Pacienti s neuromuskulárním onemocněním profitují z přístrojově asistovaného kašle

Přínos asistenta kašle pro snížení plicní morbidity

Morbidita a úmrtnost pacientů s neuromuskulárním onemocněním (NMD) je převážně způsobena respiračními komplikacemi vzniklými v důsledku svalové slabosti. Péče o čistotu plic a dýchacích cest je proto nejdůležitějším aspektem léčby NMD. Ze studie dr. Bacha publikované v European Respiratory Journal 2003 vyplývá, že více než 90 procent případů respiračního selhání u pacientů se svalovou dystrofií je způsobeno neúčinným kašláním během interkurentních onemocnění hrudníku. Většina lidí s neuromuskulárním onemocněním stále umírá předčasně nebo je u nich nutná častá hospitalizace a tracheostomie.

„Primárním cílem léčby průchodnosti dýchacích cest je odstranit zadržovanou sekreci a zlepšit výměnu plynů, podpořit alveolární expanzi a snížit námahu při dýchání,“ říká Petr Blahák, respirační specialista Philips. Při léčbě pacientů, kteří nemohou sami kašlat, se uplatňují přístroje pro odstranění sekretu simulující kašel, například CoughAssist E70. Jde o neinvazivní alternativu k hlubokému odsávání pacientů, které může způsobit tracheální trauma, hypoxémii, hypertenzi, srdeční arytmii nebo zvýšení intrakraniálního tlaku, a navíc se při něm špatně odsává levá plíce. Neinvazivní odsávání asitentem kašle se provádí pomocí obličejové masky, náústku, endotracheální nebo tracheostomické kanyly. CoughAssist simuluje kašel aplikací pozitivního tlaku (hluboké insuflace) do dýchacích cest, po níž následuje rychlá změna k podtlaku, aby se vytvořil výdechový tok z plic, a došlo tak k účinnému odstranění sekrece. Přístroj odstraní hlen a nečistoty z obou plic a je svými rozměry vhodný také k domácí péči o pacienty s NMD.

Indikace pro léčbu pomocí asistenta kašle

CoughAssist je schválen k léčbě dospělých i pediatrických pacientů, nejpřínosnější je pro pacienty s muskulární dystrofií, myasthenia gravis, dětskou obrnou, spinální svalovou dystrofií, amyotrofickou laterální sklerózou, bronchiektazií nebo s poraněním míchy. Postupem času bylo zjištěno, že indikován může být u každého pacienta, jemuž inspirační a exspirační svaly neposkytují účinný kašel a jiné techniky jsou neúčinné nebo pacienta neúměrně zatěžují. Kontraindikacemi jsou plicní emfyzém, pneumothorax nebo pneumomediastinum, nedávno prodělané barotrauma, ARDS a akutní plicní edém. Tracheomalacie a bulbul ALS kontraindikacemi nejsou, musíme ale počítat s určitým omezením. Pečlivě sledováni by měli být pacienti s hemodynamickou nestabilitou. Indikační kritéria pro dlouhodobou domácí léčbu pomocí tohoto přístroje jsou uvedena v novém doporučeném postupu schváleném Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a Českou společností dětské pneumologie. Od roku 2017 je při splnění indikačních kritérií a schválení revizním lékařem možná úhrada většiny (75 procent) finančních nákladů z prostředků zdravotního pojištění, v závislosti na konkrétní pojišťovně.

Mechanismus čištění dýchacích cest a kašel

„Čistotu dýchacích cest ovlivňují dva mechanismy, mukociliární transport a kašel. Mukociliární transport zajišťuje pohyb hlenu, sekrece a cizích materiálů do středních a horních dýchacích cest, odkud jsou posléze vykašlány. Kašel je tedy jedním z nejdůležitějších ochranných reflexů,“ říká Petr Blahák. „Kašel má čtyři fáze: podráždění, inspirační, kompresní a expulsivní fázi. U neuromuskulárních pacientů se může vyskytnout porucha jakékoli fáze a způsobit neúčinnost kašle. Pacienti například nemusejí v důsledku oslabené citlivosti cítit podráždění, v inspirační fázi mohou mít sníženou vitální kapacitu plic, v kompresní a expulsivní fázi hraje roli zejména exspirační svalová slabost,“ upřesňuje.

Minimální hodnota PCF pro zajištění účinného kašle

Minimální hodnota PCF (vrcholový průtok vzduchu při kašli, peak cough flow) potřebná k odstranění sekretů z centrálních dýchacích cest je 160 l/min. U pacientů s neasistovaným PCF < 160 l/min je nutná mechanická asistence. Petr Blahák však upřesňuje, že prahová hodnota PCF 160 l/min nezaručuje adekvátní vůli dýchacích cest v případě náhlé infekce dýchání. „Pacienti s PCF 160 l/min a s akutním virovým onemocněním, při kterém dochází ke snížení vitální kapacity, se rychle dekompenzují a musejí být přijati na JIP. Proto byla jako prahová hodnota pro nasazení asistenta kašle stanovena hodnota PCF 270 l/min, při níž pacient i v případě náhlého zhoršení funkce dýchání zůstává nad kritickou hranicí 160 l/min.“

Pacientů na DUPV by u nás mělo být podstatně víc

Stále větší počet dětí s neuromuskulárním onemocněním se dnes s pomocí ventilační podpory dožívá dospělosti. Roste i počet dospělých pacientů s NMD. Kombinace umělé plicní ventilace s technikami pro podporu kašle u nemocných snižuje plicní morbiditu a nutnost hospitalizace. Domácí umělá plicní ventilace (DUPV) potom umožňuje dětským i dospělým pacientům důstojný život v rodině. V dnešní době jsou pro péči o pacienty s NMD k dispozici přístroje pro plicní ventilaci (například Philips BiPAP a Trilogy) a přístroje pro asistenci kašle, které svými rozměry a parametry umožňují volný pohyb pacienta a jsou vhodné k použití v domácím prostředí. Pacientů v domácí péči by tak mohlo být mnohem více, než jaká je smutná realita.

Nad stavem domácí umělé plicní ventilace u nás se na XXV. kongresu ČSARIM zamýšlel MUDr. Martin Voldřich, Ph.D., který se vedle své klinické praxe v nemocnici soustředí v posledních čtyřech letech také na práci v agentuře domácí péče BonumFinem s. r. o., která zajišťuje DUPV na území hlavního města Prahy.

„U nás máme na domácí umělé plicní ventilaci přibližně tři sta pacientů, ale ideální stav by byl okolo tisícovky pacientů. Například ve Slovinsku, které má pouhé dva miliony obyvatel, je na DUPV čtyři sta pacientů,“ říká doktor Voldřich. Důvodů, proč u nás není situace zrovna ideální, je podle něho několik: „Velkou roli hraje výchova v rodině, to, jestli je, či není člověk věřící, sociální situace jednotlivých lidí a stav naší společnosti jako takové. Láska k bližnímu je to, co nás vede k tomu mít pacienta doma. Většina lidí je u nás také časově značně vytížená, musejí chodit do práce a finančně zabezpečit rodinu. Péče o nemocného na DUPV mimo jiné znamená, že po tři měsíce můžete v rámci péče o nemohoucího člověka pobírat 69 procent své původní mzdy, od 4. měsíce potom dostanete za ošetřování v nemohoucnosti 13 200 Kč měsíčně. To je pro mnoho lidí pochopitelně nezvladatelný finanční propad.“

Další nezanedbatelný aspekt domácí péče o nemocné na DUPV je únava pečovatelských rodin. „Představte si, že musíte 24 hodin denně 365 dní v roce o někoho pečovat. Budete si někdy potřebovat odpočinout, vzít si dovolenou. U nás v podstatě neexistuje jiná možnost než nemocného na nějakou dobu odložit do nemocnice. Například v sousedním Německu se rodiny pečující o nemocné na DUPV stěhují do společných domů, aby se mohly navzájem v péči zastoupit,“ říká Martin Voldřich.

Nechybí však pouze motivace rodiny, prakticky nulová je i motivace lékařů, zdravotních pojišťoven a státu. Ta patrně souvisí s minimální zkušeností ošetřujícího lékaře a ostatních zúčastněných s DUPV. „Přitom naším cílem by mělo být vrátit pacienta do domácí péče. Normální není umírat v nemocnici, normální je umřít doma v kruhu rodiny. Lidé na DUPV mohou jít na procházku do parku, do restaurace, pro ně je to úžasný zážitek, ne rutina jako pro nás. Proč by o to měli být ochuzeni?“ ptá se lékař.

„V našich podmínkách však většina pacientů přicházejících do nemocnice je sociálně mrtvá, to znamená, že nemají ve svém okolí nikoho, kdo by se o ně mohl a chtěl starat. Jak se ukazuje z praxe v naší agentuře BonumFinem, nejméně jsou DUPV nakloněni lidé ve velkých městech, v Praze, Brně, Hradci Králové, v Ostravě. Daleko lépe je na tom v tomto ohledu venkov, případně sociálně slabší lidé, kteří jsou ale zároveň prolidsky orientovaní,“ uzavírá svou úvahu dr. Voldřich.

Zdroj: MT