Sdílená péče o pacienty se srdečním selháním potřebuje jasná pravidla

Srdeční selhání vyžaduje dlouhodobé sledování, průběžnou optimalizaci farmakoterapie a včasnou reakci na případné zhoršení zdravotního stavu. Významnou úlohu zde mohou sehrát praktičtí lékaři, kteří jsou s nemocnými v pravidelném kontaktu a mohou přispět nejen k časnějšímu záchytu onemocnění, ale také k lepší kontinuitě léčby. Větší zapojení primární péče by současně mohlo uvolnit kapacity specializovaných ambulancí pro pacienty vyžadující intenzivnější přístup. Takové posílení primární péče umožňují nedávné změny, ke kterým v českém zdravotnickém systému došlo – ať už jde o větší pozornost srdečnímu selhání v rámci nové podoby preventivních prohlídek, nebo o uvolnění lékové skupiny gliflozinů pro primární péči. Tyto léky jsou u srdečního selhání nyní indikovány bez ohledu na výši ejekční frakce nebo přítomnost diabetu.

Tyto posuny se do každodenní praxe promítají zatím jen pozvolna. „Z pozice kardiologa tuto změnu hodnotím velice pozitivně a očekávám od ní zásadní přínos pro zrychlení a zkvalitnění léčby pacientů se srdečním selháním. Dopad v mé praxi zatím není velký, ale doufám, že se to brzy zlepší,“ říká MUDr. Oleksii Sirokha z Kardiocentra Karlovarské krajské nemocnice.

Podobnou zkušenost má i MUDr. Matěj Sojka z Krajské nemocnice Liberec. Ten zaznamenal, že pacienti již méně často kontaktují nemocnici kvůli předpisu přímých perorálních antikoagulancií (DOAK).

Jen mírný dopad na praxi pozoruje MUDr. Andrea Hlavicová z Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno. Předpokládá, že zavádění nových preskripčních možností bude postupné a bude záviset především na zkušenostech praktických lékařů a dostupnosti potřebné diagnostiky. „Věřím, že zejména mladší generace praktiků se do terapie srdečního selhání pozvolna zapojí,“ uvádí.

Rovněž MUDr. Zdeněk Ramík, Ph.D., z Fakultní nemocnice Ostrava vnímá rozšíření možností preskripce v primární péči jako krok správným směrem. „U stabilizovaných pacientů může širší zapojení praktických lékařů zjednodušit pokračování v léčbě a uvolnit specialistům prostor pro diagnostiku a péči o složitější nemocné. U srdečního selhání ale samotné rozšíření preskripce nestačí. Skutečný přínos bude záviset na včasném rozpoznání onemocnění, správné volbě léčby, jejím průběžném upravování a dobré spolupráci mezi praktickým lékařem a kardiologem,“ říká a zdůrazňuje, že je třeba rozlišit pacienta ohroženého vznikem srdečního selhání a člověka, který již tuto diagnózu má, ale jeho léčba není optimální.

„V první skupině jde často o staršího pacienta s hypertenzí, diabetem, obezitou, chronickým onemocněním ledvin nebo ischemickou chorobou srdeční. Zhoršení námahové tolerance, dušnost či otoky mohou být přičítány věku nebo přidruženým nemocem. Neměli bychom zapomínat ani na pacienty například po kardiotoxické onkologické léčbě, s nadměrnou konzumací alkoholu, se systémovým onemocněním, například sarkoidózou, nebo s rodinným výskytem kardiomyopatie, u kterých může srdeční selhání vzniknout i v mnohem mladším věku. Ve druhé skupině může jít například o pacienta po hospitalizaci, u kterého nebyla dokončena optimalizace léčby,“ vysvětluje MUDr. Ramík.

Podobně vidí profil rizikového pacienta se srdečním selháním i MUDr. Hlavicová a zároveň upozorňuje na to, že zvláštní pozornost je nutné věnovat zejména pacientům s HFpEF (srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí), a tedy skutečnosti, že normální ejekční frakce sama o sobě srdeční selhání nevylučuje.

MUDr. Sirokha v této souvislosti zdůrazňuje, že typický rizikový pacient se srdečním selháním často bývá téměř asymptomatický a běžně neguje únavu, dušnost při zátěži či bušení srdce. Tyto obtíže přičítá věku nebo si na ně již zvykl. Typicky se jedná o člověka staršího 60 let s hypertenzí, diabetem, nadváhou či obezitou, fibrilací síní, syndromem obstrukční spánkové apnoe, chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickým onemocněním ledvin.

MUDr. Sojka pak mluví přímo o pacientovi „nezdravého životního stylu”. Podle něj je typický člověk pravděpodobně muž středního věku, nesportující, s nadváhou, kuřák. Dlouhodobě zanedbává léčbu hypertenze a prediabetu a nechodí na preventivní prohlídky. „Takoví lidé zpravidla první známky dušnosti a nevýkonnosti přičítají spíše dlouhodobému laxnímu přístupu k životu a horší fyzické kondici. Diagnóza srdeční je často stanovena až na urgentním příjmu nebo až za hospitalizace, když to nechají zajít moc daleko,“ říká.

Včasné rozpoznání rizikového pacienta je pouze prvním krokem. Neméně důležité je, jaká vyšetření může praktický lékař zajistit ještě před návštěvou kardiologa a kdy by měl zvážit zahájení léčby.

Základem je podle oslovených specialistů pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG a laboratorní vyšetření včetně stanovení NT-proBNP. MUDr. Sirokha doporučuje aktivně pátrat po skrytých symptomech a doplnit také poměr albuminu ke kreatininu v moči (uACR), který může pomoci odhalit přidružené orgánové poškození.

MUDr. Hlavicová připomíná, že praktický lékař má k dispozici i další diagnostické možnosti. „Řada praktiků má dnes k dispozici také tlakové či Holterovo monitorování EKG. Dále mohou vystavit žádanku na echokardiografické vyšetření srdce či zátěžové testy ještě předtím, než se pacient dostane do rukou kardiologa,“ uvádí. Na základě klinického stavu a výsledků vyšetření lze podle ní zvážit také zahájení iniciální léčby včetně gliflozinů.

„Důležité je také vyloučení jiných možných příčin obtíží,“ uvádí MUDr. Sojka a na základě klinického obrazu doporučuje také RTG hrudníku a spirometrii. Případné zahájení léčby glifloziny spojuje se znalostí nálezu echokardiografie.

„U asymptomatických pacientů bez dalších podezřelých nálezů je základem důsledná léčba rizikových faktorů a pravidelné sledování. Při podezření na srdeční selhání by měl praktický lékař posoudit klinický stav, provést EKG a doplnit NT-proBNP a základní laboratorní vyšetření, zejména krevní obraz, renální funkce a iontogram,“ popisuje MUDr. Ramík. „Dojde-li během dispenzarizace k rozvoji symptomů nebo k elevaci hodnot NT-proBNP, měl by být takovýto pacient odeslán k vyšetření specialistovi.“

Významným omezením včasné diagnostiky však zůstává dostupnost echokardiografie. Při rozhodování o naléhavosti vyšetření je proto podle specialistů zásadní především klinický stav pacienta, charakter obtíží a rychlost jejich progrese.

„Přednostně mají být vyšetřeni pacienti s novou nebo progredující dušností, známkami městnání či výrazně zvýšeným NT-proBNP. Při hodnotě nad 2 000 ng/l by mělo být echokardiografické a odborné vyšetření zajištěno jistě dříve než u pacienta s NT-proBNP lehce nad limitem,“ uvádí MUDr. Ramík. U asymptomatických pacientů s pouze mírně zvýšeným NT-proBNP podle něj zpravidla nejde o urgentní vyšetření. Hodnotu biomarkeru je však nutné interpretovat v kontextu věku, renálních funkcí, srdečního rytmu a celkového klinického obrazu. Jsou-li ostatní rizikové faktory adekvátně léčeny, může echokardiografie počkat několik měsíců.

MUDr. Sirokha doporučuje echokardiografické vyšetření u každého pacienta s podezřením na srdeční selhání v co nejkratší době. U nemocných s jasnými symptomy nebo výrazně zvýšenými biomarkery považuje za ideální termín do jednoho měsíce. Pokud je diagnóza pouze suspektní a pacient je klinicky stabilní, lze podle něj vyšetření plánovat v horizontu do tří měsíců. Podezření na srdeční selhání mohou přitom kromě dušnosti, otoků a únavy vyvolat také palpitace, noční kašel, zhoršení spánku, zvýšené uACR nebo repolarizační změny či známky hypertrofie na EKG.

Podobně MUDr. Hlavicová připouští určitý odklad u málo symptomatických pacientů s dlouhodobými chronickými obtížemi, jako jsou námahová dušnost, otoky končetin nebo únava. „Naopak akutně by měl být vyšetřen každý pacient s náhle vzniklými bolestmi na hrudi či dušností nebo nejasnými synkopami,“ upozorňuje s tím, že v těchto případech probíhá vyšetření zpravidla v nemocnici.

Na rychlost rozvoje obtíží klade důraz také MUDr. Sojka. Přednostní echokardiografické vyšetření doporučuje zejména u nemocných s rychle progredujícími symptomy nebo námahovou anginou pectoris. Pacienti s klidovou dušností či klidovou bolestí na hrudi by podle něj měli být vyšetřeni na urgentním příjmu.

Přestože rozšíření preskripčních možností představuje důležitý předpoklad pro větší zapojení praktických lékařů, rozhodující bude, zda se podaří propojit včasnou diagnostiku s následným vedením léčby. Právě aktivní vyhledávání rizikových pacientů, správná indikace vyšetření a včasné předání nemocných do specializované péče mohou přispět k časnějšímu zahájení účinné terapie a snížení rizika závažné dekompenzace vyžadující hospitalizaci.