Mezioborová spolupráce v gynekologii a porodnictví

V průběhu konference bylo uděleno výborem společnosti čestné členství České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) ČLS JEP za celoživotní přínos oboru prof. MUDr. Ladislavu Pilkovi, DrSc., průkopníku české asistované reprodukce, který má na svém kontě zásluhu o narození prvního dítěte po technikách asistované reprodukce v ČSSR a v rámci tehdejších zemí RVHP a navíc první porod na světě po unikátní technice asistované reprodukce GIFT (přenos gamet do vejcovodu). Druhým oceněným čestným členstvím byl prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc., který se významně zasloužil o rozvoj onkogynekologie na Slovensku. Pro udělení čestného členství se výbor ČGPS rozhodl nejen pro vědecké úspěchy, ale i pro vřelý vztah k Česku a podporu české gynekologie a porodnictví.

Třetím jménem, které zaznělo v souvislosti s udělením čestného členství ČGPS, bylo jméno primáře MUDr. Jiřího Ondruše, M.I.A.C., který se významně zasloužil o rozvoj cytologie a kolposkopie v Česku. Od roku 2010 je předsedou občanského sdružení HPV College. V letech 1991–1993 byl předsedou Svazu českých lékařů. Od roku 1988 je členem výboru Společnosti pro klinickou cytologii a předsedou Sekce ČGPS ČLS JEP pro kolposkopii a cervikální patologii. Po slavnostním zahájení se rozběhl maraton odborných sdělení, která měla letos velmi pestré tematické zaměření.

Hematologický blok probral často urputně diskutované vrozené i získané trombofilní stavy v souvislosti s infertilitou, hormonální substituční terapií i hormonální antikoncepcí (doc. Petr Dulíček), idiopatickou trombocytopenickou purpuru a trombotickou trombocytopenickou purpuru (Tomáš Kozák), Willebrandovu nemoc a další vrozené deficity koagulačních faktorů v gynekologii (Peter Salaj). Velmi zajímavé sdělení, a to i z praktického hlediska operativního vedení porodu a rizik při něm, přednesla primářka Dana Galuszková (Pravidla racionálního podávání transfuzních přípravků v gynekologii a porodnictví).

Gastroenterologie a chirurgie byla uvedena excelentní přednáškou gastroenterologů Ústřední vojenské nemocnice (prof. Přemysl Frič a prof. Miroslav Zavoral) o screeningu kolorektálního karcinomu, aktuálním stavu a vyhlídkách do budoucna. Po metodologické stránce jsou čeští odborníci na vysoké úrovni, kamenem úrazu je nízká účast ve screeningovém programu. Zlepšení se očekává od adresného zvaní (projekt ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven). Další přednáška gastroenterologů probrala nespecifické střevní záněty u žen a blok uzavřela prezentace Chirurgie jater a zažívacího traktu.

Do bloku Infekce, dermatovenerologie byl přizván prof. Petr Arenberger, aby přednesl téma o nemocech kůže vulvy, o bolestech vulvy pak navázal doc. Vít Unzeitig. Virové infekce, diagnostika a léčba septických stavů a rozvaha, kdy poslat pacientku k dermatovenerologovi, byly dalšími přednáškami interoborového bloku.

Kdy odeslat pacientku k dermatovenerologovi?

Dr. Kuklová z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN probrala z hlediska kožního lékaře, jak pohlížet na spolupráci s gynekology. Úlohou dermatovenerologa je diagnostika, terapie a prevence sexuálně přenosných onemocnění (STI). Dermatovenerolog poskytuje dispenzární péči a depistáž zdrojů infekce. Návštěva pacienta u dermatovenerologa je přímá, bez předchozího doporučení praktického lékaře. Nemocné s gonoreou vede dermatovenerolog v evidenci po dobu léčení a kontrol po dobu 3 až 4 měsíců. Povinné kontroly u mužů se provádějí třikrát po léčbě v týdenních intervalech. Ženy se vyšetřují rovněž třikrát po léčbě. Před zahájením léčby a za tři měsíce se provádí sérologické vyšetření na syfilis a HIV. Při negativitě výsledků je pacient vyřazen z evidence.

Nemocní se zjištěnou získanou i kongenitální syfilis se kontrolují v prvním pololetí jednou za 2 měsíce, ve druhém pololetí jednou za 3 měsíce, ve druhém roce dvakrát do roka, dále pak v pětiletých intervalech. V případě séronegativity v klasických i specifických testech a při negativním klinickém (neurologickém, očním, interním, psychiatrickém) vyšetření a negativitě likvoru se vyřazují po dvou letech z evidence. Při nesplnění některých shora uvedených požadavků jsou v dispenzární péči do 65 let věku a vyřazují se z evidence až úmrtím. Osoby označené jako zdroj nebo ohrožené jsou sledovány po dobu šesti měsíců.

U chlamydiální infekce se kontrolní vyšetření provádí nejdříve za 6 týdnů po prodělané léčbě. Při negativním kontrolním klinickém a laboratorním vyšetření je pacient vyřazen z evidence za 6 měsíců od infekce. Vzhledem k častým smíšeným infekcím doporučují dermatovenerologové screeningová vyšetření na ostatní sexuálně přenosné infekce, zejména kapavku, syfilis a HIV. K velmi důležitým opatřením k zabránění šíření STI (i pro lékaře ostatních oborů) patří:

- kredeizace novorozenců těsně po porodu,

- vyšetření těhotných na syfilis 2× během gravidity a vyšetření každého novorozence (pupečníková krev),

- u žen, které mají v anamnéze prodělanou syfilis, je povinnost zavést zajišťovací léčebnou kúru během gravidity,

- sérologické vyšetření pacientů s diagnostikovanou STD a dárců krve, kostní dřeně, tkání, orgánů a spermatu na syfilis a HIV,

- provádět screeningové testy na syfilis při první hospitalizaci v daném kalendářním roce,

- každý lékař má povinnost hlásit onemocnění pohlavní nemocí, podezření, ohrožení a úmrtí na předepsaných tiskopisech.

Koordinovaný postup proti šíření STI a mezioborová spolupráce zajišťují zároveň prevenci HIV/AIDS. Preventivní aktivity by měly být směřovány především na pacienty s recidivujícími a smíšenými infekcemi.

Perinatologie patří k zcela tradičním blokům konference. Velmi zajímavá byla vyzvaná přednáška pracovníků IKEM o těhotenství po transplantaci orgánů, či neurologická tematika Myasthenia gravis v těhotenství dr. Jiřího Piťhy (Centrum myasthenia gravis při neurologické klinice 1. LF UK a VFN Praha)

Myasthenia gravis (MG) je autoimunitní onemocnění s produkcí protilátek proti acetylcholinovému receptoru na postsynaptické membráně nervosvalové ploténky. Důsledkem poruchy nervosvalového přenosu je svalová slabost a únavnost predilekčně postižených svalů (svaly extraokulární, orofaryngeální, šíjové, pletencové). Prevalence MG má stoupající tendenci a v současnosti se pohybuje kolem 240 na milion obyvatel. Častěji jsou postiženy mladší ženy a starší muži. Ve výjimečných případech se MG může manifestovat během těhotenství, častěji však po porodu. K exacerbaci MG může nejčastěji dojít v souvislosti s infekty, chronickým stresem či podáním některých rizikových léčiv, např. penicilaminu, depolarizujících periferních myorelaxancií, aminoglykosidů, makrolidových antibiotik a vyšších dávek magnézia. V terapii podáváme dlouhodobě inhibitory cholinesterázy, pokud nedojde ke klinickému zlepšení, jsou indikovány kortikosteroidy, většinou v kombinaci s imunosupresivy. Při akutní exacerbaci se aplikuje vysoká dávka intravenózního imunoglobulinu nebo výměnná plazmaferéza. U mladších nemocných se provádí thymektomie, která zvyšuje šanci na dosažení dlouhodobé remise.

Riziko klinického zhoršení je během gravidity nepředvídatelné. Přestože z literárních údajů plyne, že k exacerbaci může dojít až v jedné třetině těhotenství, zkušenosti pražského centra o tom nesvědčí. Nižší riziko exacerbace zejména v prvním trimestru gravidity může souviset s vlivem alfa‑fetoproteinu a fyziologickou imunosupresí. Nebylo prokázáno zvýšené riziko předčasných porodů, nízké porodní hmotnosti novorozence či větší počet císařských řezů. Zdá se, že thymektomie provedená před otěhotněním významně snižuje zhoršení MG během těhotenství a porodu. U těhotných myasteniček je třeba spolupráce neurologa a gynekologa.

Porodnická analgezie = konkurenceschopnost porodnického zařízení zněl název prezentace doc. Antonína Pařízka (Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze).

Porodní bolesti jsou součástí fyziologického děje, jsou tedy fyziologické, ale pro některé ženy nesnesitelné, uvedl přednášející. Bolest je podle IASP (International Association for the Study of Pain) a WHO (World Health Organisation) definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání. V případě vaginálního porodu se jedná o kombinaci příčin vzniku bolesti – hypoxické epizody při kontrakcích děložního svalstva a traumatizace zejména měkkých porodních cest. Bolest je vždy subjektivní vjem. Při intenzivní bolesti vznikají dva fenomény: buď stresová analgezie (endogenní), při které se práh bolesti endogenně zvyšuje (endorfiny, enkefaliny, neuroaktivní steroidy), anebo senzitizace, při které se práh bolesti naopak snižuje. Oba tyto fenomény mají ochranný charakter. Stresor vyvolává změny ve všech řídících systémech organismu, a to ve fylogeneticky nejstarším imunologickém, mladším endokrinním a ještě mladším nervovém systému s jeho nástavbou – psychikou.

Rozhodující je závažnost akutní porodní bolesti (nikoli způsob vedení porodu), která se může u některých žen dokonce chronifikovat. Ženy, které u porodu prožily intenzivní bolesti, mají 2,5krát vyšší riziko perzistentní bolesti a 3krát vyšší riziko poporodní deprese. Císařský řez nezvyšuje riziko poporodních bolestí a depresí. Důležité je léčit porodní bolest velmi záhy a přitom účinně.

Nejspokojenější jsou ty ženy, které původně očekávaly větší bolest, ale které měly kvalitní porodní analgezii. Většina žen dnes očekává účinnou léčbu porodních bolestí. Kurzy předporodní přípravy nepomohou snížit porodní stres a prožitek porodních bolestí. Přínos kurzů spočívá v ubezpečení, že existuje vícero možností, jak bolest mírnit. Při současném očekávání poklesu porodnosti je z hlediska nejen prestiže, ale zejména konkurenceschopnosti pracoviště na místě, aby každé porodnické zařízení mělo ve svém arzenálu co nejširší nabídku analgetických metod a postupů.

Těhotenství po transplantaci

Poprvé otěhotněla žena po transplantaci solidního orgánu v roce 1963, zaznělo v prezentaci prof. Jana Pirka (IKEM), která vznikla ve spolupráci s Gynekologicko‑porodnickou klinikou 1. LF UK a VFN v Praze. I přesto, že těhotenství po transplantaci již není raritou, je nutné je vždy považovat za nefyziologické. Důvodem jsou nejen těhotenstvím zvýšené nároky na transplantovaný orgán matky, její komorbidity, ale především imunosupresivní léčba, která se nesmí ani v těhotenství přerušit. U každé ženy, která touží po mateřství, je nutné individuálně posoudit a vyhodnotit těhotenská rizika pro matku, dítě a transplantovaný orgán. Mezi nejčastější rizika a komplikace těhotenství u ženy po transplantaci solidního orgánu patří riziko hypertenze až preeklampsie, riziko infekce (infekce močových cest, herpes, hepatitida, toxoplazmóza a cytomegalovirus). Závažným problémem pro transplantovaný orgán je těhotenstvím způsobené odhojování až úplná ztráta štěpu. Pro snížení rizika z hlediska dítěte je obvykle nutná úprava imunosupresivní léčby a její detailní monitoring nejen během celého těhotenství, ale i po porodu. Největší riziko pro plod a novorozence představuje kontinuální imunosupresivní léčba matky. Specialisté z transplantačního týmu musejí s porodníkem diskutovat management léčebné strategie ještě v prekoncepčním období, protože je obvykle nutná úprava medikace. V mnoha případech se těhotenství ukončuje v době, kdy rizika pro matku převýší riziko poškození dítěte z předčasného porodu.

Do současnosti porodilo na Gynekologicko‑porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze 22 žen po transplantaci ledviny, 16 žen po transplantaci jater, šest žen po kombinované transplantaci slinivky a ledviny, dvě ženy po kombinované transplantaci jater a ledviny a jedna po transplantaci srdce.

Na pomezí filosofie a medicíny se tradičně pohyboval blok MUDr. PhDr. Pavla Čepického o kompetencích v lékařství. O narůstajícím významu ultrazvukové diagnostiky vyprávěl samostatný blok Emancipace ultrazvukové diagnostiky v gynekologii.

Syndrom polycystických ovarií, vliv steroidů na funkce CNS a osteoporóza – o tom se přednášelo v metabolické a endokrinologické sekci.

Vzrůstající počet těhotenství po metodách asistované reprodukce vzbuzuje zájem i o preimplantační diagnostiku. Genetika však není jen tématem pro IVF, a tak se v tomto bloku probrala i možnost testování hereditárních dispozic ke zhoubným nádorům (Věra Krutílková) a úloha gynekologa při managementu pacientek.

Reprodukční genetika v genomické éře

Ve své přednášce dr. Stejskal (Gennet, Praha) uvedl, že genomika je nový obor genetiky využívající znalosti kompletního genomu ve fylogenetických souvislostech. Laboratorní techniky umožňují porovnání sekvencí kompletního nebo cíleně ohraničeného genomu pacienta s podezřením či přítomností konkrétních klinických důsledků.

V prekoncepčním období lze provést vyšetření skrytého nosičství genových mutací u recesivních chorob. Při jejich průkazu nebo při průkazu mutace působící manifestní choroby a při významném riziku pro potomstvo je možná konstrukce preimplantačního nebo prenatálního diagnostického systému u většiny monogenně dědičných chorob a strukturálních chromozomálních aberací.

Rozšiřuje se indikační pole metod využívajících volné DNA a intaktních buněk plodu v mateřské plazmě – dokonce s možností konstrukce genomu plodu. Genomické metody a jejich hodnocení vyžadují novou erudici poskytovatelů i plátců péče zaměřenou hlavně na bioinformatické zpracování voluminózních textových dat, jejich klinickou interpretaci a ekonomicky efektivní organizaci. Také na straně konzumentů vyvstává požadavek na informovaného „pacienta nové generace“.

To, že své zdraví, a to i z hlediska zhoubných chorob, máme ve svých genech, potvrdila dr. Věra Krutílková z pražského Gennetu v prezentaci Možnosti testování hereditárních dispozic ke zhoubným nádorům v ČR.

Svou přednášku uvedla, že 5–10 % nádorových onemocnění vzniká na podkladě hereditární predispozice, takzvané germinální mutace v predisponujícím genu.

V současné době je známo kolem 45 běžněji se vyskytujících nádorových predispozic, při zahrnutí vzácných afekcí je to až 200 jednotek. Smyslem genetického vyšetření je záchyt vysoce rizikových rodin a upřesnění onkologického rizika jejich členů. Pro každý typ hereditární nádorové predispozice je vypracován plán doporučené prevence, která může vést ke snížení rizika výskytu malignity, umožní časný záchyt nádorového onemocnění a tím jeho úspěšnější a v některých případech i cílenou léčbu.

Nově zaváděné vyšetřovací metody jsou citlivější, neustále se rozšiřuje spektrum vyšetřovaných genů. V současné době je v ČR dostupné vyšetření více než třiceti genů, které jsou spojeny s predispozicí k nádorům.

Nejčastější hereditární nádorovou predispozicí je predispozice ke karcinomu prsu a ovaria na podkladě mutací v genech BRCA1 a BRCA2. Mutace v těchto genech jsou příčinou 5 % všech karcinomů prsu. Další genetické syndromy spojené s vysokým rizikem karcinomu prsu jsou Li‑Fraumeni syndrom (gen TP53), Peutz‑Jeghersův syndrom (gen STK11) a Cowdenův syndrom (PTEN gen). Nejvýznamnější genetickou predispozicí ke karcinomu endometria je Lynchův syndrom, jehož příčinou jsou mutace v genech MLH1, MSH2, MSH6 a delece EPCAM genu. Vysoké riziko karcinomu ovaria je u nosiček mutací v genech BRCA1 a BRCA2, dále pak u syndromu Peutz‑Jeghersova a Lynchova. Všechny zmiňované geny lze v ČR vyšetřit.

Různým přístupům k inkontinenci, a to jak preventivním, tak léčebným, se tradičně věnoval urologický blok.

Složitý problém může mít prosté řešení

U příležitosti výroční konference ČGPS se konala i firemní sympozia. Doc. Tonko Mardešić předsedal setkání nad významem myoinositolu, který pořádala Ladeepharma. Významným hostem a hlavním řečníkem byl prof. Mario Oliva Montanino, vicepresident Roman Group of Gynecological Endoscopy (GREG), který se zaměřil na prezentaci přesvědčivých výsledků klinických studií s myoinositolem. Jeho přednáška Myoinositol: průlom v léčbě syndromu polycystických ovarií a v indukci ovulace byla důkazem, že i složitý problém, jakým je sterilita u syndromu polycystických ovarií (PCO), nemusí mít vždy jen náročné řešení.

Podle klinických studií publikovaných v prestižních časopisech (Gynecological Endocrinology, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 a dalších) je myoinositol, který je v současnosti dostupný jako volně prodejný potravinový doplněk v českých lékárnách (v kombinaci s kyselinou listovou pod názvem Inofolic), účinný ve stimulaci ovulace jak u pacientek s PCO, tak u žen bez PCO, které jsou pro sterilitu zařazeny do programů asistované reprodukce, a to dokonce v kritériu úspěšných těhotenství (oproti placebu). Účinky myoinositolu byly taktéž porovnávány s osvědčeným metforminem, kde ve studii zlepšoval glukózový metabolismus a vedl frekventněji ke stimulaci ovulace u PCO (65 % vs. 50 %), u žen užívajících myoinositol došlo k většímu počtu otěhotnění (30 % vs. 18,3 %). Myoinositol byl úspěšný i v léčbě projevů hyperandrogenních stavů (hirsutismus) a vedl k úpravě hormonálního profilu (snížení LH, FSH, androstendionu, testosteronu i bazálního inzulinu).

Při porovnávání s účinky kyseliny listové byl myoinositol superiorní ve vzniku kvalitních embryí v důsledku zlepšené kvality oocytů. Podávání myoinositolu vedlo také k nižšímu výskytu hyperstimulačního syndromu v programech IVF. U žen s PCO, jimž byl podáván myoinositol, byl pozorován nižší výskyt gestačního diabetu a byla u nich zjištěna lepší tkáňová odpověď na inzulin (má inzulin‑senzitivizující efekt).

Podkladem působení myoinositolu je jeho funkce druhého cytoplazmatického messengera, který ovlivňuje metabolismus sacharidů, reguluje hormonální rovnováhu, má antioxidační a protinádorové účinky.

Vzhledem k neexistujícím nežádoucím účinkům (nevolnost a průjem se objevuje až při dávce 12 g a více denně) by měl být podáván všem ženám před hormonální stimulací při asistované reprodukci a v léčbě PCO.

Sympozium firmy GSK – Příběh vakcíny Cervarix si vybralo za místo konání atraktivní lokalitu – novou budovu Národního muzea. Předsedové prof. MUDr. David Cibula, CSc., a prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., uvedli přednášky na téma vývoj účinnostních dat vakcinace v čase, role adjuvantního systému a klinický dopad očkování proti HPV.

Generální partner konference – společnost Bayer představila na sympoziu svou novinku, Jaydess – nový nitroděložní systém s levonorgestrelem, který je tříletou obdobou Mireny. Jaydess je vhodná i pro mladé ženy, které ještě nerodily a jimž připadá pětileté zavedení IUS jako dlouhý interval do početí (dalšího) dítěte. Doc. Eduard Kučera následně informoval o vzniku Sekce pro endometriózu při ČGPS ČLS JEP.

Zdroj: Medical Tribune