Vakcinace u pacientů s roztroušenou sklerózou: evropský konsenzus 2023

Vakcinace byla žhavým tématem od počátku pandemie COVID-19. Praxe ukázala, že nejde o zcela jednomyslně přijímanou problematiku, zejména u pacientů s autoimunními chorobami, a navíc léčenými imunomodulátory nebo imunosupresivními přípravky. I z tohoto důvodu byl vypracován evropský konsenzus, který detailně popisuje, jak postupovat při vakcinaci jak u celé populace pacientů s roztroušenou sklerózou, tak u specifických skupin nemocných [1].

Dříve neurologové spíše zvažovali, zda očkování pacientům s jakoukoli formou roztroušené sklerózy (RS) doporučit, protože se obávali, že vakcinace a její ovlivnění imunitního systému může spustit relaps. Klinická praxe posledních pandemických let ukázala, že vakcinace skutečně může mírně zvýšit riziko relapsu, ale v naprosté většině případů má jakákoli vakcinace (nejen proti SARS-CoV-2) pro pacienta s RS přínos: zabrání těžkému průběhu infekčního onemocnění ve vyšším procentu, než činí lehce zvýšené riziko relapsu. Samo onemocnění COVID-19/infekční onemocnění pak riziko relapsu zvyšuje mnohem více.

Podle dat z registru ReMuS rok před vakcinací mělo 4,46 % pacientů relaps, za tři měsíce po vakcinaci (první dávce) se objevil relaps u 5,30 % pacientů. Vyšší riziko ataky po očkování měli pacienti mladší (pod 55 let). Ve skupině 495 neočkovaných pacientů, kteří prodělali COVID-19, došlo do tří měsíců po onemocnění v 7,27 % případů k relapsu, což je vyšší procento než po očkování [2].

U vakcinace RS pacientů je nutné postupovat s přihlédnutím k dalším okolnostem tak, jak je pravidlem personalizované medicíny.

Vakcinace u pacientů s roztroušenou sklerózou: evropský konsenzus 2023

Tento první evropský konsensus o vakcinaci u populace pacientů s RS navrhuje optimalizovanou očkovací strategii podle současných důkazů a odborných znalostí s cílem homogenizovat imunizační postupy s ohledem na různé skupiny pacientů s RS [1].

Práce byla vedena multidisciplinární pracovní skupinou (PS) s využitím metodologie formálního konsenzu. Klinické otázky (definované jako populace, intervence a výsledky) zvažovaly všechny povolené disease modifying drugs (DMT) a vakcíny. Doporučení byla formulována na základě kvality důkazů a poměru rizika k přínosu.

PS zvážila sedm kritérií: bezpečnost vakcín, účinnost vakcín, globální očkovací strategii a očkování v dílčích populacích: pediatrické, u těhotných žen, seniorů a mezinárodních cestovatelů. Po třech kolech konsensu bylo PS odsouhlaseno celkem 53 doporučení.

Pacienti s RS léčení moderními DMT mohou být vystaveni riziku reaktivace latentních patogenních mikroorganismů, zhoršení asymptomatických chronických infekcí, nákazy de novo infekcemi a riziku závažnějšího průběhu běžných infekcí. Z tohoto důvodu se musí individualizovaným přístupem vyvažovat účinnost a nežádoucí účinky očkování. Vakcinační strategie by měla zahrnovat soubor preventivních opatření k minimalizaci rizik.

Dalším faktorem, který je nutné vzít v úvahu, je útlum tvorby specifických protilátek navozený některými DMT.

V tomto zpravodaji není prostor pro rozbor všech 53 odborných doporučení, ale přinášíme základní informace o glatiramer acetátu (GA) a klíčové body celého konsensu.

Glatiramer acetát:

1. Pacienti léčení GA a interferony mohou být očkováni živými atenuovanými vakcínami (na rozdíl od ostatních DMT).
2. Existují tři studie o tvorbě protilátek po vakcinaci proti sezonní chřipce: pouze jedna z nich se zmiňuje o jejich snížené produkci [3]. Snížená odpověď nebyla potvrzena v žádné pozdější studii, v nichž nebyly pozorovány žádné významné rozdíly mezi léčenými GA ve srovnání s kontrolami v míře ochrany proti kmenu H1N1 za tři, šest a 12 měsíců po očkování [4] nebo proti kmenům H1N1, H3N2 a B po čtyřech týdnech po očkování [5].
3. Mezi podáním GA a očkováním živou atenuovanou vakcínou není nutno dodržet žádný interval. To znamená, že k vakcinaci může dojít kdykoli v průběhu léčby.

Klíčová doporučení:

1. U pacientů s RS s/bez DMT není vakcinace spojena se zvýšeným rizikem relapsů nebo progresí disability.
2. U pacientů užívajících modulátory sfingosin-1-fosfátu a anti-CD20 přípravků je produkce protilátek nižší ve srovnání s neléčenými pacienty nebo pacienty užívajícími interferony a dosažená séroprotekce po vakcinaci může být snížena.
3. Údaje o ochraně po očkování u pacientů léčených alemtuzumabem a kladribinem jsou omezené. Nicméně vzhledem k mechanismu účinku léku lze očekávat sníženou séroprotekci, dokud nebude dosaženo úplné imunitní rekonstituce.
4. K minimalizaci rizik se doporučuje zhodnocení stavu nativní imunizace u všech pacientů bez ohledu na terapeutické plány hned v počátku onemocnění. V ideálním případě by očkování mělo být provedeno v době diagnózy nebo v časných stadiích onemocnění.
5. Při relapsu by měla být vakcinace v ideálním případě odložena až do klinické stabilizace.
6. Pro neléčené pacienty nebo pro léčené GA a interferony (imunomodulace), kteří však plánují zahájit jakoukoli imunosupresivní léčbu platí: Inaktivované vakcíny lze aplikovat kdykoli, ideálně však alespoň dva týdny před zahájením léčby, aby byla zajištěna kompletní imunitní odpověď. Živé atenuované vakcíny by měly být podávány alespoň čtyři týdny před zahájením léčby, šest týdnů před podáním ocrelizumabu a alemtuzumabu.
7. Živé atenuované vakcíny:
   1. Mohou být bezpečně použity u pacientů bez DMT nebo u těch, kteří dostávají imunomodulační léčbu.
   2. V ideálním případě je třeba se vyhnout těmto vakcínám u pacientů, kteří dostávají imunosupresivní léčbu dimetyl fumarátem a natalizumabem.
   3. Je třeba se jim zcela vyhnout u pacientů, kteří dostávají dimetyl fumarát při poklesu počtu lymfocytů pod 800/mm³, teriflunomid, modulátory sfingosin-1-fosfátu (S1P), monoklonální protilátky s anti-CD20 účinky a před obnovením imunity u kladribinu a alemtuzumabu kvůli potenciálnímu riziku rozvoje infekcí souvisejících s vakcínou.
8. U pacientů, kteří dostávají krátkodobě pulzní léčbu vysokými dávkami steroidů, by podání živé atenuované vakcíny mělo být odloženo o jeden měsíc. V ideálním případě by inaktivované vakcíny měly být také odloženy o jeden měsíc, ale v případě nutnosti je lze aplikovat kdykoli.
9. Dospělí a dětští pacienti by měli být očkováni podle běžného rutinního očkovacího schématu pro zdravou populaci.
10. U těhotných žen s RS se doporučuje očkování stejně jako u běžné populace v prevenci potenciálních infekcí s vysokým rizikem mateřské a kojenecké morbidity a mortality.
11. Pacienti, zejména léčení (nebo kandidáti na) imunosupresivní terapií nebo s výraznou disabilitou, by měli být každoročně očkováni proti chřipce a proti pneumokokům (podle doporučení platných v konkrétní zemi).
12. U pacientů, zejména léčených (nebo kandidátů na) imunosupresivní terapií, je třeba zvážit další vakcíny s upřesňujícími indikacemi:
    1. Vakcínu proti lidskému papilomaviru u žen a mužů (restrikce horní věkové hranice podle SPC platné v konkrétní zemi), u kterých je plánována léčba alemtuzumabem, fingolimodem, kladribinem nebo anti-CD20 monoklonálními protilátkami.
    2. Inaktivovanou vakcínu proti herpes zoster u pacientů starších 18 let, kteří mají podstoupit jakoukoli léčbu s vysokým rizikem herpetických infekcí.
    3. Vakcínu proti hepatitidě B u neimunních vysoce rizikových pacientů, zejména těch, u nichž je plánována léčba anti-CD20 protilátkami (v ČR se týká především narozených před rokem 2001, kdy byla zavedena tzv. hexavakcína).

Tabulka ke stažení

Literatura

[1] Otero-Romero S, Lebrun-Frénay C, Reyes S, et al. ECTRIMS/EAN consensus on vaccination in people with multiple sclerosis: Improving immunization strategies in the era of highly active immunotherapeutic drugs. Multiple Sclerosis Journal. 2023;29(8):904-925. doi:10.1177/13524585231168043

[2] Covid a demyelinizační onemocnění – co víme po dvou letech pandemie. Medical Tribune. 12. 8. 1922

[3] Olberg HK, Cox RJ, Nostbakken JK, et al. Immunotherapies influence the influenza vaccination response in multiple sclerosis patients: An explorative study. Mult Scler 2014; 20(8): 1074–1080

[4] Olberg HK, Eide GE, Cox RJ, et al. Antibody response to seasonal influenza vaccination in patients with multiple sclerosis receiving immunomodulatory therapy. Eur J Neurol 2018; 25(3): 527–534.

[5] Metze C, Winkelmann A, Loebermann M, et al. Immunogenicity and predictors of response to a single dose trivalent seasonal influenza vaccine in multiple sclerosis patients receiving disease-modifying therapies. CNS Neurosci Ther 2019; 25(2): 245–254