Česká data z ESC 2026: Terapie inhibitory PCSK9 se po infarktu a iCMP využívají překvapivě málo

„Dva pacienti, stejná nemocnice, stejný týden. Jeden prodělal infarkt myokardu, druhý iCMP. Oba mají stejné aterosklerotické onemocnění cévní stěny, oba patří do skupiny velmi vysokého kardiovaskulárního rizika a pro oba je ve všech doporučeních stejná cílová hodnota LDL. Pouze jednomu z nich bude pravděpodobně nabídnuta terapie inhibitory PCSK9.“Právě tímto příkladem uvedla MUDr. Mgr. Ing. Petra Šedová, Ph.D., výsledky celostátní české studie prezentované na kongresu ESC 2026. V analýze byla využita unikátní data Národního registru hrazených zdravotních služeb, která zachycují každou hrazenou preskripci v populaci 10,9 milionu obyvatel České republiky. Poprvé tak bylo hodnoceno, jak jsou inhibitory PCSK9 a inklisiran skutečně zaváděny do klinické praxe u pacientů po IM a iCMP. Studie zahrnovala všechny dospělé pacienty hospitalizované v České republice s nově vzniklým IM (n = 81 366) nebo iCMP (119 299) v letech 2018–2024. Primárním sledovaným ukazatelem bylo zahájení léčby inhibitory PCSK9 během 24 měsíců od příhody.

Celostátní pohled na sekundární prevenci

Terapie inhibitory PCSK9 patří mezi nejúčinnější možnosti snižování hodnoty LDL cholesterolu u pacientů s velmi vysokým KV rizikem. Klinické studie opakovaně prokázaly, že významně snižují riziko opakovaných závažných KV příhod, a proto je doporučení ESC řadí do léčby pacientů po IM nebo iCMP s nejvyšší prioritou. Přesto zůstává jejich využívání v běžné klinické praxi překvapivě nízké. Výsledky české studie ukázaly, že do dvou let od infarktu myokardu zahájilo léčbu inhibitory PCSK9 pouze 780 pacientů, tedy 1 % celé kohorty – jinými slovy jeden pacient z 97. Míra využití se sice postupně zvyšovala (z 0,2 % v roce 2018 na 2,0 % v roce 2023), stále však zůstává velmi nízká. Po iCMP byla situace ještě výrazně horší: terapii dostalo jen 0,2 % pacientů, tedy přibližně jeden pacient ze 479. Nejde přitom o zaokrouhlené odhady, ale o skutečná populační data.

Rozdíl přetrvával ve všech věkových skupinách i regionech

Rozdíl přetrvával ve všech věkových skupinách i regionechNízká míra zahajování léčby nebyla omezena pouze na některé pacienty. Rozdíl mezi nemocnými po IM a po iCMP se objevil v každém kalendářním roce, v každé věkové skupině i ve všech regionech České republiky.  Výrazný byl také vliv věku. Po IM zahájilo léčbu:

• 1,7 % pacientů mladších 65 let,
• 0,9 % pacientů ve věku 65–74 let,
• pouze 0,3 % pacientů ve věku 75 let a více.

Podobný věkový gradient se objevil také u pacientů po iCMP. Vedle věku byla patrná také významná regionální variabilita, zatímco rozdíly mezi ženami a muži byly relativně malé. 

Zlom přinesl rok 2023 a nástup inklisiranu

Zajímavý obraz nabídla analýza podle roku vydání léčiv. Do roku 2022 zůstávalo využívání terapií inhibitory PCSK9 prakticky na stejné úrovni. Výrazný vzestup nastal až v roce 2023, kdy křivka zahajování léčby prudce stoupla. Hlavním důvodem nebyly nové klinické důkazy ani změna doporučení ESC, ale změna systému úhrad a preskripce. Právě v roce 2023 se totiž inklisiran stal dostupným i mimo specializovaná lipidová centra. Ambulantní specialisté a nově také neurologové mohli léčbu předepisovat přímo, což se okamžitě promítlo do prudkého růstu počtu nově léčených pacientů.  Autoři proto označují právě změnu preskripčních pravidel za hlavní vysvětlení prudkého nárůstu využití inklisiranu, který v posledních letech dokonce předčil počet nově zahajovaných léčeb monoklonálními protilátkami. 

Největší překážkou nejsou důkazy, ale systém

Analýza ukázala také další faktory spojené se zahájením léčby. Nejsilnějším prediktorem bylo předchozí užívání ezetimibu, což podle autorů odráží předchozí intenzifikaci hypolipidemické léčby. Současně však autoři upozorňují na důležitou limitaci použité databáze, která neobsahovala hodnoty LDL cholesterolu, takže nebylo možné určit, kolik pacientů v jednotlivých skupinách skutečně splňovalo indikační kritéria pro léčbu inhibitory PCSK9. To je obzvlášť důležité u iCMP, protože významná část z nich má jinou než aterosklerotickou etiologii. Autoři zatím nechtějí označit zjištěné rozdíly za jednoznačnou nerovnost v přístupu k léčbě. Zdůrazňují však, že bez ohledu na skutečný podíl indikovaných pacientů zůstává využití terapií inhibitory PCSK9 v obou skupinách velmi nízké a změna preskripčních pravidel měla na jejich dostupnost okamžitý dopad. 

Klinické implikace: odstranit strukturální bariéry sekundární prevence

V českém systému všeobecného zdravotního pojištění přetrvávají významné strukturální bariéry bránící širšímu využití moderní sekundární prevence. Mezi hlavní překážky patří restriktivní úhradová kritéria, povinné odesílání pacientů do specializovaných center a nedostatečně nastavená spolupráce mezi kardiologií, neurologií a dalšími obory. Dalším krokem výzkumného projektu bude propojení registru s laboratorními daty, především s hodnotami LDL cholesterolu. To umožní přesněji určit, kolik pacientů po infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhodě mělo podle současných doporučení skutečně nárok na léčbu inhibitory PCSK9, a lépe zhodnotit rozsah tzv. implementační mezery v sekundární kardiovaskulární prevenci.

Reference

Sedova P, et al. Nationwide implementation of PCSK9-targeted therapies after myocardial infarction and ischemic stroke: structural barriers and disparities in a universal healthcare system. ESC Congress 2026, Munich, 31 August 2026, abstract 86785.