Bojím se, abychom nevzbudili vlnu nereálných očekávání

Prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., jde už několik měsíců zcela neprošlapanou cestou. Opustil funkci ředitele Všeobecné fakultní nemocnice a nyní jako vedoucí lékař vznikajícího Motolského onkologického centra pracuje na tom, aby toto pracoviště skutečně kvalitativně posunulo péči o nemocné se zhoubnými nádory. Celý projekt je podpořen z Národního plánu obnovy, což s sebou nese tvrdý tlak na dodržování daných termínů. „To, že se povedlo stavbu dotáhnout a je zkolaudována, je skoro zázrak. Nyní intenzivně pracujeme na jejím medicínském naplnění, aby vše dávalo smysl. To není pavilon, budova má velikost okresní nemocnice, a to nejen objemem prostoru, ale i komplexitou procesů, které zde budou probíhat,“ říká prof. Feltl.

Jak daleko projekt Motolského onkologického centra je? Kdy se bude budova otevírat?

Nový management motolské nemocnice dotáhl v termínu stavbu. Už to je z mého pohledu zázrak, i když jsem se na něm ještě nijak nepodílel. Budova je plně zkolaudována, převzata do majetku Fakultní nemocnice Motol a Homolka. Nepropadne tak pětimiliardová dotace, podmínky financování z Národního plánu obnovy se splní. Tohle se stihlo a je to úžasné. Nicméně se dohání skluz, který se nabral už na začátku. Je potřeba si uvědomit – což každý, kdo tam bude, uvidí na vlastní oči –, že to není pavilon, ale zařízení velikosti okresní nemocnice – a to nejenom podlahovou plochou, ale hlavně komplexitou provozu, který se tam bude odehrávat. Ta budova začne sloužit ke svému účelu už na konci léta, ale plný náběh všech jejích funkcí bude trvat zhruba rok.

V kontextu českého zdravotnictví jste možná první, kdo tímhle prochází. Asi se moc nemáte koho zeptat, jak tuto fázi přežít. Máme v poslední době nějaký srovnatelný příklad, kdy se podobný projekt na zelené louce takhle rychle rozjížděl?

To nevím, možná bychom si na něco vzpomněli. V zásadě ale mám představu, jak to bude vypadat, anebo mělo by vypadat, a teď se k tomu nějakým způsobem blížíme. Něco jde lépe, něco jde hůře. Jsme ve státní příspěvkové organizaci, což už samo o sobě přináší celou řadu limitací.

Jakou kvalitativní změnu by tedy nové centrum mělo přinést, aby to nebyl jenom souhrn lůžek, stacionářů a  ambulancí, ale skutečně se něco dělalo lépe, komplexněji?

Idea je, že onkologický pacient by měl dostat péči pod jednou střechou, počínaje diagnostikou a konče paliativní péčí. V našem případě stále půjde o „tři střechy“, protože velká část péče o onkologicky nemocné bude probíhat ve stávajících prostorách motolské nemocnice i Nemocnice Na Homolce – a je to tak dobře, protože právě propojení s dosavadními kapacitami je naše velká strategická výhoda. Počítáme i s tím, čemu říkám měkká onkologie – kam spadají například edukační a informační aktivity nebo spirituální péče. Nyní je v tom dobrém slova smyslu módní termín patient-centered approach a já si ho beru za svůj. Když se na vše díváte očima pacienta, tak se vám to v zásadě skládá v nějaké logické posloupnosti a návaznosti samo. To se tady povedlo. Medicínský provoz se tomu přizpůsobí. Přidaná hodnota nového centra je přesně v tomto – v krátké, rychlé, jednoduché cestě z bodu A do bodu B. Mám trochu problém, jak tento koncept správně komunikovat, protože na jednu stranu jsem přesvědčen, že to je něco opravdu unikátního a úžasného, a na druhou stranu opravdu nechci vzbudit nějaká neopodstatněná očekávání. Pokud jde o PR, tak záměrně šlapeme na brzdu. Mám zkušenost s tím, když jsme ve FN Ostrava rozjížděli program CyberKnife – měl jsem najednou 1 500 mailů od zoufalých lidí, z nichž na zákrok byl indikován jen zlomek. Takovému vybuzení naděje bych se v této chvíli rád vyhnul, i když pevně věřím tomu, že v dohledné době spoustě pacientů skutečně reálně pomůžeme.

Do jaké míry si při popisu cíle toho projektu můžeme pomoci analogií s Masarykovým onkologickým ústavem v Brně? Dá se zjednodušeně říci: „Chceme další Žluťák v Praze“? V jaké míře jste se zde inspirovali?

Především musím říci, že kolegové z MOÚ jsou pro nás vzorem. Přes devadesát let tradice, to je něco, na čem mohou stavět, a také na tom stavějí. Jsou opravdu dobří a dělají svou práci fantasticky. Mají akreditaci OECI, dokládající, že jde opravdu o comprehensive cancer center v tom evropském pojetí. Vůbec nejsem v pozici, že bych zde mohl a chtěl cokoli kritizovat. Ale má to jednu nevýhodu – ten ústav je samostatný. Ten náš je trošku jiný. Je to vlastně Masarykův onkologický ústav vnořený do obrovské nemocnice, což přináší na jednu stranu vyšší nároky na komunikaci, na druhou stranu to má do budoucna obrovský potenciál.

Vzhledem k tomu, jak stále stoupá prevalence pacientů s onkologickou diagnózou, určitě nehrozí, že by jedno z těch center nemělo co dělat. Co do toho projektu přináší propojení Fakultní nemocnice Motol a Nemocnice Na Homolce? Co konkrétně přináší Nemocnice Na Homolce?

Homolka je v určitých segmentech péče mimořádná. Jako radiační onkolog asi mohu na prvním místě jmenovat Leksellův gama nůž, to je celosvětově referenční pracoviště. A obecně neuroprogram včetně neuroonkologie je na Homolce absolutní extratřída. Určitě se k tomu přidávají pokročilé zobrazovací metody, včetně PET centra.

Jak vlastně s kolegy napříč těmi dvěma nemocnicemi komunikujete o tom, co by v novém centru mělo být a jak by mělo fungovat? Protože to musí být nesmírně komplikovaná komunikace se stovkou lidí, z nichž každý má jinou představu, jiný záměr.

Především spolu mluvíme hodně. Obrovskou, a možná hlavní součástí mojí práce je prostě povídat si s lidmi a poskládat vše, co si řekneme, jako skládačku dohromady. Uvedu příklad. Jsou tam tři operační sály, kde už dnes tvoříme rámcový program. Nějakou dobu jsme nevěděli, jak je optimálně využít, ale nyní je zjevné, že tam bude narváno k prasknutí. Poptávka po nich je obrovská a jednoduché výkony nebo jednodenní chirurgie se tam mohou odehrávat ku prospěchu všech. Uvolní se tak kapacita na ostatních sálech – konečný dopad může být takový, že se třeba zkrátí čekací doby na náhrady velkých kloubů.

Daří se nové onkologické centrum uhájit pouze pro onkologii? Protože určitě spousta kolegů může mít nápad, že to, co dělají, vlastně také nějak, byť nepřímo, s onkologií souvisí, a tak jedna ambulance by tam mohla být i pro ně…

Daří se to uhájit a jinak to ani nejde. Podmínkou dotace a udržitelnosti je, že se tam bude pečovat o pacienta se zhoubným nádorem nebo s podezřením na něj. A patří sem i preventivní onkologie se všemi screeningy. Když to řeknu jednoduše, můžeme tam léčit melanom, ale nemůžeme tam léčit lupénku – a také ji tam léčit nebudeme.

Už je u každého metru čtverečního určeno, k čemu bude sloužit?

V naprosto drtivé většině ano. Spíš bych to formuloval tak, že jestli je někde nějaký manévrovací prostor, tak není v metrech čtverečních, ale spíše v jednotlivých hodinách. Ambulance můžou a měly by fungovat klidně dvanáct hodin denně a jejich zaměření se může během dne měnit. Totéž platí pro sály, endoskopie, zobrazovací metody. Už je ale vyloučeno, že bychom v tuto chvíli stáli na nějaké chodbě a říkali „tady nevíme, co bude“.

Jedním z argumentů proti vzniku podobného centra bylo, že nemáme dostatečné personální rezervy pro vznik velkého nového onkologického pracoviště, že všichni onkologové mají co dělat. Do jaké míry vlastně potřebujete další onkology? A daří se projekt postupně personálně saturovat?

Klíčové slovo je to „postupně“. U lékařů bych se naplnění našich personálních potřeb až tolik nebál a zatím to v tomto směru vypadá dobře, i když o konkrétních jménech zatím hovořit nemohu. Problém jsou sestry, jako jinde v Praze. Těch je na trhu práce nějaký limitovaný počet. Na druhou stranu, kdo nemá ambice, tak zkrátka nevytvoří nikdy nic. To centrum se nebuduje na pět let, to se buduje na sto let i více. Třeba časem bude povolání zdravotní sestry zase prestižní. A ono prestižní už docela je…

Proč by tedy sestra měla pracovat v motolském onkologickém centru? Proč je pro sestru podle vás dobrý krok se nyní obrátit na vaše personalisty?

Ze tří důvodů. Jeden je úplně jednoznačný – pečujete o pacienta s rakovinou. To je úplně nejhlubší poslání, které si umím představit, i když je to těžké. Nemůžete dělat nic důležitějšího a smysluplnějšího. Pak se tu postavilo něco drahého a krásného, bude se tu hezky pracovat v příjemném prostředí.  A možná hlavní důvod může být, že se to buduje úplně od nuly, což pro některé lidi může být odstrašující, ale pro jiné mimořádně atraktivní. Každý, kdo sem teď přijde, se nějak otiskne. To je ten důvod, proč jsem do toho šel i já, a určitě se najdou i podobně nastavené sestry.

A jak je budování těch týmů daleko? Vznikají vůbec celé nové týmy, nebo se jen stěhují z dosavadních prostor?

Částečně se něco stěhuje, částečně se něco buduje, a jak jsem říkal, jsem optimista v tom, že sem ti správní lidé přijdou.

Lidé jsou to nejdůležitější, ale svůj význam mají i technologie. Co se nakupuje třeba ze zobrazovacích metod nebo přístrojů pro radioterapii? 

Ozařovací technologie zůstávají, kde jsou, protože to je stále moderní provoz. Ale dokoupilo se vlastně všechno ostatní. Dvě magnetické rezonance, dva CT přístroje, mamograf, sonografie, kompletní spektrum endoskopů, infuzní technika, vybavení operačních sálů, snad všechno, co si člověk umí představit. Ale nekupovalo se nic duplicitně. To třeba znamená, že se nebude investovat do nového PET centra, když je excelentní na Homolce.

Na začátku své kariéry jste úspěšně rozjel program CyberKnife v ostravské fakultní nemocnici. Chtěl byste v novém centru v nějaké podobě stereotaktickou radiochirurgii?

Ano, to je stále moje srdeční záležitost, ale mám náhled. Na Homolce je gama nůž, což zde zmenšuje manévrovací prostor. Ale i zde se musíme dívat, kam onkologie jde. Jak se lavinovitě začíná šířit imunoterapie, tak rychle přibývá nemocných s mozkovými metastázami. Pacienti žijí déle a lépe, a dožívají se tak metastáz v CNS. Takže do budoucna je určitě namístě otázka, zda tyto kapacity neposílit. Ale zatím tak daleko nejsme.

Spíš než nákladná inovativní farmakoterapie má význam pro prognózu nemocného organizace péče, aby se mu dostalo co nejrychleji adekvátního přístupu. Jak k tomu chcete přistupovat? Máte už třeba nasmlouvané nové koordinátory?

Koordinátory finálně budeme mít čtyři určitě, možná šest. Plus chirurgická pracoviště mají svého koordinátora. Kompetence a vzdělávání těchto profesionálů je nyní velké téma a my je chceme také posouvat.

Jak si sám pro sebe definujete spádovost centra? Pro koho budete?

Národní onkologické centrum, ať už jsme to my, nebo MOÚ, má ve svém zadání povinnost se postarat o vzácná onkologická onemocnění. Tohoto postavení centra excelence se nezříkáme a chceme je rozvíjet. S postupným nástupem například buněčných a genových terapií se stávající komplexní onkologická centra budou muset nějak stratifikovat a ne všechna budou mít k dispozici všechno. I my tak budeme mít nějaké specifické programy. Na ostatní poptávku pak musíme flexibilně reagovat. Musíme mít stále kapacitu postarat se o takzvaně běžného pacienta. Nemůžeme říci, že ošetříme tisíc karcinomů prsu ročně a víc ne.

Budete usilovat o akreditaci OECI?

To je věc, která je úplně mimo diskusi, samozřejmě ano. Já myslím, že do pěti let ji musíme mít.

Jestli jsem to dobře pochopila, tak od 1. září budeme moci považovat činnost centra za zahájenou, ale provoz bude nabíhat po krocích. Který úsek bude zprovozněn první a jaké by měly být následující fáze?

Už v tuto chvíli funguje radioterapie, jejíž provoz se s novou budovou propojil. Formálně tedy už teď plníme podmínku, že centrum musí fungovat od konce srpna. Do začátku září ještě přestěhujeme onkologickou kliniku. Ta přestane existovat v motolském monobloku a začne existovat v novostavbě. Tím je dáno, že tam musí zároveň fungovat lékárna a ředění a výdej léků. Rozjede se i část provozu zobrazovacích metod – magnetické rezonance a CT.

Je to víc, než se dalo čekat…

A pak budeme navazovat. To znamená operační sály, endoskopie, klientské centrum, zbytek ambulancí… Domlouváme se třeba, kde se budou fyzicky odehrávat multidisciplinární týmy. Je tam kongresové centrum, to také rozjedeme někdy do konce roku, stejně jako screeningové programy…

Vzhledem k tomu, jak strašně rychle se vše vyvíjí, nemůžete vycházet z onkologie, která byla dosud. Jaké trendy byste rádi zohlednili, o kterých se třeba před dvěma lety, když ten projekt vznikal, vůbec nemluvilo?

Toho je tolik! Myslím, že nás například čeká prudký nástup buněčných a genových terapií…

Takže vlastní čisté prostory?

Jsou tam, máme je, i na to jsme připraveni. Neumím si zatím představit, jak se budou řešit náklady s tím spojené, a lidem, kteří jsou zodpovědni za alokaci zdrojů, to nezávidím. U některých diagnóz budeme mít reálnou šanci na řádově lepší výsledky, ale ta léčba bude také řádově dražší. V radiační onkologii je obrovský trend směrem k maloobjemovým ozařováním, ke stereotaxii…

Stíháte se vůbec nad tím zamýšlet takhle s výhledem do budoucnosti? Protože určitě musíte být pohlcen těmi běžnými provozními věcmi – kde bude úklidová komora, kde kdo bude sedět a jak bude vypadat program operačního sálu…

Musím se nad tím takto zamýšlet. V žádném aspektu té denní a možná někdy ubíjející práce to nechci pustit ze zřetele. Ona i ta uklízecí komora má nějaký přesah směrem ke genové terapii. Protože najednou ty uklízecí komory tam musíte mít čtyři, třeba z toho dvě superčisté.

Co nové motolské centrum udělá s trhem zdravotních služeb v Praze a okolí a možná i v Čechách?

To je samozřejmě také citlivá otázka. Ale čestná a pravdivá odpověď je: „V tuto chvíli nevím.“

Takže na otázku, co centrum znamená pro stávající pražské onkologické kliniky, je brzo odpovědět?

Moje odpověď zní: Zajděte si na pojišťovny a zeptejte se, co si plátci o tom myslí, protože oni to celé ve finále platí.

PODCAST: David Feltl: Bojím se, že vzbudíme vlnu nereálných očekávání