Hypertrofická kardiomyopatie (HCM) představuje onemocnění, které vyžaduje včasnou diagnostiku

Kazuistika pacienta s HCM, u něhož se postupně rozvinula obstrukce výtokového traktu levé komory (LVOT) navzdory opakovaným kardiochirurgickým výkonům i maximální tolerované farmakoterapii, ilustrovala komplexnost péče o pacienty s HCM a význam spolupráce ambulantního kardiologa (MUDr. Michaela Rýzlová, Kardiologie Černý Most Praha) se specializovaným kardiocentrem (doc. MUDr. Jiří Bonaventura, Ph.D., Kardiologická klinika, FN Motol, Praha).

První záchyt asymptomatického pacienta

Jednalo se o 65letého pacienta, který poprvé přišel do kardiologické ambulance v roce 2016. Praktický lékař ho odeslal pro tichý systolický šelest zachycený při preventivním vyšetření a levý přední hemiblok na elektrokardiogramu (EKG).Pacient subjektivně udával, že se cítí zcela zdráv, nebyl dušný, dlouhodobě nenavštěvoval lékaře a rekreačně sportoval. Při fyzikálním vyšetření byl přítomen tichý systolický šelest nad aortou, krevní tlak 160/100 mm Hg. Již při vstupním echokardiografickém vyšetření byla zjištěna významná hypertrofie septa levé komory o tloušťce 18–19 mm se systolickým dopředným pohybem (systolic anterior motion, SAM) předního cípu mitrální chlopně. Nebyly přítomny známky obstrukce LVOT, pacient však měl významnou aortální regurgitaci při dilataci bulbu aorty a aortální chlopeň byla trojcípá. Vstupní EKG přitom nebylo pro hypertrofii levé komory nijak typické. „Vzhledem ke sklonu k bradykardii jsem pacientovi nasadila telmisartan v dávce 80 mg a poučila jsem ho o omezení intenzivních dynamických sportů kvůli vrozenému srdečnímu onemocnění (kardiomyopatii),“ řekla MUDr. Rýzlová a doplnila, že proběhlo i 24hodinové holterovské měření bez průkazu arytmií. Pacient byl odeslán do kardiocentra k dalšímu dovyšetření, a to především pro významnou aortální vadu. Provedená magnetická rezonance srdce potvrdila hypertrofickou kardiomyopatii. Jícnová echokardiografie následně prokázala prolaps pravého koronárního cípu s významnou aortální regurgitací, která byla hodnocena jako středně významná až významná.

Vzhledem k absenci symptomů a normální velikosti levé komory byl zvolen konzervativní postup, který přetrval přibližně tři roky.

Progrese obtíží a první kardiochirurgický výkon

V roce 2019 pacient začal udávat mírnou námahovou dušnost a současně se objevila dilatace levé komory, přičemž byl pacient indikován ke katetrizačnímu vyšetření. Selektivní koronarografie byla bez významného nálezu. Klidový gradient ve LVOT činil pouze 5 mm Hg, tedy bez známek obstrukce, nicméně při běhu extrasystol docházelo ke vzestupu gradientu až na 50–60 mm Hg.

Vzhledem k progresi dilatace levé komory byl pacient v srpnu 2019 indikován ke kardiochirurgickému výkonu. Byla provedena plastika aortální chlopně, myektomie interventrikulárního septa a plastika mitrální chlopně. Hned po výkonu došlo ke zmenšení dilatované levé komory srdeční, přetrvávala však reziduální středně významná aortální regurgitace na plastice aortální chlopně. Ta během následujících kontrol postupně progredovala až do významné vady.

Reoperace a další průběh

V dubnu 2021 musel být pacient reoperován. Tentokrát byla aortální chlopeň nahrazena bioprotézou a současně byla znovu provedena myektomie septa. Druhý pooperační den však došlo k uvolnění stehu v oblasti anulu, takže pacient musel podstoupit chirurgickou revizi. Po dotažení stehu již bioprotéza fungovala správně, bez známek významné regurgitace.V období mezi lety 2021 a 2025 byl pacient klinicky stabilní. Echokardiograficky nebyly přítomny známky obstrukce LVOT, tloušťka septa se pohybovala kolem 17 mm a aortální bioprotéza fungovala velmi dobře, bez stenózy i regurgitace.

Postupně však docházelo k výraznému nárůstu hmotnosti až na 112 kg, což vedlo ke zhoršení arteriální hypertenze a nutnosti intenzifikace antihypertenzní léčby. Z původní monoterapie telmisartanem pacient postupně přešel na kombinační léčbu přípravkem Tolucombi, byl přidán Lusopress, nízká dávka betablokátoru vzhledem k přítomné bradykardii a následně také Verospiron. Vzhledem k lehkému diabetu byla zahájena antidiabetická léčba metforminem a inhibitorem SGLT2 (sodíko-glukózový kotransportér 2).

Rozvoj obstrukce LVOT navzdory léčbě

V dalším průběhu však echokardiografické vyšetření nově prokázalo významnou obstrukci LVOT s gradientem až 60 mm Hg. V této situaci byla vysazena diuretická léčba. Současně bylo nutné dále upravit antihypertenzní terapii a do medikace byl přidán rilmenidin, aby bylo možné krevní tlak adekvátně kontrolovat. Zároveň byla snaha o maximalizaci léčby betablokátorem. Pacient nakonec užíval bisoprolol v dávce 5 mg, při které měl klidovou tepovou frekvenci kolem 50/min. Navýšení dávky betablokátoru vedlo ke snížení gradientu ve LVOT na 26 mm Hg, avšak za cenu výrazné symptomatické intolerance, kdy pacient udával výrazné vertigo při vstávání a celkově se necítil dobře. Na EKG přitom nedošlo k významným změnám.

„V únoru 2025 jsem tak měla před sebou pacienta s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií po dvou kardiochirurgických výkonech a opakované myektomii septa, který již užíval maximální tolerovanou dávku betablokátoru, a další eskalace léčby nebyla možná,“ uvedla MUDr. Rýzlová s tím, že pacienta odeslala do kardiocentra k doc. Bonaventurovi s otázkou, zda by mohl být vhodným kandidátem k léčbě mavakamtenem.

Další péče o pacienta s HCM po opakovaných kardiochirurgických výkonech

„Pokračovat v péči o tohoto pacienta bylo skutečně velkou výzvou. Jednalo se o nemocného po několika kardiochirurgických operacích a revizích, po výkonech na dvou chlopních a po dvou septálních myektomiích. Když jsem pacienta poprvé viděl ve specializované ambulanci pro hypertrofickou kardiomyopatii, bylo zřejmé, že možnosti další standardní farmakoterapie jsou již velmi omezené. Pacient užíval betablokátory i další negativně inotropně působící léky, které zároveň významně snižovaly tepovou frekvenci, a bylo evidentní, že další eskalace této léčby nebude dobře tolerována,“ vysvětlil doc. Bonaventura.

Pacient udával námahovou dušnost při běžné aktivitě, ale to nebyl jeho jediný problém. Trpěl také presynkopami a výraznými vertiginózními obtížemi. Při vstupním vyšetření vyplnil standardizovaný dotazník kvality života, ve kterém dosáhl skóre 78 bodů.

Echokardiografický nález a charakter obstrukce

Echokardiografické vyšetření v parasternální projekci na dlouhou osu ukazovalo, že i přes dvě předchozí myektomie zůstává kritickým místem interventrikulární septum, oblast mitrálního aparátu po plastice mitrální chlopně i oblast papilárních svalů.Byl patrný výrazný SAM s následnou sekundární mitrální regurgitací a turbulentním tokem v oblasti LVOT. Morfologický nález jasně odpovídal obstrukční formě hypertrofické kardiomyopatie.

Docent Bonaventura zdůraznil, že interventrikulární septum je nutné hodnotit nejen v parasternální projekci na dlouhou osu, ale také v projekci na krátkou osu. U tohoto pacienta byla hypertrofie velmi významná i přes předchozí chirurgické zákroky. V dalších projekcích, zejména apikálních, byl dobře patrný výrazný SAM prodlouženého předního cípu mitrální chlopně, částečně i cípu zadního.

Rozhodování o dalším terapeutickém postupu

„Tento pacient měl jednoznačně obstrukční fenotyp hypertrofické kardiomyopatie a stáli jsme před otázkou, jak mu dále pomoci. Pokud bychom započítali i předchozí revizi, jednalo by se již o čtvrtý kardiochirurgický výkon, k němuž se pacient pochopitelně stavěl velmi rezervovaně. Zásadní bylo přesně zhodnotit etáž obstrukce a vyloučit přítomnost midventrikulární obstrukce, která by mohla ovlivnit další terapeutický postup. U tohoto pacienta však byla midventrikulární obstrukce prakticky nepřítomná a barevné dopplerovské vyšetření jasně ukazovalo, že hlavní etáž obstrukce se nachází v oblasti výtokového traktu levé komory. Při kontinuálním dopplerovském měření dosahoval gradient ve LVOT v klidu i po provokačních manévrech přibližně 60–65 mm Hg,“ popsal doc. Bonaventura.

Zahájení léčby mavakamtenem

Před zahájením léčby mavakamtenem je vždy nutné důkladně zkontrolovat veškerou současnou medikaci pacienta. Jedná se o cílenou terapii s potenciálem významných lékových interakcí, a proto je třeba ověřit, zda pacient neužívá léky, které by mohly významně ovlivnit metabolismus mavakamtenu.

Součástí standardního postupu je také molekulárněgenetické vyšetření zaměřené na metabolismus prostřednictvím cytochromu P450, které umožňuje odlišit pomalé metabolizátory od ostatních pacientů. Výsledek následně ovlivňuje dávkování léčby podle doporučení uvedených v souhrnu údajů o přípravku (SPC).

Monitorace pacienta během léčby mavakamtenem

Léčbu mavakamtenem lze zahájit dávkou 5 mg denně a následně ji postupně titrovat. V úvodní fázi je nutné pacienta pečlivě monitorovat — během prvních 12 týdnů absolvuje kontroly přibližně po čtyřech týdnech, při nichž se hodnotí symptomy, echokardiografický nález, gradient ve LVOT i ejekční frakce levé komory. Protože mavakamten představuje velmi potentní negativně inotropní léčbu, je nezbytné sledovat pokles systolické funkce levé komory. Pokud se ejekční frakce začne blížit 50 % nebo pod tuto hranici klesne, je nutné terapii přerušit.Po úvodních 12 týdnech přechází pacient do udržovací fáze a kontroly obvykle probíhají jednou za tři měsíce. Pokud je však pacient dlouhodobě stabilní, nemění se dávka léčby, ejekční frakce zůstává nad 55 %, gradienty jsou nízké a pacient nemá nové symptomy, lze interval kontrol prodloužit až na šest měsíců.

Efekt léčby mavakamtenem po 16 týdnech

Pacient se již při dávce 5 mg denně cítil výrazně lépe. Přetrvával pouze lehký chordální SAM mitrální chlopně. Současně bylo patrné zvětšení enddiastolického i endsystolického rozměru levé komory, tedy známky příznivé remodelace při zachovalé ejekční frakci levé komory. Gradienty ve LVOT se významně snížily, i když zatím zcela nevymizely. Klidový gradient výrazně poklesl a při opakovaných provokačních manévrech dosahoval přibližně 29 mm Hg. Pacient subjektivně udával výrazné zlepšení klinického stavu.

Roční follow-up a klinický přínos léčby

Protože byla léčba zahájena již v loňském roce, máme nyní k dispozici téměř roční follow-up. Echokardiografické vyšetření z března letošního roku ukazuje další příznivou remodelaci levé komory při zachovalé ejekční frakci. Gradienty v klidu i po provokaci jsou prakticky nulové a turbulentní tok ve LVOT již téměř není patrný. Při opakovaném maximálním provokačním manévru byl gradient minimální a prakticky neodpovídal významné obstrukci. Jak zdůraznil doc. Bonaventura, zásadní je především klinický efekt léčby, protože mavakamten je určen zejména k symptomatické terapii pacientů s obstrukční HCM. Pacient se z funkční třídy NYHA (New York Heart Association) III posunul do NYHA I, nemá synkopy ani presynkopy, netrpí vertiginózními obtížemi a jeho kvalita života se výrazně zlepšila.

Význam specializované péče a mezioborové spolupráce

„Kazuistika, kterou jsme připravili společně s paní doktorkou Rýzlovou, dobře ilustruje význam mezioborové spolupráce,“ řekl doc. Bonaventura a doplnil několik praktických aspektů péče o pacienty se symptomatickou obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií:• Léčbou první linie zůstávají betablokátory nebo verapamil, a právě zde je naprosto zásadní úzká spolupráce se spádovými ambulantními kardiology.

• Inhibitory myozinu představují velmi účinnou farmakoterapii pro pacienty s obstrukční formou HCM, u nichž standardní léčba první linie není dostatečně efektivní nebo není dobře tolerována. 
• K dispozici jsou již i další přípravky této skupiny, které jsou aktuálně předmětem klinického výzkumu.
• Léčba mavakamtenem je soustředěna do specializovaných center, která se věnují pacientům se symptomatickou obstrukcí zejména ve druhé a třetí linii léčby.
• Specializovaná centra mohou také nabídnout invazivní septální redukční terapii jako alternativní možnost léčby obstrukce.

Ultimativní terapie HCM

Tato kazuistika byla záměrně koncipována jako příklad pacienta, který již absolvoval prakticky ultimativní terapii — opakovanou chirurgickou septální myektomii, byl dlouhodobě sledován ambulantním kardiologem a podstoupil standardní léčbu první linie. Přesto se nakonec podařilo jeho stav úspěšně stabilizovat až pomocí léčby inhibitorem myozinu. 

DISKUSE

Otázka: Takto komplexních pacientů asi v České republice mnoho není. Septální myektomie je poměrně vzácně indikovaný i prováděný výkon. Nabízí se proto otázka, zda byla u tohoto pacienta myektomie optimálně provedena.

Odpověď (doc. Bonaventura): To je velmi dobrá a očekávaná otázka. Proto jsme do kazuistiky zařadili i původní echokardiografické snímky z roku 2016, protože pacientův nález tehdy vypadal odlišně než při našem prvním kontaktu.

Pacient měl současně několik onemocnění, která významně modifikovala výsledný fenotyp. Kromě hypertrofické kardiomyopatie měl arteriální hypertenzi a také významnou aortální regurgitaci, což není typický fenotyp HCM. Současně měl hypertrofii myokardu s maximální tloušťkou septa kolem 18–19 mm. Fenotyp tedy byl výrazně ovlivněn hypertenzí i objemovým přetížením při aortální regurgitaci.Je důležité říct, že myektomie byla provedena na našem pracovišti, a to ve vysoce specializovaném kardiochirurgickém centru. Já osobně jsem pacienta poprvé viděl až v roce 2021, tedy s odstupem od výkonu, a proto si netroufám jednoznačně hodnotit kvalitu samotné myektomie.

Septální myektomie patří mezi technicky mimořádně náročné výkony. Operuje se standardně přes aortální chlopeň a dobrý přehled má v podstatě pouze operatér. Výkon vyžaduje značnou zkušenost a je velmi obtížné jej předávat dalším chirurgům. Nejčastějším problémem myektomií prováděných mimo velká centra bývá nedostatečná hloubka i rozsah resekce, a to nejen směrem do hloubky septa, ale i apikálně. To je do určité míry pochopitelné, protože hlavním cílem chirurga je pacienta nepoškodit a například nevytvořit defekt komorového septa, který je jednou z nejzávažnějších komplikací výkonu.

V tomto konkrétním případě ale podle mého názoru byla operace technicky provedena velmi pečlivě, včetně výkonu na papilárních svalech, což rozhodně není běžná součást standardní myektomie. Myslím si tedy, že primární výkon byl adekvátní. Pacient však měl velmi komplexní onemocnění a během let docházelo k další remodelaci myokardu i k progresi hypertrofie v oblasti, která predisponovala k rozvoji obstrukce.

Otázka: Když už mluvíme o nefarmakologické léčbě — zvažovali jste u tohoto pacienta alkoholovou septální ablaci?

Odpověď (doc. Bonaventura): Ano, teoreticky tato možnost existovala. Osobně si ale myslím — a podobný názor sdílí i řada kardiochirurgů — že chirurgická léčba je v některých situacích výhodnější variantou. Operovat septum po předchozí alkoholové septální ablaci bývá technicky velmi obtížné, protože po aplikaci alkoholu vzniká výrazně zjizvený terén.

Na druhou stranu je pravda, že alkoholová septální ablace představuje zcela odlišný výkon s jiným profilem morbidity i mortality. U některých pacientů může být velmi vhodnou alternativou. Záleží však na anatomii septa, lokalizaci hypertrofie i charakteru obstrukce.

Současně je důležité si uvědomit, že potenciál nefarmakologické léčby nemusí být vyčerpán ani po předchozí septální redukční terapii. To platí zejména pro pacienty po alkoholové septální ablaci, kde může přetrvávat významný gradient, a pacienti mohou dále profitovat například z léčby inhibitory myozinu.Právě u těchto komplikovanějších pacientů dnes vidíme velmi zajímavé výsledky farmakologické léčby mavakamtenem.