinky v očkování dospělých, na nichž i lékaři čerpají inspiraci k argumentaci, jak vysvětlit přínos vakcinace svým pacientům. S výjimkou tetanu a některých speciálních rizikových skupin, vakcín či akcí zdravotních pojišťoven probíhá očkování na základě doporučení a není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Ve vyhlášce (předpis č. 70/2012 Sb.), která upravuje obsah preventivních prohlídek, je kontrola očkování již také pevně zakotvena. To znamená, že při preventivní prohlídce praktický lékař nekontroluje jen datum posledního očkování proti tetanu, ale podle očkovacího kalendáře projde všechna dostupná očkování, vybere vhodná pro konkrétního pacienta a doporučí mu, která by měl podstoupit.

Máte přehled, kolik dospělých se takto dalo očkovat?

Dokonalý přehled nemáme, protože nemáme registr. Můžeme někdy, spíše výjimečně, čerpat z údajů zdravotních pojišťoven v případech, kdy na očkování přispívají. Máme data od výrobců a distributorů vakcín, ale mezi prodanými a aplikovanými vakcínami neexistuje rovnítko. Může se stát, že část nakoupených očkovacích látek není použita.

Jak na tom jsme alespoň podle kvalifikovaných odhadů v proočkovanosti dospělé populace v porovnání s okolními zeměmi?

Budeme‑li konkrétní, například v proočkovanosti proti klíšťové encefalitidě je situace u nás tristní. Proočkováno je asi 16 % populace, přičemž je Česko zemí s nejvyšším výskytem infikovaných klíšťat hned po evropské části Ruska. Infikovaná klíšťata již nejsou problémem jednotlivých regionů, jak tomu bylo ještě před několika lety, ale celou Českou republiku můžeme považovat za endemickou oblast. Infikovaná klíšťata nacházíme i ve výškách kolem 1 200 nad mořem, což svědčí pro jejich adaptaci na nové podmínky. Tyto skutečnosti mají zcela logický výsledek – onemocnění klíšťovou encefalitidou u nás stoupá. V sousedním Rakousku je trend zcela opačný. Proočkováno je 80 % populace a výskyt choroby prudce klesá. Tam to je i trochu otázka národní hrdosti. První vakcína proti klíšťové encefalitidě je původem rakouská jak vývojem, tak výrobou. Rakušané také, na rozdíl od Čechů, slyší na argumenty vakcinační kampaně.

Existuje nějaký projekt, který by vedl k vyšší zainteresovanosti praktických lékařů na proočkovanosti vlastních pacientů?

Celoplošný projekt, který by vedl k větší aktivitě praktických lékařů ve vakcinaci, neexistuje. Některé pojišťovny zvýhodňují lékaře (vyšším ohodnocením bodu) od určitého procenta proočkovanosti proti chřipce. Jinak je přístup k vakcinaci zcela na osvícenosti a vzdělanosti praktického lékaře.

Nechybí praktickým lékařům argumenty, kterými by přesvědčili své pacienty, aby se dali očkovat?

Argumentační manuály zatím neexistují, ale snažíme se zavést na stránkách České vakcinologické společnosti banku argumentů pro jednotlivá očkování. Zatím máme vypracovány argumenty k očkování proti lidskému papilomaviru. Chápeme, že praktický lékař nemá čas sám tyto argumenty hledat nebo vytvářet, ale to je úkol pro odborníky, aby mu je připravili. Slibujeme si, že bude vyšší zájem o očkování, když praktici dostanou do ruky doporučené postupy, očkovací kalendáře a argumentaci. Očekáváme, že se tím zvýší i proočkovanost. Je totiž známo, že vakcinace a zvýšení proočkovanosti se podílí významnou měrou na snížení přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči. V prevenci nic lepšího než očkování není.

Když se nyní zaměříme na jednotlivé novější očkovací látky, jak to je např. s očkováním proti herpes zoster?

Živá očkovací látka Zostavax je jediná registrovaná, ale do EU se nevozí a u nás je nedostupná. Měla by se objevit letos na trhu, například v USA je její použití poměrně rozšířené. Má však limity, které omezují její aplikaci. Riziko herpes zoster stoupá s věkem od 50 let a nejvyšší je u skupiny 70‑ až 80letých. Účinnost živých očkovacích látek naopak s věkem klesá a u osmdesátiletých je minimální. Prospěšné by bylo očkování právě u rizikové skupiny těch nejstarších, kde nemůžeme očekávat dostatečný efekt. Manifestním onemocněním herpes zoster trpí lidé v jakékoli imunosupresi, a u nich je živá vakcína kontraindikovaná.

Objevují se však noví kandidáti. V roce 2015 by mohla být zaregistrovaná neživá očkovací látka proti herpes zoster, která je nyní v klinických studiích fáze III. Předpokládám, že s příchodem nové vakcíny se nastartuje vyšší zájem o vakcinaci, zejména u rizikových skupin, a to nejen u nejstarších seniorů, ale u všech jedinců s oslabenou buněčnou imunitou, což je nejčastější příčinou reaktivace perzistující infekce virem varicelly z dětství. Tím by ubylo i velmi úporných farmakorezistentních postherpetických neuralgií.

Jaké další vakcíny očekáváte v budoucnosti? Hovoří se i o očkování proti neinfekčním chorobám.

V programu klinických studií jsou protinádorové vakcíny, například proti nemalobuněčnému karcinomu plic. První protinádorovou vakcínu již vlastně máme – je jí očkování proti lidskému papilomaviru. Mluví se i o očkování proti některým civilizačním chorobám, třeba ateroskleróze či nikotinismu. Ve vývoji je mnoho vakcín, ale jen část z nich se mnohdy až po desítkách let vývoje a zkoušek dostane na trh a k použití v lidské medicíně.

Velmi nadějná se nyní jeví vakcína proti malárii. U nás se týká jen cestovatelů, ale třetina světové populace žije v malarické endemické oblasti. Připravuje se kvadrivalentní vakcína proti chřipce, která bude obsahovat dva kmeny chřipky A a dva B. Bude se pravděpodobně zvyšovat množství sérotypů pneumokoků v konjugované vakcíně. Uvažuje se o kombinované, pentavalentní vakcíně proti meningokokům, která by zahrnovala i v současnosti novou vakcínu proti meningokoku B.

Vývoj se netýká jen antigenů infekčních agens, ale i pomocných látek ve vakcínách. Jakou roli hrají moderní adjuvans?

Dříve byly vakcíny celobuněčné, například vakcína proti pertussi měla 3 000 antigenů. Nyní se používá acelulární s třemi až pěti antigeny. Purifikované, subjednotkové antigeny však mohou být příčinou klesající imunogenicity. Čistší vakcíny potřebují posílení v tvorbě protilátek, proto se přidávají adjuvantní látky.

Antigeny se také konjugují na protein, aby navodily tvorbu protilátek i například u malých dětí s nevyzrálým imunitním systémem. Ukazuje se však, že tyto konjugované vakcíny jsou účinnější i u dospělých. Příkladem může být konjugovaná vakcína proti pneumokoku, která byla původně určena dětem, ale nyní je doporučována i seniorům, protože se prokázala její dostatečná účinnost.

Česká republika vždycky patřila k zemím s velmi dobře fungujícími očkovacími programy a s vysokou proočkovaností u dětí. Jsou i u nás znát hlasy, které odmítají očkování a připisují mu vážné nežádoucí účinky?

Ano, tyto hlasy proti očkování se projevily významně. Antivakcinisté působí na citlivou cílovou skupinu rodičů dětí, zejména cestou zviditelnění neověřených a nepravdivých informací na internetu. Rodiče pak požadují na pediatrech změny v očkovacím schématu. Jde například o odklad očkování, protože „nechtějí zatěžovat nezralý imunitní systém malých dětí“. Časový posun však nemá smysl, právě naopak; očkování má překlenout dobu nezralého imunitního systému. Novorozenec není schopen bojovat s bakteriemi s polysacharidovým pouzdrem, není schopen bojovat s pneumokoky, meningokoky, hemofilem influenzae typu B, protože má nezralé B‑lymfocyty a neprodukuje dostatek protilátek. To je příčinou vysoké mortality na tyto infekce v nízkém věku. Proto se očkuje v tak útlém věku konjugovanou vakcínou, která zapojí do imunitní reakce jak nezralé B‑lymfocyty, tak i plně zralé T‑lymfocyty.

Dalším požadavkem bývá rozložit očkování. Rodiče se domnívají, že jednotlivé očkovací látky jsou bezpečnější než kombinované. Neexistuje však důkaz, že rozložení je bezpečnější. Hexavakcína byla ověřována v určitém schématu, u něhož se prokázalo, že je bezpečné a účinné. Není proto možné očkovat ve vymyšleném a neověřeném schématu. Možné je, že odlišné schéma bude nebezpečnější.

Velmi populárním mezi odpůrci očkovacích látek je sledování přídatných látek, jejich množství, toxicity a možné poškození. Bez ohledu na další souvislosti se stále objevují spekulace o vztahu hliníku či tiomersalu a autismu, poškození nervového systému a vývoje dítěte. Neexistuje studie, která by něco takového prokázala. Naprostá většina vakcín již tyto látky neobsahuje, a výskyt autismu přesto celosvětově stoupá.

Antivakcinisté způsobují, že proočkovanost v ČR opravdu klesá v porovnání s dobou před 20 až 40 lety. Vysoká proočkovanost dětí byla dána tím, že byla ze zákona povinná. V současnosti je zatím proočkovanost proti základním infekčním onemocněním u dětí 95 až 97 %, v případě doporučených, tedy proti pneumokokům a HPV, nižší a pohybuje se kolem 70 až 80 procent.

Co by situaci pomohlo zlepšit?

V Česku zatím nemáme to, co funguje v některých evropských zemích, tedy národní imunizační platformu. Česká vakcinologická společnost se snaží propagovat očkování, ale chybí státní garance našich aktivit. Při Ministerstvu zdravotnictví ČR pracuje Národní imunizační komise jako poradní orgán ministra, která připravuje podklady pro doporučené postupy, očkovací kalendáře, zařazení nových vakcín.

Na příkladu vakcinace proti chřipce, která je v ČR jedna z nejnižších, kolem 5 až 6 %, mohu doložit, že by po vzoru jiných zemí prospěla propagace ze strany státu, konkrétně ministerstva zdravotnictví.

Mnoho kolegů, kteří se snaží propagovat prospěšnost očkování, je napadána antivakcinisty ze spojení s farmaceutickými společnostmi a obviňována z toho, že jim jde jen o komerční zájem, nikoli o ochranu zdraví celé populace. Mnozí odborníci a zastánci prospěšnosti očkování se pak mohou stahovat do ústraní. Podpora a garance státu je v prosazování vakcinace jednoznačně nezbytná.

Zdroj: Medical Tribune