Odhalení odlišných prediktorů distresu a depresivních symptomů u diabetiků v longitudinální analýze výskytu a remise: indikace pro odlišné etiologické cesty

Souhrn

Distres související s diabetem vykazoval kumulativní výskyt u 21 % účastníků a 70% míru remise během 24 měsíců od počátku sledování. U depresivních symptomů byla kumulativní 24měsíční incidence 33 % a remise 67 %. Medián doby nástupu distresu od počátku sledování činil 18 měsíců a depresivních symptomů 24 měsíců; medián doby remise u obou onemocnění byl 6 měsíců. Vyšší HbA1c (HR = 1,02, p = 0,022), ženské pohlaví (mužské pohlaví HR = 0,55, p = 0,043), dlouhodobé komplikace (HR = 2,11, p = 0,009) a anamnéza úzkostných poruch (HR = 2,57, p = 0,029) významně predikovaly výskyt distresu, zatímco s remisí nebyly spojeny žádné prediktory. U depresivních symptomů predikoval výskyt vyšší HbA1c (HR = 1,03, p < 0,001), předchozí deprese (HR = 2,63, p = 0,001) a poruchy příjmu potravy (HR = 2,20, p = 0,044). Remise byla významně spojena pouze s vyšším věkem (HR = 1,02, p = 0,045) [3].

Suboptimální kontrola diabetu predikovala jak diabetický distres, tak depresi; distres byl spojen s úzkostnými poruchami, zatímco depresivní symptomy byly spojeny s předchozí depresí a poruchami příjmu potravy, což naznačuje odlišné etiologie [3].

Z výsledků vyplývá, že vývoj distresu může být více spojen s procesy souvisejícími s úzkostí (obavy a strach z nemoci). Deprese však může sledovat klasickou trajektorii poruch nálady, zejména u jedinců s anamnézou depresivních epizod. Je zásadní porozumět těmto rozdílům, protože pacienti s distresem a depresí by mohli mít prospěch z diferencovaných intervenčních strategií. Pokud by se na ně pohlíželo jako na jeden emocionální konstrukt, mohlo by dojít k přehlédnutí specifických potřeb. Intervence pro diabetický distres mohou zahrnovat strukturované vzdělávání nebo podporu zaměřenou na strach z nemoci, zatímco depresivní symptomy mohou vyžadovat terapeutický postup pro poruchy nálady [3].

Úvod

Diabetes mellitus je onemocnění, jehož kompenzace vyžaduje takřka dokonalou adherenci k léčbě, která však zasahuje do každodenního života. Není proto divu, že mnoho lidí negativně pociťuje ztrátu nejcennější komodity – zdraví, psychické vyčerpání z náhlé změny nejen stravovacích návyků, ale celého životního stylu a chronické medikace po stanovení diagnózy [4]. V důsledku toho jsou specifické symptomy, běžně označované jako diabetický distres, poměrně časté [2,5]. Metaanalýza zjistila 36% prevalenci distresu u lidí s diabetem 2. typu [6]. U diabetu 1. typu se prevalence distresu v jednotlivých studiích liší, ale podle Skinnera a kol. [2] se pohybuje od 20 % do 40 %.

Výzkum opakovaně ukazuje, že diabetický distres je spojen se zhoršeným fyzickým a duševním zdravím. Je spojen se suboptimální glykemickou kontrolou [6,7], vyšším výskytem dlouhodobých komplikací a nižší kvalitou života [8]. Vyšší míra distresu byla hlášena u mladších jedinců, u žen a u osob s komplikacemi. Úroveň distresu je často nejvyšší krátce po stanovení diagnózy [2].

Prevalence afektivních poruch, jako je deprese a úzkost, je také zvýšená u lidí s diabetem. Farooqi a kol. uvádějí celkovou prevalenci deprese 19 % u lidí s diabetem, s mírou 22 % u diabetu 1. typu a 19 % u diabetu 2. typu (téměř dvakrát vyšší než u lidí bez diabetu) [9]. Depresivní symptomy jsou spojeny se sníženou kvalitou života, suboptimální léčbou diabetu [10] a vyšší prevalencí dlouhodobých komplikací [11]. Ženy s diabetem jsou vystaveny vyššímu riziku.

Distres a deprese mají podobné symptomy: pocity beznaděje, snížená motivace a emoční vyčerpání. Představují však etiologicky rozlišné koncepty. Distres odráží emocionální zátěž spojenou se zvládáním diabetu a jeho léčbou, zatímco deprese je širší a trvalejší porucha nálady, která nemusí být nutně spojena se samotným diabetem [2].

Postup studie [3]

Data byla shromážděna prostřednictvím online aplikace (https://www.dialink-diabetes.de), která je určena pro osoby s diabetem, jejich příbuzné a odborníky z oblasti diabetologie, kteří se mohou zdarma zaregistrovat k účasti v pravidelných průzkumech. Všechny průzkumy probíhají online a před každým průzkumem je získán informovaný souhlas. V rámci této studie dostávali oprávnění účastníci panelu (≥18 let s diabetem 1. nebo 2. typu) každých 6 měsíců e-mailem oznámení, v němž byli požádáni o účast v průzkumu. Dosud byly shromážděny následné čtyři průzkumy, což vedlo k celkem pěti bodům měření v časovém rozmezí 24 měsíců.

Proměnné a metriky

Na začátku, což je individuálně definováno jako první účast osoby v průzkumu, autoři studie získali subjektivně hlášené demografické proměnné, včetně věku a pohlaví (žena, muž nebo různorodé), zdravotní údaje (délka trvání diabetu, typ diabetu, hodnota HbA1c), dlouhodobé komplikace (retinopatie, neuropatie, nefropatie a syndrom diabetické nohy) a anamnézu diagnostikovaných psychologických komorbidit (závažná deprese, poruchy příjmu potravy a úzkostné poruchy).

Distres u diabetu byl hodnocen pomocí německé verze škály Problem Areas in Diabetes Scale (PAID) [12]. Dotazník požaduje hodnocení 20 emocionálních problémů specifických pro diabetes (strach z dlouhodobých komplikací, problémy s hypoglykémií a přetížení v důsledku léčby diabetu) na pětibodové Likertově škále od 0 („není problém“) do 4 („závažný problém“). Skóre položek bylo vynásobeno 1,25, což vedlo k celkovému skóre v rozmezí od 0 do 100, přičemž vyšší skóre naznačuje vyšší distres. Celkové skóre 40 nebo vyšší je považováno za klinický distres [13], a proto bylo použito jako hraniční hodnota.

Depresivní symptomy byly hodnoceny pomocí dotazníku Patient Health Questionnaire 8 (PHQ-8), což je spolehlivý nástroj pro zaznamenávání četnosti a závažnosti depresivních nálad [14]. Ukázal se i jako vhodná metoda pro detekci deprese u lidí s diabetem [15]. Dotazník se skládá z osmi položek založených na diagnostických kritériích pátého vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-V) pro depresi. Na čtyřbodové Likertově škále od 0 („vůbec ne“) do 3 („téměř každý den“) byli účastníci požádáni, aby uvedli, jak často se cítí ovlivněni těmito obtížemi (nízká motivace, ztráta potěšení z aktivit, únava či pocit nedostatku energie). Skóre osmi položek bylo sečteno, aby se získalo rozmezí hodnot 0–24. Hraniční hodnota 10 indikovala přítomnost deprese [14].

Statistické analýzy

Klíčovým faktorem v této analýze je doba mezi definovaným začátkem a bodem, ve kterém dochází k dané události, běžně označovaná jako „doba do události“. Proměnná „událost“ značí, zda k události došlo (pokud hodnota překročí hraniční hodnotu), a následně došlo k dichotomizaci: 0 („událost [ještě] nenastala“), nebo 1 („událost nastala“). To umožňuje zahrnutí jak pozorovaných událostí, tak případů, kdy k události do konce studie nedošlo. Události mohou být buď negativní (incidence symptomů: PAID ≥40 nebo PHQ ≥10), nebo pozitivní (remise: PAID <40 nebo PHQ <10) v kterémkoli z bodů měření. Pro analýzy incidence byli vyloučeni jedinci, kteří hlásili sledované symptomy již v prvním bodě měření; pro analýzy remise však byli zahrnuti i jedinci s přítomností sledovaných symptomů v prvním bodě měření.

Výsledky

Charakteristika vzorku

Studijní kohorta se skládala ze 654 osob, které se zúčastnily alespoň dvou měření. Tato skupina se významně nelišila od plného vzorku (n = 1 209) z hlediska pohlaví, HbA1c, typu diabetu a trvání diabetu (všechny p > 0,05) s pouze jedním vstupem. Účastníci, kteří absolvovali alespoň dvě hodnocení, byli v průměru o pět let starší než ti, kteří se zúčastnili pouze jednou (p < 0,001). Jedinci, kteří hlásili přítomnost symptomů na začátku studie (n = 131 pro diabetický distres, n = 168 pro depresivní symptomy), byli zahrnuti pouze do analýz remise. Průměrný věk účastníků byl 55,4 roku (SD = 13,9, rozmezí = 17–85). Průměrná délka trvání diabetu byla 25,8 roku (SD = 15,8, rozmezí = 3–71). Průměrná hodnota HbA1c byla 55 mmol/mol (7,2 ± 1,1 %). Celkem 48,5 % tvořily ženy a 51,5 % muži. Většina účastníků měla diabetes 1. typu (76,0 %). Dále mělo 22,2 % účastníků již dříve diagnostikovánu depresi, u 11,3 % byla diagnostikována úzkostná porucha a 7,5 % mělo v anamnéze poruchy příjmu potravy.

Výskyt a míra remise diabetického distresu a depresivních symptomů

Během 24 měsíců se kumulativní výskyt distresu zvýšil z 6,0 % po 6 měsících na 21,0 %. V průběhu analyzovaného období se tedy u 21 % kohorty nově vyvinul distres. Analýza distresu hodnotila 612,8 osoboroků, u kterých bylo zaznamenáno 78 případů distresu. Na 100 osoboroků připadlo 12,7 nových případů distresu.

U depresivních symptomů se kumulativní incidence zvýšila po 6 měsících od počátku sledování z 11,0 % na 33,0 % po 24 měsících. Během sledovaného období se tedy u téměř třetiny kohorty rozvinuly depresivní symptomy. Analýza identifikovala 514,0 osoboroků, ve kterých bylo hlášeno 101 nových případů. Na 100 osoboroků připadlo 19,6 nových případů deprese.

Kumulativní remise diabetického distresu vzrostla z 29 % po 6 měsících na 70,0 % po 24 měsících. Kumulativní remise depresivních symptomů vzrostla z 30 % po 6 měsících na 67,0 % po 24 měsících. Míra remise byla mírně vyšší u jedinců s diabetem 1. typu jak u diabetického distresu, tak u depresivních symptomů.

Diabetický distres: Coxova regresní analýza incidence a remise

Analýza ukázala, že hodnota HbA1c byla významně spojena se zvýšeným rizikem: pro každou jednotku zvýšení HbA1c (mmol/mol) se riziko vzniku distresu zvýšilo o 2 % (HR = 1,02; 95% CI 1,00–1,04; p = 0,022). Kromě toho bylo pohlaví významným prediktorem. Muži měli nižší riziko než ženy (HR = 0,55; 95% CI 0,31–0,98; p = 0,043).

Délka trvání diabetu byla také významná, přičemž delší doba trvání diabetu byla spojena s mírně sníženým rizikem (HR = 0,98; 95% CI 0,95–1,00; p = 0,025). Navíc jedinci s dlouhodobými komplikacemi na začátku studie měli více než dvojnásobné riziko vzniku diabetického distresu než jedinci bez komplikací (HR = 2,11; 95% CI 1,20–3,71; p = 0,009).

Mezi výchozími psychiatrickými komorbiditami se jako významný prediktor ukázaly pouze úzkostné poruchy, přičemž postižení jedinci vykazovali 2,57násobně vyšší riziko vzniku distresu (HR = 2,57; 95% CI 1,10–5,99; p = 0,029).

Pro srovnání: diagnóza ani předchozí deprese (HR = 1,66; 95% CI 0,78–3,56; p = 0,191), ani poruch příjmu potravy (HR = 0,46; 95% CI 0,15–1,37; p = 0,164) nebyla významně spojena s rizikem vzniku diabetického distresu.

Medián doby do remise distresu byl odhadnut na 6 měsíců (95% CI 6–12).

Depresivní symptomy: Coxova regresní analýza incidence a remise

Do Coxova modelu bylo zahrnuto 1 542 pozorování. Medián doby trvání byl stanoven na 24 měsíců, s dolní hranicí 95% intervalu spolehlivosti (CI) na 18 měsících. Současný HbA1c byl opět významně spojen s výsledkem: s každou jednotkou zvýšení HbA1c (mmol/mol) se riziko vzniku depresivních symptomů zvýšilo o 3 % (HR = 1,03; 95% CI 1,01–1,04; p < 0,001). Předchozí anamnéza deprese byla silným prediktorem, který více než zdvojnásobil riziko vzniku opakovaných depresivních symptomů (HR = 2,63; 95% CI 1,46–4,71; p = 0,001).

Přítomnost poruchy příjmu potravy navíc významně zvyšovala riziko depresivních symptomů (HR = 2,20; 95% CI 1,02–4,75; p = 0,044). Naopak úzkostné poruchy nebyly významně spojeny s rizikem rozvoje depresivních symptomů (HR = 1,18; 95% CI 0,58–2,40; p = 0,650).

Diskuse

Tato studie poskytuje důležité poznatky o výskytu a remisi distresu a depresivních symptomů u jedinců s diabetem. Míra výskytu pozorovaná v této studii zdůrazňuje dynamickou povahu těchto výsledků u duševního zdraví, což je v souladu s předchozím výzkumem [16]. Po 24 měsících dosáhl kumulativní výskyt diabetické tísně 21 % a u depresivních symptomů 33 %. Kromě toho k remisi symptomů nedošlo ve všech případech: téměř třetina účastníků vykazovala trvale diabetický distres nebo depresivní symptomy. Tato zjištění zdůrazňují důležitost systematického screeningu (každých 6 měsíců) a monitorování distresu a depresivních symptomů jako součásti běžné péče o diabetiky, zejména u jedinců se suboptimálními glykemickými výsledky nebo psychiatrickými komorbiditami [16]. To je v souladu se současnými mezinárodními guidelines, jež doporučují pravidelná hodnocení a sledování emoční pohody s cílem identifikovat vznikající problémy a upravit léčbu [17].

Je však třeba zvážit několik omezení této studie. Přítomnost deprese, úzkostných poruch, poruch příjmu potravy a hodnoty HbA1c byly založeny na pacientem hlášených údajích. Modely nezohledňovaly potenciálně důležité časově proměnné, jako je zahájení používání pokročilých technologií pro léčbu diabetu (automatizované systémy podávání inzulinu) nebo změny životních okolností (výskyt dlouhodobých komplikací, jiná onemocnění, starosti související s kariérou/financemi/rodinou a podstoupení psychologické léčby), které by mohly v průběhu času ovlivnit jak glykemické výsledky, tak psychickou pohodu.

Stručně řečeno, tato studie identifikuje suboptimální glykemické výsledky (HbA1c) jako konzistentní prediktor jak diabetického distresu, tak depresivních symptomů.

CZ-GLUX-00103

Vybraná literatura

[1] Ismail M, et al. Exploring the impact of subjective well-being on medication adherence: A cross-sectional study among individuals with multiple chronic diseases. Exploratory Research in Clinical and Social Pharmacy; 15, 2024, 100496, ISSN 2667-2766. https://doi.org/10.1016/j.rcsop.2024.100496.
[2] Skinner T, Joensen L, Parkin T (2020) Twenty-five years of diabetes distress research. Diabet Med 37(3):393–400. https://doi.org/10.1111/dme.14157
[3] Lehmann, G., Ehrmann, D., Olesen, B. et al. Uncovering distinct predictors of diabetes distress and depressive symptoms in a longitudinal survival analysis of incidence and remission: indication for diverging aetiological paths. Diabetologia (2026). https://doi.org/10.1007/s00125-026-06666-w
[4] Gonzalez JS, Tanenbaum ML, Commissariat PV (2016) Psychosocial factors in medication adherence and diabetes self-management: implications for research and practice. Am Psychol 71(7):539–551. https://doi.org/10.1037/a0040388
[5] Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N (2015) Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal. Lancet Diabetes Endocrinol 3(6):450–460. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00135-7
[6] Perrin N, Davies M, Robertson N, Snoek F, Khunti K (2017) The prevalence of diabetes-specific emotional distress in people with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 34(11):1508–1520. https://doi.org/10.1111/dme.13448
[7] Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J (2012) When is diabetes distress clinically meaningful? Establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 35(2):259–264.
[8] Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA et al (1995) Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care 18(6):754–760. https://doi.org/10.2337/diacare.18.6.754
[9] Farooqi A, Gillies C, Sathanapally H et al (2022) A systematic review and meta-analysis to compare the prevalence of depression between people with and without type 1 and type 2 diabetes. Prim Care Diabetes 16(1):1–10.
[10] Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA et al (2008) Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care 31(12):2398–2403.
[11] Beran M, Muzambi R, Geraets A et al (2022) The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 39(2):e14671.
[12] Roy T, Lloyd CE (2012) Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord 142:8–21.
[13] de Wit M, Pouwer F, Snoek FJ How to identify clinically significant diabetes distress using the Problem Areas in Diabetes (PAID) scale in adults with diabetes treated in primary or secondary care? Evidence for new cut points based on latent class analyses BMJ Open 2022;12:e056304. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056304
[14] de la Torre JA, Vilagut G, Ronaldson A et al (2023) Reliability and cross-country equivalence of the 8-item version of the Patient Health Questionnaire (PHQ-8) for the assessment of depression: results from 27 countries in Europe. Lancet Reg Health Eur 31:100659.
[15] Katon WJ, Simon G, Russo J et al (2004) Quality of depression care in a population-based sample of patients with diabetes and major depression. Med Care 42(12):1222–1229. 
[16] Nefs G, Pouwer F, Denollet J, Pop V (2012) The course of depressive symptoms in primary care patients with type 2 diabetes: results from the Diabetes, Depression, Type D Personality Zuidoost-Brabant (DiaDDZoB) Study. Diabetologia 55(3):608–616. https://doi.org/10.1007/s00125-011-2411-2
[17] American Diabetes Association (2024) 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 47(Supplement_1):20–42. https://doi.org/10.2337/dc24-S002