ÚZIS ČR: Po infarktu myokardu jsou rezervy v kontrolách i intenzifikaci léčby

Zpráva Zmapování léčby postakutní dyslipidemie po infarktu myokardu v České republice (2019–2022), vydaná na sklonku roku 2025, hodnotí hypolipidemickou léčbu na základě administrativních údajů o hrazené zdravotní péči. Z celkem 53 174 identifikovaných dospělých pacientů byly vytvořeny dvě analytické kohorty: pro hodnocení monitorace LDL cholesterolu zahrnovala 43 541 osob s alespoň ročním sledováním, pro analýzu léčby 40 961 osob s alespoň dvouletým sledováním. Zařazení bylo podmíněno také přežitím příslušného období.
V léčebné kohortě nemělo 61,5 procenta pacientů v průběhu dvanácti měsíců před indexovou hospitalizací zaznamenanou hypolipidemickou léčbu. Zbývajících 38,5 procenta již hypolipidemika užívalo. Indexovou příhodou byl první infarkt myokardu zaznamenaný ve sledovaném období, nikoli nutně první infarkt myokardu v osobní anamnéze pacienta.

Statiny se nasazují rychle, prostor zůstává v dlouhodobém užívání
Ukázalo se, že základní hypolipidemická léčba byla v péči po infarktu myokardu široce zavedena. Během dvou let mělo v léčebné kohortě zaznamenánu jakoukoli hypolipidemickou terapii 96,9 procenta pacientů a statiny 96,4 procenta. Ezetimib dostalo 29,9 procenta nemocných. U pacientů bez předchozí hypolipidemické léčby činil medián doby od propuštění z hospitalizace do prvního předpisu statinu nula dní. Tento výsledek svědčí pro návaznost farmakoterapie na hospitalizační péči. V podskupině dosud neléčených pacientů, kteří zahájili statinovou léčbu do 90 dnů od propuštění, dostalo 92,4 procenta jako první předpis vysoce intenzivní terapii, tedy atorvastatin v dávce 40–80 mg nebo rosuvastatin v dávce 20–40 mg. Nejvyšší dávky, atorvastatin 80 mg nebo rosuvastatin 40 mg, byly předepsány 62,2 procenta těchto pacientů. Zpráva tento ukazatel používá pro hodnocení maximální počáteční intenzity. Samotná nižší dávka však bez znalosti tolerance, kontraindikací a dosažené hodnoty LDL cholesterolu neumožňuje označit léčbu konkrétního pacienta za nedostatečnou. Dlouhodobé pokrytí statinovou léčbou bylo méně univerzální než její zahájení. Podle zprávy dosáhlo 74,4 procenta hodnocených pacientů během dvou let hodnoty PDC (proportion of days covered, podíl pokrytých dnů) alespoň 80 procent, tedy pokrytí nejméně čtyř pětin sledovaných dnů vydanými léky. Nejnižší podíl byl zaznamenán u mužů ve věku 18–39 let, u nichž dosahoval 58 procent. Výsledky tak upozorňují na potřebu podpory dlouhodobého užívání léčby také u mladších nemocných. PDC přitom vyjadřuje dostupnost léku pro pacienta, nikoli potvrzené každodenní užívání.

Časná kontrola efektu léčby je slabším článkem následné péče
Výraznější rezervy analýza odhalila v monitorování léčebné odpovědi. Do 30 dnů po propuštění mělo zaznamenáno stanovení LDL cholesterolu 39,3 procenta pacientů, do 60 dnů 50 procent a během prvního roku 83,2 procenta. U 16,8 procenta nemocných nebylo v prvním roce po propuštění doloženo žádné přímé stanovení hodnoty LDL cholesterolu ani soubor vyšetření umožňující její výpočet. Zahrnutí vyšetření během indexové hospitalizace zvyšovalo podíl pacientů s alespoň jedním stanovením LDL cholesterolu do jednoho roku na 91,2 procenta. Pro posouzení účinku nově nasazené nebo upravené terapie je však podstatná následná kontrola. Vstupní laboratorní vyšetření tuto informaci neposkytuje.
Také návaznost kardiologické péče byla nerovnoměrná. Do jednoho měsíce po propuštění mělo doloženu návštěvu kardiologa 37,8 procenta pacientů, do dvou měsíců 59,5 procenta a do jednoho roku 84 procent. Medián doby do první návštěvy činil 34 dní. U 16 procent nebyla během prvního roku zaznamenána žádná kardiologická návštěva; tento údaj ovšem nevylučuje péči praktického lékaře nebo jiného specialisty. Významnou roli v laboratorním sledování skutečně hrály i další odbornosti. Vyšetření LDL cholesterolu indikovali kardiologové u 43 procent pacientů, praktičtí lékaři u 35,3 procenta a internisté u 21,1 procenta (tyto podíly se mohou překrývat). Toto zjištění poukazuje na potřebu jasného předání odpovědnosti: kdo zajistí kontrolní odběr, kdo vyhodnotí výsledek a kdo podle něj upraví léčbu.

K intenzifikaci léčby dochází s výrazným odstupem
Rozdíl mezi rychlým zahájením statinové léčby a pozdějším nasazením dalších hypolipidemik patří k nejvýraznějším výsledkům analýzy. V podskupině 23 259 pacientů bez předchozí hypolipidemické léčby, kteří zahájili léčbu statinem do 90 dnů po propuštění, činil medián doby do prvního předpisu ezetimibu 189 dní a léčby cílené na PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9) celkem 438 dní. Jde o časové intervaly u pacientů, kteří příslušnou léčbu skutečně zahájili, nikoli o čekací dobu celé kohorty. Do dvou let obdrželo v této podskupině ezetimib 28,5 procenta nemocných. U 13,8 procenta pacientů byly zaznamenány alespoň dvě různé molekuly statinů. Alespoň jeden z těchto dvou znaků vykazovalo 34,2 procenta pacientů, oba současně 8,1 procenta. Léčbu cílenou na PCSK9 přitom během dvou let zahájilo 0,93 procenta, tedy 216 pacientů. Zpráva interpretuje přidání ezetimibu a změny statinů jako možné signály potřeby intenzifikace či intolerance. Jejich význam však vyžaduje opatrnost – změna molekuly statinu nepotvrzuje klinickou intoleranci a nasazení ezetimibu samo nedokládá, že pacient následně potřeboval další léčebný krok. Bez hodnot LDL cholesterolu nelze určit počet nemocných, kteří nesplňovali léčebné cíle nebo splňovali podmínky pro úhradu terapie PCSK9. Data přesto ukazují dlouhý časový odstup mezi infarktem myokardu a zahájením další léčby. Nabízí se tak otázka, zda se kontrolní vyšetření a rozhodování o intenzifikaci odehrávají dostatečně rychle.

Dostupnost léčby cílící na PCSK9 se mezi regiony liší
V celé dvouleté léčebné kohortě zahájilo terapii cílenou na PCSK9 celkem 506 pacientů, tedy 1,24 procenta. Zpráva do této kategorie zahrnuje jak monoklonální protilátky alirokumab a evolokumab, tak inklisiran. Jejich mechanismus účinku se liší: protilátky působí na protein PCSK9, zatímco inklisiran prostřednictvím RNA interference omezuje jeho syntézu. Podle místa bydliště se podíl pacientů léčených těmito přípravky pohyboval od 0,25 procenta na Vysočině do 1,58 procenta v Praze, tedy ve více než šestinásobném rozpětí. Analýza zaznamenala pozitivní korelaci mezi počtem předepisujících center v kraji a využíváním monoklonálních protilátek (r = 0,60; p = 0,023). Jde o souvislost na úrovni krajů, která sama neprokazuje příčinu rozdílů ani nezohledňuje všechny odlišnosti ve skladbě pacientů. Rozdíly byly patrné také v mezikrajovém předepisování. Ve Středočeském kraji obdrželo první předpis monoklonální protilátky mimo kraj bydliště 35 z 36 léčených pacientů, tedy 97,2 procenta. Na Vysočině to bylo šest z jedenácti pacientů. Naproti tomu v Královéhradeckém kraji dostalo všech šestnáct léčených pacientů první předpis ve vlastním kraji. Tyto údaje popisují místo prvního předpisu u osob, které léčbu získaly. Nezachycují pacienty, kteří se k ní případně nedostali, ani skutečnou dojezdovou vzdálenost. Zejména vztah Středočeského kraje a Prahy je proto nutné interpretovat s ohledem na přirozené spádové vazby. Výsledky nicméně ukazují rozdílnou závislost regionů na pracovištích mimo jejich hranice.
Inklisiran mění strukturu předepisování
Ve sledované podskupině dosud neléčených pacientů, kteří zahájili léčbu statinem do 90 dnů, vzrostl dvouletý podíl osob se zahájenou léčbou cílenou na PCSK9 z 0,3 procenta u kohorty s infarktem v roce 2019 na 1,8 procenta u kohorty z roku 2022. V poslední kohortě připadalo na inklisiran 66 ze 102 zahájení této léčby, přibližně 65 procent. Odlišná byla i struktura předepisujících pracovišť. Zatímco 357 z 358 prvních předpisů monoklonálních protilátek pocházelo z center, u inklisiranu bylo 93 ze 148 prvních předpisů, tedy 62,8 procenta, vystaveno mimo tradiční síť těchto center. Rozdíl je v souladu s širšími možnostmi předepisování inklisiranu (v režimu ZÚLP u ambulantních specialistů). Podporuje hypotézu, že organizace preskripce ovlivňuje dostupnost léčby. Observační srovnání však neodděluje tento vliv od rozdílů v úhradových podmínkách, době dostupnosti jednotlivých přípravků nebo výběru pacientů.

Další krok: propojit nasazení léčby s kontrolou jejího účinku
Ze zprávy vyplývá, že je potřeba posílit návaznost sekundární prevence po propuštění pacientů z nemocnice. Vysoký podíl pacientů se statinovou léčbou po dimisi představuje dobrý výchozí stav, účinnost léčby však závisí také na včasné laboratorní kontrole, dlouhodobém užívání léků a úpravě léčby podle dosaženého výsledku. Pro klinickou praxi plyne potřeba předem stanoveného plánu kontrol a jasné odpovědnosti za další rozhodování o léčbě. Regionální rozdíly současně vybízejí k posouzení funkčnosti odesílání do specializovaných pracovišť a dostupnosti moderní hypolipidemické léčby. Určitou limitací analýzy může být, že neobsahovala skutečné hodnoty LDL cholesterolu, neověřovala užívání vydaných léků a vyloučila pacienty, kteří zemřeli před požadovanou dobou sledování. Část sledovaného období navíc zasáhla pandemie covidu-19. Zpráva proto neumožňuje vyčíslit podíl pacientů s nedosaženými cíli ani prokázat příčiny regionálních rozdílů. Přesvědčivě však identifikuje místa léčebné cesty, která si zaslouží další klinické a organizační hodnocení.

Zdroj: REPORT – MAPPING POST-ACUTE DYSLIPIDEMIA MANAGEMENT AFTER MYOCARDIAL INFARCTION IN THE CZECH REPUBLIC (2019–2022).