Bez zásadního rozvoje paliativní péče a podpory neformálních pečujících systém zkrachuje

Naše společnost se v příštích deseti letech dramaticky změní. Významně ubude mladých a bude-li pokračovat pokles porodnosti, povede to k zásadní restrukturalizaci nemocniční péče. Bude zde nejvíc poměrně těžce nemocných seniorů v geriatrickém fragilním stavu, tudíž lidí závislých na péči druhých, za celou historii naší populace. Institucionální péče takový nárůst nezvládne, systém proto musí řešit maximální podporu neformálních pečujících a pečujících v komunitách. Potřeba bude násobně více zdravotních sester, paliatrů a geriatrů. O současné situaci a potřebě zásadních změn diskutovali účastníci kulatého stolu věnovaného paliativní péči v Poslanecké sněmovně PČR 30. března 2026.

Sedmdesát osm procent lidí si přeje zemřít doma, jen pětině se to podaří, navíc polovina pacientů zemře do 10 dnů od přijetí do mobilní hospicové péče. V praxi to znamená, že přicházejí příliš pozdě nebo se do této péče vůbec nedostanou. Dostupnost paliativní péče v ČR je ovlivněna značnými regionální rozdíly a kapacitou hospicové péče.

„Segmenty péče v závěru života chronických pacientů čelí novým trendům. Prodlužuje se střední délka života, nikoli střední délka ve zdraví, dramaticky ubývá předčasných úmrtí, a tudíž narůstá počet pacientů v geriatrickém stavu se ztrátou soběstačnosti,“ uvedl ředitel ÚZIS prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Jak připomněl, připravovaný Národní plán podpory paliativní péče i komplementární Národní plán podpory geriatrické péče se neopírají jen o zdravotní data, ale již i o sociálně-zdravotní data, což považuje za důležité, protože péče na konci života je výsostně sociálně-zdravotní mix všech služeb.

Jak bude vypadat naše společnost za deset let?

Až 70 procent úmrtí v ČR je očekávatelných. „Výzvy, které před společností stojí, diktuje příroda – demografie a očekávatelný vývoj nemocnosti, který není dobrou vstupenkou do příštích let. Nejčastější příčiny očekávatelných úmrtí jsou zároveň jednou z nejtěžších epidemiologických zátěží české populace. Nemocnost přitom nebezpečně narůstá již od 45. roku života naší populace. Ve věku 65+ má více než 33 procent lidí tři a více nemocí. Ve věku 75+ je již dnes v závažném zdravotním stavu polovina z nich,“ zdůraznil prof. Dušek.

Statistická predikce prevalence vybraných chorob za 10 let do roku 2030 ukazuje:

• 20procentní nárůst diabetu,
• 68procentní nárůst srdečního selhání,
• 27procentní nárůst zhoubných nádorů,
• 115procentní nárůst Alzheimerovy choroby.

Díky propojení dat s MPSV je nyní možné kvantifikovat i počty geriatrických pacientů s vysokým stupněm ztráty soběstačnosti. Do roku 2040 se ve věku 75+ musíme připravit na dvojnásobný nárůst geriatrických pacientů. Jen za posledních 10 let jejich počet narostl o 47 procent. Sociální služby již dnes dlouhodobě využívá 26 procent pacientů věkové kategorie 80+.

„V příštích 20 letech zažijeme období, kdy bude nejvíce seniorů v populaci a zároveň nejméně lidí v produktivním věku. K péči v závěru života pacientů je nutné přistupovat komplexně – nejde jen o péči v samotném závěru života, ale o komplexní podporu dlouhodobě nemocných,“ uvedl prof. Dušek s tím, že predikce využívání pobytových sociálních služeb do roku 2035 ukazuje, že je potřeba vybudovat dalších 37 000 lůžek, což je nereálné i z pohledu personálního. Již dnes se dostupnost a kvalita sociálně-zdravotních služeb dotýká více než 553 000 občanů.

U úmrtí z očekávatelných příčin hrají důležitou roli zejména nemocniční týmy paliativní péče (NTPP, odb. 929) a mobilní/domácí hospice (DH, odb. 926). Drtivá většina pacientů v závěru života tři měsíce před smrtí projde alespoň jednou akutní lůžkovou péčí, jen necelých deset procent je dochováno v péči DH. Profesor Dušek zároveň upozornil na obrovskou regionální rozdílnost v dostupnosti paliativní péče. Například podíl pacientů s vykázanou péčí NTPP na očekávatelných úmrtích má regionální rozsah od 2,6 procenta (Karlovarský kraj) do 38,3 procenta (Kraj Vysočina).

Úkolů k řešení je podle něho stále mnoho – od efektivní indikace péče, kompetencí odborností, výkaznictví relevantních výkonů až po překryv péče u některých odborností, různé „case related“ nákladové modely nebo směrování pozornosti také na umírající s neonkologickými diagnózami. Řešení této problematiky se však bez zásadního posílení kapacit sociálně-zdravotní ošetřovatelské péče neobejde.

Rozhodování na konci života

Jak uvedl MUDr. Ondřej Kopecký, předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP a primář Oddělení podpůrné a paliativní péče PN Bohnice, paliativní péče efektivně pomáhá dosáhnout cílů a preferencí nemocných a jejich blízkých. Zlepšuje život pacientů, nezkracuje jej, v systému snižuje náklady a zvyšuje efektivitu využívání služeb. Pro většinu osob dokáže dobře predikovat, že budou žít se sníženou soběstačností a potřebnou podporou zdravotního a sociálního systému, přičemž značná část podpory je očekávána od jejich blízkých.

„Většina nemocných chce dál žít důstojný život podle svých hodnot, podle nichž se řídí systém péče. Specializovaná paliativní péče (SPP) není jen odbornost pro poslední měsíc, ale dokáže efektivně vstupovat již v posledním roce, u dětských pacientů i v několika posledních letech života… Pokud s paliativní péčí ve specializované podobě přicházíme do trajektorie péče dříve, výrazným způsobem se může proměňovat i závěrečný nárůst péče k mnohem nižšímu čerpání intenzivní péče, k méně častým výjezdům záchranné služby, méně častým operacím. To vše jako důsledek toho, že s nemocnými přicházíme časněji do kontaktu, aby dostávali péči, o kterou stojí, nikoli tu, která je jim setrvačností, spontánně, byť v dobré odborné víře, poskytována,“ připomněl MUDr. Kopecký.

Odborníci aktuálně pracují na dokončení Strategie rozvoje paliativní péče v ČR do roku 2035 a věří v její schválení ještě v tomto roce. Zaměřit by se měla na pět oblastí:

1. definice sítě a dostupnost služeb,
2. vzdělání a kompetence,
3. respekt ke konkrétnímu pacientovi a jeho individualitě,
4. podpora pečujících,
5. osvěta.

V letech 2015–2025 poskytovalo SPP pět forem zařízení: lůžkové hospice, ambulance paliativní medicíny, domácí/mobilní hospice (DH), nemocniční týmy paliativní péče a paliativní jednotky v nemocnici, které však zatím v ČR nefungují. Zatímco lůžkové hospice potřebu pokrývají, u ambulancí paliativní medicíny, NTPP, nemocničních paliativních jednotek, ale i DH jsme hluboko pod potřebou. Např. u DH bychom do roku 2035 potřebovali kolem 150 týmů, obdobně bude potřeba trojnásobné navýšení i u NTPP.

Pro současný rozvoj sítě SPP je podle prim. MUDr. Kopeckého zapotřebí zejména rychle se rozšiřující odborná, motivovaná komunita pracující s odbornou kvalitou, kapacitou, srovnatelností a předvídatelností služeb a zajištění skutečně dostupné sítě poskytovatelů napříč regiony. Nezbytný je i dostatek financí pro rozvoj sítě, úhrada činnosti a především vzdělávání.

Regionální odlišnosti a variabilita rozhodování v konečné fázi života

Na nerovnoměrné pokrytí např. NTPP upozornila i MUDr. Zuzana Elbertová, vedoucí oddělení koncepce VZP. Zatímco největší zastoupení má Kraj Vysočina a Jihomoravský kraj, naopak např. v Libereckém a Karlovarském kraji je tato péče téměř nedostupná. Kraj Vysočina má i nejlepší pokrytí mobilní hospicové péče, která jen v roce 2025 tvořila na úhradách VZP 21 procent úhrad. MUDr. Elbertová seznámila přítomné s pilotním projektem Kraje Vysočina (2026–2027), který se spolu s ÚZIS a za podpory VZP zaměřuje na časnou indikaci SPP a rozšíření úhrady ze současných 30 na 90 dní.

Jak souhlasila i MUDr. Renata Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR, nejlépe v dostupnosti paliativní péče na tom je Kraj Vysočina, naopak v Karlovarském a Libereckém kraji nemají v paliativní medicíně ani jednoho poskytovatele a v Plzeňském kraji je jen jediný. Cílem ZP je podle ní rovnoměrná dostupnost, což však brzdí mimo jiné i nedostatek paliatrů, kterých máme 200 (atestovaných), ale potřeba je minimálně trojnásobná. „Paliativní péče z mého pohledu začíná zapojením všeobecných praktických lékařů, kteří registrují pojištěnce, a spoluprací všech oborů a odborností v regionech. Měli bychom si ujasnit, jaké role mají všichni účastníci systému,“ uvedla MUDr. Knorová s tím, že tím, co by bylo možno udělat, je zařadit do vyhlášky o zdravotnické komunikaci jako povinnou součást informaci o tom, že pacient je paliativně relevantní a jakým směrem se má jeho farmakoterapie ubírat.

Na problém variability rozhodování v závěru života upozornila doc. MUDr. Kateřina Rusinová, Ph.D., přednostka Kliniky paliativní medicíny VFN v Praze. „Problémem při rozhodování je jeho variabilita, kdy se stejný pacient může setkat s odlišným rozhodnutím podle pracoviště/lékaře, nepřiměřeně extenzivní, nebo naopak nedostatečnou péčí, což znamená nepředvídatelnost pro pacienty i zdravotníky. Rozhodování není systematické, ale variabilní,“ uvedla s tím, že právní rámec o rozhodování o zdravotní péči v závěru života sice existuje, ale jeho aplikace je i přes dlouhodobé implementační snahy bez systémové jednotnosti.

Výzkum o rozhodování v závěru života provedený ve VFN ukázal, že plánování péče a management symptomů spolu s péčí zaměřenou na pacienta a jeho důstojnost a se společným rozhodováním nemocného a jeho blízkých se prolínalo pouze u 12 procent pacientů, kteří v nemocnici umírali. Tím, co podle doc. Rusinové současný systém potřebuje, je srozumitelný a předvídatelný proces rozhodování v závěru života, právní jistota pro pacienty, snížení variability mezi pracovišti i jednotlivými lékaři. „Zdravotnictví dnes připouští nepřijatelnou variabilitu v péči. Stejný pacient nemá mít různou medicínu jen proto, že leží v jiné nemocnici,“ zdůraznila.

Hlavní cíle domácích hospiců

K základním principům rozhodování o péči v DH patří, že pacient (nebo jeho zástupce) je partnerem týmu v rozhodování o péči. Lékař společně s pacientem formulují pozitivní plán péče, ze kterého vychází také limitace péče. Součástí je i možnost využití dříve vysloveného přání nebo určení osoby s právem zástupného souhlasu.

„Cílem domácího hospice je poskytnout maximální podporu pro život se závažným onemocněním. V roce 2024 bylo v zařízeních mobilní specializované paliativní péče (MSPP) evidováno celkem 7 500 úmrtí, což představuje pouze sedm procent všech úmrtí a jedenáct procent úmrtí na paliativně relevantní diagnózu. Velká část rozhodování o péči v závěru života probíhá jinde než v domácím hospici. Formulovat plán přiměřené péče může pacient v ordinaci VPL, na oddělení akutní péče, v LDN, v zařízeních následné a dlouhodobé péče nebo v domovech pro seniory,“ připomněla MUDr. Katarína Vlčková, primářka hospice a ambulantní paliativní a podpůrné péče Cesta domů.

Z perspektivy lékaře MSPP a ambulance paliativní medicíny nejsou vždy pacienti a jejich blízcí dostatečně informováni o diagnóze a prognóze, mají nerealistická očekávání a odkládají rozhodnutí k přijetí do hospicové péče. Pacienti s komplexními potřebami nemají dostatečnou podporu v psycho-socio-spirituální oblasti a nemají dostatečně kompenzovány závažné symptomy nemoci. Nemocní prožívají významné utrpení, které by bylo možné při poskytnutí náležité včasné podpory multidisciplinárního týmu významně změnit.

K hlavním důvodům neutěšeného stavu patří podle MUDr. Vlčkové:

• nedostatečná komunikační příprava zdravotníků pro sdílené rozhodování v závěru života,
• nedostatečné klinické dovednosti v řešení potíží pacientů v konečných stadiích závažných chorob,
• etické klima a kultura péče,
• pocit právní nejistoty (neznalost platné legislativy).

Problémy domácích hospiců spočívají v nedostatečném pokrytí reálných nákladů na poskytovanou péči z úhrady ze zdravotního pojištění, nedostatečně vyřešené úhradě za nezdravotnické složky multidisciplinární péče a nedostatečné regionální dostupnosti a kapacitě, která nestačí saturovat poptávku.

Co jsme schopni změnit do dvou let?

Na to, co by mohlo v příštích dvou letech posílit systém paliativní péče, se zaměřil PhDr. David Peřan, Ph.D., ředitel Centra paliativní péče, Praha. „Určitě by pomohla úhrada za klíčové výkony – sestavení plánu péče, hodnotová anamnéza apod., či úhrada za koordinaci péče, což může vyřešit fragmentaci péče a její nerovnoměrné podmínky. Více než legislativní úprava by v tuto chvíli pomohly klinické doporučené postupy a jednotná metodická podpora, aby všichni poskytovatelé péči poskytovali na stejné odborné úrovni,“ uvedl. Pomohly by také standardy péče, včetně podpory kvality péče. Zdůraznil i význam koordinace péče a roli koordinátora, k odstranění fragmentace.

Podle Mgr. Blanky Kavkové, vedoucí oddělení zdravotní péče MZ ČR, bude velkým přínosem připravovaná Národní strategie rozvoje PP do roku 2035, která je rozdělena do pěti strategických cílů:

• Paliativní péče je dostupná a efektivní.
• Pracovníci ve službách jsou erudovaní profesionálové a dostávají náležitou podporu.
• Péče o člověka s nemocí v závěru života respektuje jeho individualitu.
• Pečující a blízcí dostávají náležitou podporu a mají příležitost zůstat součástí komunity.
• Život s vážnou nemocí je společenským tématem.

Na strategii budou navazovat dva připravované implementační plány, jeden pro dětskou a druhý pro dospělou PP.

Odborníci se shodli, že systém je potřeba co nejdříve na budoucí situaci připravit, přičemž maximální prioritu by měla dostat všechna opatření, která pomohou odčerpat co největší množství ošetřovacích dnů v neformální/komunitní péči. Zásadní změnu také vyžaduje podpora neformálních pečujících, kteří již nyní zastávají obrovský díl práce.