Evolokumab rozšiřuje možnosti prevence kardiovaskulárních příhod

Přestože v ČR klesá incidence ischemické choroby srdeční (ICHS) a cerebrovaskulárních onemocnění a zlepšuje se prognóza pacientů, aterotrombotické komplikace nadále představují významnou zdravotní zátěž. Jedním z hlavních ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy je zvýšená koncentrace LDL-C. Jeho důsledné snižování v rámci preventivní léčby pravděpodobně přispívá také k poklesu incidence ICHS.
Řada velkých klinických hodnocení a metaanalýz potvrzuje, že benefit hypolipidemické léčby narůstá s dobou užívání a je vyšší tam, kde byla terapie zahájena časně. „Nelze se domnívat, že odkladem léčby LDL-C něco získáme a pacientovi ulevíme v jeho farmakoterapii. Zasadíme se naopak o to, abychom ho zbavili benefitu, který mu léčbou můžeme dopřát,“ upozornil prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Široké použití statinů sice vedlo k poklesu LDL-C na populační úrovni, u vysoce rizikových nemocných je ale dosahování cílových hodnot stále neuspokojivé. Data z roku 2023 ukazují, že jen 20 procent pacientů ve velmi vysokém riziku dosahuje cílových hodnot pod 1,4 mmol/l, pacienti ve vysokém riziku dosahují cíle jen ve 28 procentech. Nová forma preventivních prohlídek předpokládá časnější detekci poruch lipidového spektra v primární prevenci, avšak otázky sekundární prevence a management dyslipidémií neřeší. Prevence, která je v ČR dostupná, vyžaduje multidisciplinární práci a intervenci na více úrovních.

Ačkoli data ze studií i reálné praxe potvrzují výrazný efekt léčby PCSK9i, jejich rozšíření v praxi, zejména kvůli úhradovým bariérám, není optimální. „Intenzivní léčebné strategie jsou významně efektivnější, avšak cesta pacienta k léčbě je v ČR stále značně komplikovaná,“ připomněl prof. Linhart s tím, že tato situace v ČR limituje dostupnost účinné hypolipidemické terapie. „Důležité je, abychom se dovedli postarat o vysoce rizikové pacienty, a věřím, že se nám podaří zjednodušit přístup nemocných k velmi účinné léčbě, včetně inhibitorů PCSK9, protože intenzivní léčebné strategie jsou významně efektivnější, pokud jsou nejen agresivnější, ale také pokud jsou nasazeny včas.“

Evolokumab prokázal významné snížení KV příhod v primární prevenci

Ateroskleróza jako progresivní onemocnění zdaleka nezačíná okamžikem, kdy se manifestuje akutní KV komplikací. I když se účinnost hypolipidemické léčby nejlépe prokazuje u osob s již prodělanou aterotrombotickou cévní příhodou (ASKVO), koncept časné identifikace a časné intervence rizik je podle prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze správný a podložený mimořádně silnou mírou evidence. V případě snižování LDL-C má každá léčba zahájená včas, ať se jedná o statiny, ezetimib, nebo PCSK9i, vliv na prognózu nemocných. Jen riziko koronární příhody klesá s každým snížením o 1 mmol/l zhruba o čtvrtinu, přičemž benefit se prohlubuje s délkou působení léčby. „Dnes již víme, že léčíme-li PCSK9i déle, přinášíme tím pacientům prohlubující se benefit. Každé odložení adekvátní terapie přináší pacientovi ztrátu zisku, který by mohl mít, kdybychom zahájili léčbu dříve,“ potvrzuje také prof. Vrablík.

Proč nečekat na první ASKVO a začít se snižováním LDL-C co nejdříve, dokládají recentní data z randomizované, placebem kontrolované studie VESALIUS-CV (n = 12 257), která se zaměřila na sledování účinnosti PCSK9i evolokumabu u pacientů bez anamnézy ASKVO. Většina ze sledovaných měla aterosklerotické cévní postižení a byla dobře léčena standardní perorální hypolipidemickou léčbou. Nicméně následná intenzivní léčba evolokumabem vedla k podstatnému snížení koncentrace LDL-C. Redukce relativního rizika (RRR) závažných kardiovaskulárních příhod (MACE) při poklesu LDL-C o 1 mmol/l dosáhla 23 procent, u pacientů s anamnézou ASKVO došlo k RRR o 21 procent a bez anamnézy ASKVO o 30 procent. Naplněny byly oba primární cíle studie – u 3-P MACE (úmrtí na KVO, IM nebo ischemická CMP) bylo dosaženo RRR 25 procent a u 4-P MACE (úmrtí na KVO, IM, ischemická CMP nebo revaskularizace vyvolaná ischémií) 19 procent.

„Studie prokázala, že přidání evolokumabu ke standardní hypolipidemické léčbě významně snižuje riziko MACE ve srovnání se samotnou standardní terapií u pacientů bez předchozího IM nebo CMP, a ukázala, že PCSK9i přinášejí nemocným mimořádný benefit. Okno příležitosti se otevírá u těch, kteří jsou v riziku, a rozhodně není potřeba čekat na příhodu. Benefit ze snižování aterogenních lipidů je maximální u rizikových pacientů. Nebojme se je přivádět k cíli, vstupujme do bariér a snažme se pacientům poskytnout maximální potřebnou intenzitu léčby, včetně PCSK9i, protože data jsou jednoznačně na straně použití této terapie,“ zdůraznil prof. Vrablík.

Snižování koncentrace aterogenních lipidů se potvrzuje být bezpečnou a účinnou cestu k prevenci ASKVO. Zásadní je však zahájit léčbu včas a dovést ji k cílovým hodnotám. Recentní data navíc potvrzují, že PCSK9i jsou účinné a bezpečné u pacientů s anamnézou ASKVO i bez ní.

S PCSK9i ke snížení rizika u pacientů po PCI

Jak připomněl prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FNMH, riziko IM po perkutánní koronární intervenci (PCI) je závažné, přičemž intenzivní hypolipidemická léčba po tomto zákroku je jedním z nejúčinnějších postupů v sekundární prevenci. Nová evidence potvrzuje benefit PCSK9i u pacientů po PCI, kteří doposud IM neprodělali, i u pacientů s AIM, kde je PCSK9i podán jako součást akutní léčby.

Zásadní roli PCSK9i v sekundární prevenci potvrzuje prespecifikovaná analýza studie VESALIUS-CV, jejímž cílem bylo posoudit přínos evolokumabu u stabilních pacientů po předchozí PCI bez IM nebo CMP. Z celkového počtu 12 257 randomizovaných pacientů jich podstoupilo v minulosti PCI 3 627, z nichž 1 820 dostávalo evolokumab a 1 807 placebo. Medián sledování činil 4,6 roku, průměrný věk 66 let, většinu tvořili muži, 90 procent sledovaných v obou skupinách mělo AHT, 40 procent diabetes, čtvrtina byli kuřáci, téměř 90 procent užívalo statiny, z toho 70 procent bylo na intenzivní statinové terapii. Vstupní hodnota LDL-C se pohybovala okolo 3 mmol/l v obou skupinách.

Data ukázala, že evolokumab dramaticky snížil koncentraci LDL-C z 2,83 mmol/l na 1,07 mmol/l, tedy o více než 60 procent. To se projevilo v klinických výsledcích, kde došlo k RRR 3-P MACE o 30 procent a 4-P MACE o 18 procent. Evolokumab rovněž výrazně snížil riziko prvního IM, a to o 50 procent, s tím, že tento účinek byl patrný již po šesti měsících léčby. Efekt byl pozorovatelný u STEMI (snížení rizika o 60 %) i NSTEMI (snížení o 45 %). Riziko revaskularizace koronárních tepen pro ischémii bylo sníženo o 26 procent, urgentní koronární IDR byla redukována o 39 procent. Stejně jako v celé studii VESALIUS-CV byla ve spojení s evolokumabem i v této skupině pozorována nižší KV (o 34 %) i celková (o 24 %) mortalita. Data ukazují konzistentní účinek evolokumabu bez ohledu na dobu od PCI do zahájení léčby. Neméně důležitá je skutečnost, že výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný s placebem.

„Intenzivní hypolipidemická léčba po PCI zahrnující PCSK9i zlepšuje dlouhodobou prognózu u stabilních pacientů po PCI. Významně zvyšuje pravděpodobnost dosažení cílových hodnot LDL-C při časném nasazení u pacientů se STEMI a NSTEMI. Může také zlepšit dlouhodobou prognózu při časném nasazení u pacientů se STEMI a NSTEMI, nicméně zde definitivní závěry očekáváme v roce 2027,“ shrnul prof. Ošťádal.

Výsledky klinických studií i zkušenosti z praxe potvrzují, že časné a intenzivní snižování LDL-C je zásadní pro prevenci aterotrombotických příhod a zlepšení dlouhodobé prognózy pacientů. Evolokumab významně rozšiřuje možnosti hypolipidemické léčby – jeho přínos se prokazuje nejen u pacientů v sekundární prevenci, ale také u rizikových osob bez předchozího IM nebo CMP a u nemocných po PCI. Klíčovou výzvou proto zůstává včasná identifikace rizikových pacientů, dosažení doporučených cílových hodnot LDL-C a zjednodušení přístupu k účinné léčbě, včetně inhibitorů PCSK9.

kol