Od etablovaného ASKVO k primární prevenci KV příhody: Kontinuita a nové horizonty v terapii evolokumabem

V uplynulých letech se PCSK9i začlenily do léčebných strategií u nejrizikovějších pacientů, přičemž aktuální memorandum k jejich předepisování, které představuje společné stanovisko České kardiologické společnosti (ČKS), České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT), České internistické společnosti ČLS JEP (ČIS ČLS JEP) a Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP ČR) a bylo vydáno v roce 2023, staví na robustních důkazech v oblasti sekundární prevence – výsledcích pacientů s již přítomným ASKVO ve studii FOURIER. Shrnuje indikaci i podmínky úhrady, upřesňuje, kdy mohou být PCSK9i nasazeny a kdy musí být tato léčba ukončena, a dále obsahuje mimo jiné pravidla pro jejich podávání a upozorňuje na nutnost adherence pacienta.1 V současné době je ovšem připravováno memorandum nové – to má navázat na dosud platnou verzi, ale akcentovat nová data, zejména ze studie VESALIUS-CV. Nová myšlenka vychází z faktu, že aterosklerotický plát se vytváří, progreduje, a tedy ohrožuje pacienta dlouho předtím, než se klinicky manifestuje v podobě KVP. Cílem je posun PCSK9i do terapeutického okna, v němž lze vzniku první aterosklerotické KVP předejít.

Kontinuita jako základ: Odkaz studie FOURIER
Známá studie FOURIER jednoznačně demonstrovala, že přidání evolokumabu k zavedené optimalizované terapii statiny s ezetimibem či bez něj u pacientů s manifestním ASKVO (po prodělaném infarktu myokardu [IM], ischemické cévní mozkové příhodě [iCMP] či se symptomatickým ischemickým onemocněním dolních končetin) významně snížilo hladinu LDL-c (o 59 %, medián 0,78 mmol/l) i riziko kompozitního cílového ukazatele zahrnujícího úmrtí z KV příčin, IM, CMP, hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskularizaci a potvrdilo dlouhodobou bezpečnost a stabilitu terapeutického účinku.2
Koncept „čím níže, tím lépe“ týkající se koncentrací LDL-c se následně ukázal být reálně dosažitelný a bezpečný i v klinické praxi.

Nový horizont: Pacient ve vysokém riziku a dosud bez příhody
Klíčovou výzvou je nyní identifikovat pacienty, kteří sice nemají v anamnéze akutní koronární syndrom, ale jejichž cévní řečiště vykazuje shodnou či vyšší míru biologické zranitelnosti. Typicky se jedná o pacienty s diabetem 2. typu (DM2) doprovázeným subklinickou aterosklerózou, orgánovým poškozením nebo kumulací dalších rizikových faktorů (arteriální hypertenze, chronické onemocnění ledvin, závažná dyslipidemie). U těchto nemocných je riziko vzniku první KVP srovnatelné s rizikem pacienta s již stabilním ASKVO, přesto byli z hlediska dostupnosti nejmodernější hypolipidemické terapie donedávna opomíjeni.

Data ze studie VESALIUS-CV
Jak již bylo řečeno, aktuálně projednávaný návrh nového memoranda se opírá o klinická data ze studie VESALIUS-CV.3 Jednalo se o rozsáhlé randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované hodnocení, v němž byl posuzován specificky účinek zástupce PCSK9i evolokumabu na KV morbiditu a mortalitu u pacientů s vysokým rizikem, kteří nemají v anamnéze IM ani CM. Studijní soubor tvořilo 12 257 pacientů (medián věku 66 [60–71] let, ženy 43 %, 93 % bělošská populace) na 774 místech ve 33 zemích, kteří měli prokázanou aterosklerózu nebo vysoce rizikový DM2, dosud neprodělali IM ani CMP a jejich hodnoty LDL-c činily ≥ 90 mg/dl (2,327 mmol/l). Po randomizaci do dvou ramen (1 : 1) byl k dosavadní optimálně tolerované statinové léčbě v jednom z nich přidán evolokumab v dávce 140 mg každé 2 týdny (6 129 osob) a ve druhém placebo (6 128 osob).

Výsledky
Primární cílové ukazatele byly dva a jednalo se o kompozity, z nichž jeden tvořily úmrtí z KV příčin, IM nebo CMP (3-P MACE) a druhý 3-P MACE plus arteriální revaskularizace řízená ischemií (4-P MACE). Medián doby sledování činil 4,6 roku.
Přidání evolokumabu významně snížilo výskyt příhod zahrnutých v 3-P MACE (u 336 pacientů vs. 443 pacientů, 5letý Kaplanův–Meierův odhad 6,2 % vs. 8,0 %; poměr rizik [HR] 0,75, p  ˂  0,001) i v 4-P MACE (u 747 pacientů vs. 907 pacientů, 5letý Kaplanův–Meierův odhad 13,4 % vs. 16,2 %; HR 0,81, p  ˂  0,001). Mezi rameny nebyl pozorován rozdíl v bezpečnosti léčby.
Tato poznatky se dále potvrdily při analýzách podskupin, třeba ve vysoce rizikové populaci pacientů s diabetem a bez známé významné aterosklerózy, a také například v ukazatelích mortality.4 Ve zmíněné předem specifikované podskupině, kterou představovalo 3 655 účastníků (1 849 účastníků v rameni s evolokumabem, 1 806 účastníků v rameni s placebem) s mediánem věku 65 let (57 % tvořily ženy), přidání evolokumabu významně snížilo hladinu LDL-c (medián ve 48. týdnu činil 52 mg/dl vs. 111 mg/dl [1,34 mmol/l vs. 2,87 mmol/l], p  <  0,001), výskyt příhod zahrnutých v 3-P MACE (u 83 pacientů vs. 117 pacientů, 5letý Kaplanův–Meierův odhad 5,0 % vs. 7,1 %; poměr rizik [HR] 0,69, p  =  0,009) i v 4-P MACE (u 747 pacientů vs. 907 pacientů, 5letý Kaplanův–Meierův odhad 7,6 % vs. 10,5 %; HR 0,69, p  =  0,001) a také mortalitu (136 úmrtí vs. 172 úmrtí, 5letý Kaplanův–Meierův odhad 7,8 % vs. 10,1 %, HR 0,76).

Závěr
Studie VESALIUS-CV doložila, že intenzifikací hypolipidemické léčby dříve než po první KV příhodě lze předejít nevratnému poškození cévní stěny a myokardu. Poskytla tak oporu pro myšlenku přechodu od konceptu sekundární prevence na základě studie FOURIER ke konceptu včasné intervence na základě studie VESALIUS-CV.
Poznatky z této studie také poskytly důkazy Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) pro schválení příslušného rozšíření indikace evolokumabu, k němuž došlo v červenci 2026.

Zdroje

1. Memorandum k předepisování inhibitorů PCSK9. Dostupné z: https://athero.cz/2023/06/14/memorandum-k-predepisovani-inhibitoru-pcsk9/
2. Sabatine MS, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. NEJM 2017;376:1713–1722, doi: 10.1056/NEJMoa1615664.
3. Bohula EA, et al. Evolocumab in patients without a previous myocardial infarction or stroke. NEJM 2026;394:117–127, doi: 10.1056/NEJMoa2514428.
4. Giugliano RP, et al. Effects of evolocumab on mortality outcomes in patients without previous myocardial infarction or stroke: A prespecified analysis of the VESALIUS-CV randomized clinical trial. Circulation 2026 Apr 8; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.082436