Sdílená péče o pacienty se srdečním selháním vyžaduje více než jen rozšíření preskripce

Jakmile je u pacienta stanovena diagnóza srdečního selhání a jeho stav je stabilizován, vyvstává otázka, jak organizovat další péči, aby byla zajištěna kontinuita léčby a současně nebyly zbytečně zatěžovány specializované ambulance. Oslovení specialisté se shodují, že i stabilizovaní nemocní by měli zůstat v pravidelné kardiologické dispenzarizaci. Významnou část průběžného sledování a úprav farmakoterapie však může převzít praktický lékař. Konkrétní podoba této spolupráce se přitom může lišit podle klinického stavu pacienta, rizika progrese onemocnění a možností primární péče.

„Myslím, že každý pacient se srdečním selháním by měl být sledován kardiologem, u stabilizovaných pacientů postačuje kontrola jednou až dvakrát ročně,“ uvádí MUDr. Andrea Hlavicová z Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno. V mezidobí by měl nemocný pravidelně navštěvovat praktického lékaře. Pokud se objeví nové kardiální obtíže nebo známky dekompenzace, je podle ní namístě dřívější kontrola u kardiologa, případně akutní nemocniční vyšetření podle charakteru a závažnosti příznaků.

Podobně MUDr. Oleksii Sirokha z Kardiocentra Karlovarské krajské nemocnice doporučuje, aby pacienti se srdečním selháním se zachovanou i sníženou ejekční frakcí levé komory (HFpEF a HFrEF) absolvovali kardiologickou kontrolu alespoň jednou ročně. Při progresi symptomů nebo zvýšení hodnot kardiálních biomarkerů by měly být kontroly častější, aby bylo možné doplnit potřebnou diagnostiku a optimalizovat farmakoterapii. „Praktický lékař by měl pacienta pravidelně sledovat, optimálně kompenzovat krevní tlak, kontrolovat laboratorní výsledky, zejména funkci ledvin, iontogram a glykemii, a aktivně monitorovat stabilitu jeho klinického stavu včetně tělesné hmotnosti,“ zdůrazňuje.

Větší prostor pro samostatné vedení stabilizovaných pacientů praktickým lékařem připouští MUDr. Matěj Sojka z Krajské nemocnice Liberec. Podle něj by sice každý nemocný se srdečním selháním měl zůstat v kardiologické dispenzarizaci, avšak u nízkorizikových pacientů bez známek progrese a s normálním nebo dlouhodobě neměnným echokardiografickým nálezem může významnou část péče zajišťovat praktický lékař. „Titraci medikace chronického srdečního selhání a úpravu diuretik by jistě zvládl,“ domnívá se MUDr. Sojka. Při známkách zhoršování onemocnění by však měl pacienta znovu odeslat ke kardiologovi.

Podrobnější představu o organizaci sdílené péče nabízí MUDr. Zdeněk Ramík, Ph.D., z Fakultní nemocnice Ostrava. „Ideální je sdílená péče s jasným plánem kontrol a úprav léčby. Kardiolog stanoví diagnózu, její příčinu a léčebnou strategii. Praktický lékař může u stabilního pacienta zajišťovat významnou část následných kontrol, preskripce a titrace,“ říká. „U srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí se opíráme o kombinaci ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor), případně inhibitoru ACE či sartanu, betablokátoru, antagonisty mineralokortikoidních receptorů a inhibitoru SGLT2 (gliflozinu). Dávky léků, které se titrují, postupně upravujeme k doporučeným cílovým nebo nejvyšším tolerovaným dávkám. Inhibitory SGLT2 se pro tuto indikaci běžně podávají ve fixní dávce. Praktický lékař by mohl hrát významnou roli v období titrace – jsou potřeba častější kontroly, obvykle po jednom až dvou týdnech, se zhodnocením příznaků, krevního tlaku, tepové frekvence a hmotnosti. Laboratorní kontroly renálních funkcí a iontů se řídí konkrétní změnou léčby a rizikem pacienta. Také úpravu diuretik při známkách retence tekutin může podle domluveného plánu provést praktický lékař,“ vysvětluje MUDr. Ramík a dodává, že kardiolog následně posuzuje efekt léčby a případnou indikaci přístrojové nebo jiné specializované léčby s odstupem po dosažení maximálních tolerovaných dávek prognostické medikace. U dlouhodobě stabilních pacientů mohou být kardiologické kontroly například po třech, šesti až dvanácti měsících, s častějším sledováním u praktického lékaře a echokardiografií podle klinické potřeby.

Nezbytnou součástí sdílené péče je současně jasné vymezení situací, kdy sledování a úpravy léčby v ordinaci praktického lékaře již nestačí. MUDr. Ramík mezi důvody k časné konzultaci kardiologa řadí především zhoršující se dušnost, narůstající městnání navzdory úpravě diuretik, nově vzniklou arytmii, synkopu, symptomatickou hypotenzi nebo významné zhoršení renálních funkcí či poruchu kalemie. „Při klidové dušnosti, hypoxemii nebo oběhové nestabilitě je nutné akutní nemocniční vyšetření,“ upozorňuje.

Úspěšnost tohoto modelu ovšem závisí také na kvalitě komunikace mezi jednotlivými úrovněmi zdravotní péče. Rozšíření preskripčních kompetencí praktických lékařů klade větší nároky na obsah kardiologických ambulantních a propouštěcích zpráv. Ty by neměly být pouhým záznamem provedených vyšetření a aktuální medikace, ale především praktickým návodem pro další vedení pacienta.

„Základem je stručný a srozumitelný obsah propouštěcích zpráv s jasným doporučením, a to jak pro praktického lékaře, tak hlavně pro pacienta,“ říká MUDr. Hlavicová. Podle ní je důležité vyhýbat se nadměrnému používání odborných pojmů a zkratek. Doporučená medikace by měla být přehledně a výrazně označena včetně aktuálního dávkování a případného plánu titrace. Současně zdůrazňuje, že každý pacient musí být při propuštění z nemocnice osobně poučen lékařem o dalším postupu a léčebném režimu.

MUDr. Sojka považuje za důležité, aby zpráva jednoznačně popisovala charakter onemocnění i další plánovaná vyšetření a postupy (např. selektivní koronarografie, magnetická rezonance, DPD scan). Zvláštní pozornost by měla být věnována případným odchylkám od standardního léčebného postupu. „Pokud například nebyl nasazen betablokátor kvůli sklonu k bradykardii, musí být tato skutečnost v dokumentaci jasně vysvětlena. Ve zprávě by mělo být uvedeno doporučení, na co být zvlášť opatrný (např. kontrola renálních parametrů a mineralogramu při terapii furosemidem a MRA).“

Na potřebu přesného harmonogramu následného sledování upozorňuje i MUDr. Sirokha. Kardiologická zpráva by podle něj měla obsahovat konkrétní doporučení pro praktického lékaře, včetně termínů kontrol N-katabolitů, iontogramu, NT-proBNP, EKG a tělesné hmotnosti. Chybět by neměly ani cílové hodnoty krevního tlaku, celkového cholesterolu a LDL cholesterolu.

Už samotné předávání dokumentace považuje MUDr. Ramík za problém. „Za zásadní považuji, aby se zpráva k praktickému lékaři vůbec dostala. Předání papírové zprávy pacientovi to samo o sobě nezaručuje; preferoval bych bezpečný elektronický přenos a sdílení potřebných informací,“ uvádí.

Zpráva by podle něj měla kromě aktuální medikace obsahovat konkrétní plán, který lék a v jakém intervalu titrovat, jaké jsou cílové dávky, kdy kontrolovat krevní tlak, tepovou frekvenci, renální funkce a kalemii a při jakém nálezu kontaktovat kardiologa. Nezbytný je také termín další kontroly a doporučený postup při zhoršení stavu. Standardizovaná šablona může předávání informací usnadnit, vždy však musí umožnit individuální přizpůsobení konkrétnímu pacientovi.

MUDr. Hlavicová klade důraz zejména na edukaci nemocných. „Zásadní je řádné poučení pacientů o terapeutickém režimu, projevech akutní dekompenzace srdečního selhání a jejich včasné odesílání do specializované péče,“ připomíná.

MUDr. Sojka doporučuje věnovat zvláštní pozornost renálním funkcím a iontogramu. Při úpravách medikace jsou podle něj vhodné opatrnost a častější kontroly, které mohou pomoci předejít například hypotenzi nebo poruchám vnitřního prostředí. Důležitá je také edukace pacientů o správném užívání gliflozinů a možných nežádoucích účincích, včetně infekcí močových cest. „Samozřejmě je třeba i včas poznat, kdy už ambulantní úprava medikace nestačí a kdy by pacient profitoval z hospitalizace,“ dodává.

MUDr. Sirokha považuje za důležité sledování symptomů a co nejrychlejší, ale současně bezpečnou titraci nastavené medikace do maximálně tolerovaných terapeutických dávek ve spolupráci s kardiologem.

Právě nedostatečná optimalizace léčby je podle MUDr. Ramíka oblastí, v níž mohou praktičtí lékaři významně přispět ke zlepšení péče. „Nebát se upravit medikaci zahájenou kardiologem. Úvodní medikace může být zvolena správně, ale nemusí ještě dosahovat cílových dávek,“ zdůrazňuje. Po stabilizaci stavu se již během několika týdnů může otevřít prostor pro další titraci, vždy s ohledem na krevní tlak, tepovou frekvenci, renální funkce, kalemii a celkovou toleranci léčby. Současně upozorňuje na důležitou zásadu dlouhodobé farmakoterapie: „Ústup obtíží nebo zlepšení ejekční frakce samy o sobě nejsou důvodem k vysazení prognostické léčby.“

Sdílená péče tak může fungovat. Pravidelné kontroly v primární péči, bezpečná titrace farmakoterapie, důsledná edukace pacientů a včasné rozpoznání zhoršení klinického stavu mohou přispět k lepší kontinuitě léčby. Rozhodující přitom není pouze možnost léky předepisovat, ale také schopnost léčbu průběžně optimalizovat a zajistit rychlou návaznost na specializovanou péči.