„Centralizace ano, ale…“ Vášně kolem operací prostaty

Ministerstvo zdravotnictví trvá na dodržování centralizace specializovaných operací. Nejvíc vášní budí centralizace radikální prostatektomie, kterou ministerstvo plánuje dokončit do roku 2030. Ministerští zástupci se snaží rozptýlit obavy z dopadů na dostupnost péče, ekonomiku menších nemocnic a na vzdělávání mladých lékařů.

Ministerstvo zdravotnictví představilo harmonogram další centralizace vysoce specializované onkologické chirurgie. Týká se oborů onkogynekologie, onkochirurgie rekta, pneumoonkochirurgie, chirurgie jícnu, hepato-pankreato-biliární (HPB) chirurgie a onkourologie. „Tři ze čtyř onkochirurgických výkonů v těchto oborech se už dnes provádějí v centrech. Do roku 2030 tam bude veškerá tato péče,“ uvedl na jednání zdravotního výboru Poslanecké sněmovny MUDr. Tomáš Hauer, předseda Pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a Centra vysoce specializované péče Ministerstva zdravotnictví.

„Stavět zdravotnictví podle potřeb pacientů, ne nutně podle potřeb všech poskytovatelů. To je filosofie této změny,“ řekl poslancům ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Nejdříve se věstníkem ministerstva zdravotnictví má od září výhradně do center přesunout operativa HPB a jícnu. Od ledna 2027 má následovat onkogynekologie a onkochirurgie rekta, od ledna 2028 pneumoonkochirurgie a dále postupně od roku 2027 do roku 2030 onkourologie.

Centralizace onkochirurgie není novinka, ale dosud se příliš nevymáhala. Například centra vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče vznikla už v roce 2018, přesto se i v roce 2025 provedlo 24 procent operací mimo centra.

Centralizace onkogynekologie oficiálně funguje dokonce už 12 let, ale přes 18 procent případů zůstává mimo centra.

V onkourologii se jedná o 8 741 případů vysoce specializovaných operací ročně, z toho necelých 75 procent proběhlo v roce 2025 v onkourologických nebo komplexních onkologických centrech.

Proces takzvané docentralizace má podpořit úhradová vyhláška pro rok 2027, jejíž aktuální návrh stanovuje úhradu za centrové operace mimo centra jen ve výši dvaceti procent plné úhrady v centrech.

Nižší mortalita, vyšší prooperovanost, větší podíl radikálních výkonů…

Zástupci ministerstva zdravotnictví dokládají, že se proces týká jen těch operací, u kterých existují jednoznačné důkazy o prospěšnosti koncentrace péče do center. Odborná literatura uvádí několik argumentů pro centralizaci konkrétních operací, kromě nižší mortality ve vysokoobjemových centrech to jsou také důkazy o vyšší prooperovanosti. Týmy s většími zkušenostmi a lepším zázemím si troufnou na určité operace u složitějších případů. Sleduje se také podíl paliativních a radikálních výkonů. Kromě publikovaných studií jsou v některých ohledech už k dispozici i česká data z reálné praxe sbíraná Kanceláří zdravotního pojištění. Kvalitu neurčuje jen operační tým, ale také schopnost pracoviště zvládat pooperační komplikace.

Pětina radikálních prostatektomií mimo centra. Ale co s roboty?

Největší změna v reálné praxi čeká chirurgii urologických karcinomů. V tomto oboru také proces vyvolává nejbouřlivější reakce. S ohledem na to se rozděluje proces takzvané docentralizace na tři etapy. V roce 2027 se změna dotkne nádorů močového měchýře, nadledvin a retroperitonea, v roce 2028 nádorů ledvin, pánvičky, ureteru, varlat a penisu. Proces u radikálních prostatektomií bude završen v roce 2030.

Radikálních prostatektomií se v loňském roce provedlo v centrech 79 procent. Mimo centra se provedlo 776 výkonů, které chce ministerstvo přesunout do center. Kdyby se přesunuly všechny tyto případy okamžitě, zvýšilo by to nároky na každé z 23 center v průměru o 2,8 operace za měsíc. Celkem by se mělo přesunout do center 2 246 onkourologických operací, které v roce 2025 proběhly mimo centra.

V debatě na jednání poslanců zdravotního výboru se zástupci ministerstva o centralizaci padlo několik obav, které se k procesu váží. Podle poslankyně STAN Michaely Šebelové aktuálně vedení ministerstva na docentralizaci tlačí bez ohledu na realitu konkrétních nemocnic. Upozornila, že některé nemocnice nezískaly statut centra, protože podmínku počtu operací neplnily jen těsně.

Poslankyně Jana Pastuchová (ANO) zmínila, že v Krajské nemocnici Liberec se v době, na základě které se rozhodovalo o statutu, rekonstruovaly operační sály.

Podle poslankyně Zdeňky Němečkové Crkvenjaš (ODS) je plán na docentralizaci onkourologické operativy, konkrétně operací prostaty do roku 2030, překotný. Pro pracoviště, která si za tím účelem pořídila operační roboty, by konec operací prostaty znamenal bez dalších změn zmařené investice, uvedla.

Poslanec ODS Štěpán Slovák poznamenal, že ruku v ruce s centralizací specializovaných operací musí jít decentralizace banálních výkonů tak, aby se zachovala jejich dostupnost pro pacienty a zároveň smysluplná náplň pro nemocnice tam, kde je potřebujeme. To přitom vyžaduje reformu vzdělávání lékařů, podotkl.

Pracoviště, kterému ve správním řízení nebyl statut centra udělen, ho nemůže žádným mimořádným opatřením dodatečně získat, a to ani dočasně, zdůraznil Hauer. A to ani kdyby k zamítnutí statutu centra vedly nějaké mimořádné okolnosti nebo jen těsné nedodržení podmínek. „Podmínky objemu péče pro centra jsou u nás v mezinárodním kontextu velmi nízké. Centralizujeme velmi měkce,“ podotkl Hauer. Jediná možnost je obrátit se na zdravotní pojišťovny, které mohou v případě nedostatečné dostupnosti specializované péče iniciovat rozšíření počtu center.

S decentralizací výkonů, které nemusejí být v centrech, podle Hauera ministerstvo zdravotnictví počítá a podpoří ji v úhradové vyhlášce na příští rok.

Náměstek Patrik Zachar doplnil, že se změnou vzdělávání mladých lékařů, která umožní získávat kompetence i na menších pracovištích, počítá chystaná novela zákona o vzdělávání lékařů, a to formou partnerského síťového vzdělávání.

Očekávání? Od velkých nadějí po velké obavy

Obdobné obavy jako mezi poslanci zaznívají také v anketě MT na toto téma. Odborná společnost, zástupci zdravotních pojišťoven i oslovení experti vítají centralizaci onkourologické chirurgie a očekávají zlepšení výsledků léčby. Menší pracoviště ale mají obavy o dostupnost, varují, že se péče prodraží, z necentrových nemocnic budou odcházet lékaři a naruší se vzdělávání.

„Koncentrace komplexních onkourologických operací jednoznačně vede ke zlepšení výsledků léčby a zároveň k jejímu zefektivnění. Máme pro to dostatek dat z ČR i ze zahraničí. Některé komplikované onkourologické výkony jsou prováděny i na menších pracovištích, která během roku realizují pouze minimální počet těchto operací,“ napsal prof. Milan Hora, přednosta Urologické kliniky LF UK a FN Plzeň, místopředseda ČUS ČLS JEP. „Samozřejmě, změna koncepce provádění urologických operací s sebou přinese celou řadu konsekvencí. Bude mít dopad nejen na organizaci celé urologické péče, ale například také na systém vzdělávání a výchovy rezidentů a na další oblasti fungování urologických pracovišť. Je důležité, aby případná koncentrace vysoce komplexních výkonů byla doprovázena odpovídajícími změnami v organizaci péče, vzdělávání mladých lékařů i v celém systému urologie,“ upozornil.

„Z čistě odborného pohledu je koncentrace části onkourologické péče jistě žádoucí,“ uvedl prof. Marek Babjuk, děkan 2. LF UK, přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a Homolka a člen výboru ČUS ČLS JEP. Jedním z důvodů je návaznost systémové onkologické léčby. „Předpokládá to úzkou spolupráci a koordinaci aktivit mezi onkourology a klinickými onkology, což se následně promítá do lepších onkologických výsledků, včetně přežití. I zde jsou k dispozici česká data, která ukazují lepší přežití u všech tří zmíněných nádorů, byli-li pacienti operováni v místě KOC,“ poznamenal prof. Babjuk. Počty operací, které se mají přesunout, považuje za realistické. „Dle mého názoru by reorganizace měla mít na kvalitu poskytované péče pozitivní vliv a pacienti by z ní měli profitovat. Bude samozřejmě nutné zvážit další důsledky a minimalizovat vedlejší dopady. Připravit se budou muset ‚centrové‘ nemocnice. Bude třeba reagovat úpravou pravidel specializačního vzdělávání, ale na tom již akreditační komise začíná pracovat. Rizikem jsou jistě i dopady na ekonomiku ‚necentrových‘ nemocnic, z nichž řada investovala např. do robotické chirurgie. To je ale věcí organizátorů péče a managementů příslušných nemocnic,“ uvedl prof. Babjuk.

Naproti tomu ostře proti docentralizaci onkourologických operací, zejména prostaty a ledvin, vystupuje Mgr. Petra Pecková, hejtmanka Středočeského kraje. „Způsob, jak k centralizaci MZ přistupuje, bohužel může ohrožovat dostupnost zdravotních služeb, boří systém vzdělávání lékařů a maří obrovské veřejné investice. Může ublížit pacientům a rozhodně se domnívám, že levnější pro systém zdravotního pojištění nebude,“ obává se hejtmanka Pecková. „Jsme největší kraj v ČR. Máme pět krajských nemocnic a v posledních pěti letech jsme do nich investovali více než tři miliardy z krajského rozpočtu, modernizovali je a vybudovali jsme například také robotická centra. V Kladně takové robotické centrum běží už rok, v Příbrami ho otevíráme v těchto dnech, v Kolíně se staví, v Benešově se už soutěží. K těmto robotickým centrům nám dala souhlas Přístrojová komise Ministerstva zdravotnictví kvůli potřebnosti péče v regionu. A nyní bychom, podle Ministerstva zdravotnictví, neměli moci operovat běžné výkony. Tato centralizace s námi nebyla jakkoli komunikována,“ napsala hejtmanka Pecková.

Podle MUDr. Pavla Vepřeka ze sdružení Občan, o. s., a Platformy pro udržitelné zdravotnictví by ale bylo další otálení horší: „Centralizace specializovaných služeb zvyšuje kvalitu a efektivitu péče a nijak neohrožuje dostupnost služeb. Pokud to vede ke zmaření nějaké špatné investice, tak je vždy levnější ji zmařit dříve než později.“

MUDr. Roman Staněk, primář Urologického oddělení Moravskoslezské nemocnice v Opavě, vidí v avizovaných krocích závažná rizika. „Pokud se týká zařazení operací na ledvině a prostatě, povede ke zhoršení péče nejen o tyto pacienty, ale o urologické pacienty obecně. Dojde k finančnímu poškození všech dotčených nemocnic, zvláště těch, které již investovaly do robotických přístrojů. Výrazně to zasáhne finanční ohodnocení necentrových nemocnic, neboť výrazně klesne jejich příjem od zdravotních pojišťoven, který nebude kompenzován. Péče zdraží. Dojde k rozdělení oboru a ke snížení atraktivity oboru.“ Předkládaná data považuje v případě operací ledvin a prostaty za nedostatečná, rozhodnutí podle něj není podložené. „Bohužel data, která použil dr. Hauer, jsou HAUsnumERa.“

Podle MUDr. Jiřího Klečky z ResearchSite – UROLOGIE Plzeň a URO-LASER s. r. o., Plzeň, a Urologické kliniky 3. LF UK, Praha, není diskuse o tom, že méně časté a komplikované onkochirurgické výkony mají být koncentrovány. Ovšem co se týká urologických výkonů na ledvinách, prostatě a močovém měchýři z důvodu malignit, těch je větší počet, a proto podle něj hrozí přetížení center. Navíc pokud se centra budou věnovat složitým výkonům a nezbude tam prostor pro jednodušší, může to přinášet problém pro vzdělávání lékařů na těchto pracovištích, upozornil. „Pro definitivní rozhodnutí je potřeba brát v potaz personální odbornou způsobilost pracovišť a technické vybavení, protože kvalitní medicína se dá dělat i na menších pracovištích,“ uvedl dále MUDr. Klečka.

Také MUDr. Pavel Hanek, primář Urologického oddělení Oblastní nemocnice Příbram, pochybuje o centralizaci četnějších uroonkologických operací. „Nemocnice Příbram za přísných podmínek, včetně zajištění dostatečného využití systému, na druhý pokus získala souhlas Přístrojové komise Ministerstva zdravotnictví k nákupu robotického systému. Totéž ministerstvo nám nyní říká, že do roku 2030 nebude urologie moci operovat většinu onkologických onemocnění, robotický systém se tak stane pro nemocnici neudržitelný,“ poznamenal.

Co o centralizaci onkochirurgické péče říkají představitelé jednotlivých oborů

Zájem pacientů má být nadřazený zájmu poskytovatelů – i v centralizaci péče

Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch
Ministr zdravotnictví ČR

Inspirace Dánskem: Center pro operace karcinomu plic by stačilo osm

prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.,
předseda Sekce hrudní chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP

Chirurg by měl udělat minimálně 17 operací karcinomu pankreatu ročně

prof. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D.,
předseda Sekce hepatopankreatobiliární chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP

Centralizaci operativy karcinomu rekta podporují mortalitní data

MUDr. Július Örhalmi, Ph.D.,
předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP

Nejtěžší je smířit se s tím, že už všichni nedělají všechno

Ing. Miroslav Jankůj, Ph.D.
náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči