Vnější image pracoviště může klamat

Příští rok by v Ostravě měl začít pracovat CyberKnife, unikátní přístroj v hodnotě téměř 250 milionů korun. Jak dlouho se tato investice plánovala?

Není to dlouhý příběh. Do Ostravy jsem přišel na začátku roku 2006, vlastně jsem v ní před výběrovým řízením na šéfa onkologické kliniky nikdy nebyl. S ředitelem fakultní nemocnice Svatoplukem Němečkem jsme se ale velmi snadno domluvili. Dohodli jsme se, že po dva roky mi poskytne maximální podporu a bude stát za vším, co udělám. Pak si řekneme, zda chceme ve spolupráci pokračovat. Nakonec k takovému skládání účtů došlo už po roce.

Při této příležitosti mi nabídl, že můžu mít nějaké, třeba i úplně šílené přání, pokud jde o vybavení, a že spolu uděláme vše pro to, abychom to dotáhli do konce. Čtrnáct dní jsem přemýšlel a pak jsem za ním přišel s nápadem pořídit CyberKnife. Bylo to skutečně šílené, ale rozjeli jsme to.

Proč právě CyberKnife?

Protože jsem hluboce přesvědčen o tom, že takové zařízení má smysl. Ideálně doplní spektrum přístrojů a výkonů na naší klinice – provádíme radioterapii s modulovanou intenzitou i radioterapii řízenou obrazem, máme v nemocnici vynikající neurochirurgickou kliniku, výbornou spolupráci s urology i pneumology. Stereotaktická radiochirurgie je zkrátka logickým vývojovým stupněm našeho pracoviště.

Přitom tu takové zařízení prostě chybí, a to nejen v České republice – jedno je v Mnichově a další až v Moskvě. Zároveň vše kolem toho je tak náročné, až je to vzrušující – nic lepšího prostě mít nemůžeme. Těchto přístrojů je jen 162 na světě, z toho mimo USA 55, v celé Evropě pak pouhých jedenáct! Když po mně zbude jenom tohle, budu spokojený.

Co CyberKnife umí?

Vše, co umí Leksellův gama nůž, ale kdekoliv na těle, nejen v mozku. Pracuje absolutně přesně s odchylkou do jedné desetiny milimetru. Oproti gama noži má delší časy záření, nevyžaduje ale invazivní fixaci, odpadá proto složité a pacienta zatěžující upínání do rámů. Velkou výhodou je, že umožňuje reiradiaci prakticky libovolného místa, včetně vysoce rizikových oblastí kolem míchy.

Zatím platilo, že ozařovat v jednou ozářeném objemu téměř nelze. Naše konfigurace nabízí řízení obrazem v reálném čase – na rozdíl od dosavadních možností se systém koriguje i během ozařování. To má význam třeba u plic, protože ty jsou kvůli respiračnímu cyklu neustále v pohybu.

Kdy by mělo toto zařízení do O stravy dorazit?

V lednu, to už ale musí být dokonale připravená ozařovna.

Jak je tento nákup financován?

Polovina z přibližně čtvrt miliardy korun šla ze státního rozpočtu, polovina z vlastních zdrojů. Je to jistě astronomická částka, bude ale mít synergický efekt pro celou nemocnici – díky tomuto zařízení se zvýší prestiž i ostatních spolupracujících pracovišť.

Pokud přejdeme od této jedinečné technologie o patro níže ke standardní léčbě, stále platí, že v České republice je radioterapie používána u podstatně menšího počtu nemocných, než je ve vyspělých zemích běžné.

Proč tomu tak je?

Některé důvody jsou historické, byť jde o historii poměrně nedávnou. Před rokem 1989 nebyly k dispozici moderní léky, těžiště léčby spočívalo v radioterapii a podávání bazálních cytostatik. V devadesátých letech k nám prudce vstoupil farmaceutický průmysl a nebylo pro něj až tak obtížné vytvořit dojem, že onkologie rovná se farmakoterapie.

Radiační onkologie se tak dostávala do postavení poněkud přežité, spíše doplňkové modality. Nějaký čas trvalo, než se přišlo na to, že je to tragický omyl. Navíc specializace, u kterých zhoubné nádory tvoří část zaměření, jako je urologie, pneumologie nebo gynekologie, začaly ve zvýšené míře stahovat onkologicky nemocné k sobě a léčit je chemoterapií samy. Na ozáření už pak pacienty neposílaly. To mnohde ještě přetrvává, pokud se porovnáváme s vyspělou Evropou, tak například u karcinomu plic se u nás na radioterapeutická pracoviště dostává jen polovina pacientů. Navíc bylo málo přístrojů, počet obyvatel připadajících na jeden lineární urychlovač byl tragický.

Čekací doby se dostaly nad šedesát dnů, což prakticky znamená, že taková léčba ztrácí smysl. To vše se začalo zlepšovat poměrně nedávno. Zlepšilo se přístrojové vybavení, o obor je mezi lékaři docela zájem, podařilo se s pojišťovnami nasmlouvat úhrady, které nejsou likvidační, takže dobře vedená radioterapie může docela slušně vydělávat.

Podstatné ale je, že stále existují obrovské regionální rozdíly – jsou kraje, kde je prozářenost, lepší české slovo pro to nemáme, pod třicet procent a naopak na severní Moravě nebo v širokém okolí Hradce Králové se blíží osmdesáti procentům. To, že má smysl se tomu věnovat, je vidět na příkladu Velké Británie. Tam měli podobný problém s neúnosnými čekacími lhůtami. V rámci vládního programu masivně vybavili radioterapeutická pracoviště lineárními urychlovači a během několika málo let jim signifikantně klesla mortalita. To se žádnému cytostatiku povést nemůže.

Je tento prostor pro snížení mortality i u nás?

Myslím, že stále ještě ano. Deset až patnáct lineárních urychlovačů by jistě ještě smysl mělo. Už teď ale prakticky každý český pacient v dosahu hodiny jízdy urychlovač má.

Samotný počet urychlovačů je jedna věc, druhá je jejich vytíženost. Kolik nových pacientů by mělo na jeden přístroj připadat?

Dolní hranice je tak čtyři sta, horní kolem sedmi set.

Má urychlovač běžet na dvě směny?

Ne má. Musí. Bohužel realita je taková, že když přijdete na některá česká radioterapeutická pracoviště ve tři hodiny odpoledne, najdete tam maximálně uklízečku. U nás začínáme ráno mezi půl sedmou a sedmou a končíme mezi sedmou a osmou večer. Na jedno běžné ozáření připadá přibližně deset až patnáct minut, na IMRT půl hodiny. To je ještě tempo, při kterém jde nad prací přemýšlet a na každého pacienta se i usmát.

Má cenu budovat centra jen s jedním urychlovačem?

Nemá. Z celé řady důvodů. Když je urychlovač z jakéhokoli důvodu mimo provoz, je velice obtížné zajistit kontinuitu péče. Je to také drahé – tým nelze sestavit efektivně. V neposlední řadě jde o erudici – když je přístrojů více, snáze se i speciální výkony stanou rutinními. Trend jde jednoznačně ke koncentraci, a to i v zahraničí. Například celé polské Slezsko pokrývá jedno centrum se sedmi urychlovači a nepochybují o tom, že se jim vyplatí sem pacienty svážet.

V České republice jsou ještě pracoviště vybavená pouze kobaltovými zářiči. Je radioterapie prostřednictvím kobaltové bomby ještě postupem lege artis?

Že jde o postup non lege artis, bych neřekl, ale jsem hluboce přesvědčen, že by kobaltové zářiče měly být používány už jen k paliativní léčbě. A když už jsou někde používány s kurativním záměrem, tak jen po omezenou dobu a u určitých vybraných diagnóz.

Minulý rok jste se za společnost radiační onkologie podílel na auditech komplexních onkologických center. Co jste si z toho sám pro sebe odnesl?

Že vše může být jinak, než člověk předpokládá, a že image může velmi klamat. Kvalita je dána nejslabším článkem. Na vyhlášených pracovištích jsme někdy našli těžko pochopitelné nedostatky, a naopak méně prestižní centra dokázala, že se kvalitě péče soustředěně věnují. Tím pozitivním příkladem může být centrum v Ústí nad Labem. O něm toho odborná veřejnost mnoho neví, navíc sídlí v dost nevzhledné budově. Překvapil nás poctivý přístup a důkladnost, s jakou je tam péče zorganizována, přitom nic není na efekt, ale skutečně se zaměřením na pacienty. Všechno přitom mají doložené. Vysloveně slabé místo jsme tam nenašli. A navíc nám nelhali, což nebylo samozřejmé.

A kde mělo slabiny vaše pracoviště?

Máme zatím nízký vědecký výkon. Víme o tom a snažíme se to změnit, nejde to ale ze dne na den. V mnoha směrech jsem tady začínal na zelené louce. Věda je přitom na časové ose to poslední, co pracoviště vyprodukuje. Nejdříve je třeba vybudovat tým, vytvořit podmínky pro pacienty, postarat se o ně, získat potřebné technologie, uvést do praxe léčebné protokoly. Teprve pak je možné se začít ucházet o granty a přemýšlet o vědecké činnosti. Ale určitě se velmi rychle zlepšíme. Máme šest postgraduálních studentů, ti určitě brzy začnou být vědecky aktivní. Takovým prvním počinem může být naše originální studie fáze 1, zaměřená na kombinaci radioterapie s COX‑2 inhibitory u nádorů hlavy a krku. Ze základního výzkumu vyplývá, že tyto nádory jsou spojené s overexpresí COX‑2 receptorů, v souvislosti s radioterapií se tím ale zatím nikdo příliš nezabýval.

Výsledky této studie budeme prezentovat za měsíc ve Wolfsbergu, kde se koná asi vůbec nejvýznamnější radiobiologický kongres.

Vaše klinika je teď jedno velké staveniště. S jakými plány jste do této rekonstrukce vstupovali?

Především jsme se snažili nebrzdit vlastní velkorysost, jediným limitem vlastně bylo obvodové zdivo budovy. Hlavním cílem bylo do projektu integrovat vše, co může pacientům ulehčit situaci. Lůžkové stanice budou odpovídat 21. století. Samozřejmostí budou sociální zařízení na pokoji, ale to už snad není nutné zmiňovat.

Dneska je už běžné, že nemocní přicházejí s notebookem, všude tedy budou wifi antény. V čekárnách se nainstaluje vyvolávací elektronické zařízení, abychom na nemocné nemuseli volat jménem. Cytostatika budeme aplikovat v komfortním prostředí prostorného stacionáře. Pracujeme také na tom, aby se pacienti mohli elektronicky objednávat. Když se mohu já objednat přes internet na squash, proč by to nemělo jít v onkologii. Rádi bychom více zapojili dobrovolníky, líbilo by se mi mít informační centrum, podobné tomu v Masarykově onkologickém ústavu. Naším cílem je rozvinout program preventivních prohlídek, abychom do života kliniky zapojili zdravé lidi. Aktivně se nemocných ptáme, co by se jim líbilo – na jejich podnět jsme například do projektu vrátili vlastní odběrovou místnost, protože s docházením na centrální odběry nebyli spokojení. Pro mnohé nemocné v terminálním stadiu je velkou výhodou, že máme přímou návaznost na domácí hospic, jeden z kolegů pracuje částečně právě v této oblasti. V roce 2007 se nám tedy podařilo přes padesát pacientů pochovat doma, protože si to přáli.

Jak tvoříte svůj tým?

To je moje radost. Nejprve došlo k velké redukci. Začínal jsem se 176 zaměstnanci, teď jich je 129, přitom pacientů je více. Udělal jsem hodně personálních změn na vedoucích místech a to již od úrovně staničních sester. To přineslo velmi bolestivou válku s odbory, ale bylo to ku prospěchu věci. Velkým bohatstvím naší kliniky je tým radiologických asistentů – mladých nadšených lidí, které jejich práce opravdu baví.

Z velké části jde o absolventy bakalářského studia na Fakultě zdravotnických studií Ostravské univerzity. Sám tam učím, tak jsem si mohl tři roky po sobě vybrat ty nejlepší. Předpokládám, že alespoň někteří budou dále studovat a rád se nechám překvapit, kam to ve své profesní kariéře dotáhnou. Mladí jsou i lékaři – třetina z nich je před atestací. Zájem absolventů lékařských fakult mě těší, musím je ale již odmítat. To není v onkologii běžné.

Poměrně nedaleko FN Ostrava je Komplexní onkologické centrum Nový Jičín. Jaký k němu máte vztah?

Jako ke zdravé konkurenci, kterou vítám. I díky tomuto konkurenčnímu vztahu se naprostá většina pacientů, kteří jsou k radioterapii indikováni, k ní také dostane – ve skupině AGEL je velmi dobře zorganizováno jejich nasměrování do Nového Jičína, my vykrýváme ostatní prostor.

Jedním z vašich počinů týkajících se kvality léčby je projekt HardRock. Můžete jej přiblížit?

Vlastně je to moje odpověď na určitou demoralizaci, která na mém pracovišti panovala. Když jsem zde začínal, pracovalo se podle léčebných postupů, se kterými jsem se nemohl ztotožnit. Jednou z věcí, které se mi hrubě nelíbily, bylo, jak jsme přistupovali k nádorům hlavy a krku. Rozhodl jsem se tedy právě na nich sobě i svému nejbližšímu okolí dokázat, že důsledným dodržováním mezinárodních standardů dokážeme zlepšit péči o naše pacienty, a to na nejtvrdším parametru, tedy na délce přežití. Riskoval jsem, že se znemožním, ale mortalita skutečně výrazně klesla, a to už za dva roky. Vysoce signifikantní rozdíl v délce přežití jsme dosáhli pouze změnou léčebných postupů, tlakem na definici správné léčebné modality a její dodržování. Významný prospěch z toho měli dokonce pacienti diagnostikovaní ve čtvrtém stadiu. Ve hře opravdu byla jen radioterapie, na ORL klinice tyto pacienty operují stále stejně, můžu říci, že stále stejně dobře. Co je zajímavé, v podstatě nic to nestálo. Když tato data začala být jasná, byl to jeden z momentů, kdy si člověk říká, že to skutečně má smysl.

Co z toho plyne obecně pro českou radioterapii?

Že nám chybějí tvrdá data, která by skutečně popisovala, jak na tom jsme. Druhým dluhem jsou pak jednoznačně postavené indikátory kvality.

Zdroj: Medical Tribune