Letošní Luhačovice – diabetologie na rozcestí?

Kudy se bude ubírat dál česká (světová) diabetologie a jak by měla vypadat individualizovaná léčba nemocných diabetem? Nejen o tom, ale i o nejzajímavějších novinkách, které zazněly na 49. diabetologických dnech v Luhačovicích koncem dubna letošního roku, si MT povídala s prof. MUD r. Štěpánem Svačinou, DrSc., přednostou III. interní kliniky 1. LF U K a VF N v Praze.

Pane profesore, co pro vás Luhačovice znamenají?

Vnímám je jako tradiční akci, která se příštího roku dožije půl století nepřetržitého konání. Nejde jen o setkání diabetologů a odborníků příbuzných oborů, ale především o společenskou akci, která má své renomé. Nedávno jsem měl příležitost zavzpomínat na začátky Diabetologických dnů s jedním z jejich nejvýznamnějších zakladatelů, dr. Jindřichem Šimurdou, jemuž je letos již přes 88 let. Připomněli jsme si akademika Charváta, který s profesorem Rybkou hrával v luhačovických kavárnách šachy. Zkrátka v Luhačovicích nejde jen o současnost a výhled do budoucnosti, ale i o příjemné propojení s tím nejlepším, co česká diabetologie zažila v historii.

Jak byste zhodnotil 49. diabetologické dny?

Bohužel jsem nemohl sledovat všechny přednášky, ale velmi atraktivní byl program prvního bloku.

Rád bych se zmínil o prezentaci našeho bývalého kolegy Romana Hovorky, který v současnosti působí na univerzitě v Cambridgi v jednom z mála světových týmů, jež úspěšně vyvíjejí algoritmy pro zpětnovazebně fungující inzulinové pumpy korigující glykémii bez rizika hypoglykémie. Roman Hovorka začínal na naší klinice a sám se i jako matematik aktivně zajímal o problematiku diabetických pacientů v denním provozu. Nečekal na zadání a nevyvíjel modely, které jsou od praxe vzdálené, ale inspiroval se přímo na oddělení. Na letošních Diabetologických dnech přednášel o technologii, kterou již v současnosti testují u pacientů. Princip spočívá ve spolehlivém senzoru, jenž monitoruje koncentrace glykémie, údaje z něj jsou předány k vyhodnocení a podle algoritmu zohledňujícího stav je pumpou dávkován inzulin. Do toho systému je možné začlenit i podání glukagonu nebo glukagon‑like peptidu, aby byl organismus připravený na hrozící hypoglykémii. Jde o zcela uzavřenou a fungující zpětnou vazbu, která bezpečně koriguje glykémii.

A co čeští autoři a původní české práce?

Profesor Jan Škrha přednesl výsledky epidemiologické studie, která již déle než deset let sleduje klinické i laboratorní ukazatele u diabetiků 1. i 2. typu, a to i se zřetelem na výskyt komplikací a komorbidit. Prof. Škrha představil srovnání dat z let 2002 a 2010 u skupiny dlouhodobě sledovaných pacientů. Souhrnně řečeno: kompenzace se v průběhu let nehoršila, ale ani nelepšila. V roce 2010 se více diabetiků léčilo pro hypertenzi a dyslipidémii (u obou typů diabetu). Z přednášky docenta Zdeňka Šumníka zase vyplynulo, že kompenzace u dětí s diabetem 1. typu se v průběhu let 1999 až 2011 významně zlepšila. Je to pravděpodobně dáno tím, že se více dětí léčí inzulinovou pumpou, avšak hodnotit kauzální vztah je zatím předčasné. Zdá se, že se incidence diabetu 1. typu u dětí již nezvyšuje, a dokonce ve věkové skupině od narození do čtyř let je v posledních letech pozorován klesající trend.

Zapojují se čeští diabetologové i do mezinárodních studií?

Farmaceutickým průmyslem iniciovaná mezinárodní studie sledovala vliv lehkých hypoglykémií na pacienty užívající inzulinová analoga, respektive i v kombinaci s dalšími antidiabetiky. Letos ji přednesl docent Martin Prázný. Podle studie uvedlo skoro 90 % pacientů, že někdy prodělalo hypoglykémii. České diabetiky znepokojuje noční hypoglykémie více než jejich zahraniční kolegy, ale obávají se i hypoglykémií při řízení auta, v práci a v situacích, kdy nemají přístup k jídlu. Proto se část diabetiků snaží aktivně předcházet hypoglykémiím samostatným zásahem do léčebného režimu. Jedním ze závěrů docenta Prázného bylo, že edukace pacientů stále není dostatečná.

Zaujala mě také práce plzeňských kolegů, jež se zabývala vlivem fyzické aktivity a hyperglykémie při přerušení léčby inzulinovou pumpou, a práce vinohradských kolegů o vlivu selfmonitoringu na zvládání hypoglykémií. Součástí programu Diabetologických dnů bylo i Aničkovo sympozium, které je věnováno stému výročí cholesterolové hypotézy.

Škoda, že se nemůžeme věnovat podrobněji všem zajímavým přednáškám, které v Luhačovicích zazněly. Můžete však přiblížit čtenářům MT váš pohled na bariatrii a budoucnost léčby diabetu?

Bariatrii a chirurgické léčbě diabetu jsem věnoval svou úvodní Syllabovu přednášku. Chirurgická léčba metabolických onemocnění učinila za posledních pět let zásadní pokrok a přilákala značnou pozornost jak laické, tak odborné veřejnosti. Vadí mi však, že tímto rozruchem byli k bariatrii přilákáni ti, kteří za ní vidí spíše byznys než racionální léčbu indikovaných nemocných. Proto jsem na závěr své prezentace vyslovil přání, aby se diabetologie vrátila ke klinice, vědě a pacientovi a seskočila z „bandwagonu“, který představují především neadekvátní marketingové aktivity. Je nutné pečlivě vyšetřit, léčit a následně indikovat pacienty k operaci. Jsou i takoví, kteří po chirurgickém výkonu zredukují hmotnost, ale diabetes přetrvá, nebo se po měsících či letech vrátí. Zatím není známo proč a u kterých. Bariatrická léčba diabetu je multidisciplinární, velmi náročný obor, nikoli všespásná senzace.

Nicméně, indikovaná bariatrie u poučených a spolupracujících pacientů funguje a rozvíjí se jako obor dále. Jaké jsou novinky, které k nám v nejbližší budoucnosti přijdou?

Už jsme byli na prvním semináři, kde nám byl představen polyetylenový rukáv, který se implantuje endoskopicky. Tato technologie je schválena k použití, ale zatím ještě nejsou dostupná data o dlouhodobém sledování pacientů. V současnosti se čeští chirurgové v zahraničí učí techniku a předpokládáme, že do konce roku bude tato metoda dostupná i na českých bariatrických pracovištích.

Současnou medicínou hýbe trend personalizace. Jak tomu je v diabetologii?

Lékem první volby u diabetu 2. typu je metformin, který je stále účinný a má v léčbě diabetu nezastupitelné místo. Pokud však tato léčba není úspěšná, pak modernější léky – glitazon, gliptiny a další inkretinová analoga – může předepsat jen diabetolog. Otázkou je, zda pak tuto léčbu dostanou při omezené kapacitě diabetologických ordinací všichni pacienti, kteří by z ní profitovali. V zahraničí léčí diabetes praktický lékař. U nás je diabetologie obor prvního specializačního stupně, což nevnímám jako šťastné řešení. Diabetik je zpravidla polymorbidní pacient, který vyžaduje léčbu dalších komorbidit v rámci celé interní medicíny. V současnosti se přeme i o geriatrické doporučené postupy, kde je v souladu s mezinárodními guidelines u křehkých seniorů s glykovaným hemoglobinem nad 6,5 % doporučena léčba gliptiny. To znamená, že by praktický lékař v tomto případě mohl sám předepsat gliptiny. Bohužel, tato doporučení zůstala zatím neschválena.

Jak to je s kardiovaskulárním rizikem u nesprávně léčených pacientů?

Letos jsme přeložili z časopisu Diabetologie článek profesora Naveeda Sattara ze skotského centra kardiovaskulárních onemocnění, v němž autor přehodnocuje kardiovaskulární riziko vyplývající z glykémie v pásmu normy, prediabetu a diabetu. Zdůrazňuje, že křivka vzájemné souvislosti má U tvar a vztah není lineární, riziko stoupá už od úrovně takzvané zvýšené glykémie nalačno, a riziko u nově zjištěných diabetiků není výrazně vyšší než u prediabetiků. Neplatí také, jak se dříve říkalo, že kardiovaskulární riziko nově zjištěného diabetika 2. typu je stejné jako riziko pacienta po infarktu. Takové riziko získává diabetik až za několik let trvání diabetu. Proto bychom měli intenzivně léčit nově zjištěné diabetiky 2. typu, abychom tomuto riziku předešli. Překvapivé je i zjištění, že v prevenci kardiovaskulárního onemocnění diabetiků je významnější léčit hypertenzi a hypercholesterolémii než snižovat glykémii. Snížení tlaku o 4 mm Hg po dobu pěti let je čtyřikrát významnější než snížení glykovaného hemoglobinu o 0,9 procenta.

Ve všech oborech se zrak upírá k biologické léčbě. Co chystají biotechnologické společnosti pro diabetiky?

Už dlouho je známo, že pacienti léčení biologickými přípravky pro revmatickou artritidu, psoriázu a další autoimunní choroby mají méně často diabetes. Biologická léčba se zdála nadějnější u diabetu 1. typu než u typu druhého. Velká studie Protege však bohužel efekt na léčbu, resp. remisi diabetu 1. typu neprokázala. Ve vývoji je však více monoklonálních protilátek a je jen otázkou času, kdy se dostanou i do léčby diabetu, zejména 2. typu. Přepokládáme, že biologická léčba bude úspěšnější u diabetiků s kratší dobou trvání nemoci.

Velmi se však těšíme na první inhibitor zpětného vychytávání glukózy v proximálním tubulu nebo depotní inkretinová analoga, která by k nám měla přijít v řádu měsíců.

Zdroj: Medical Tribune