Pokud nezvýšíme vnitřní efektivitu, doplatí na to ti nejslabší

Tolik koncepčních změn v oblastech ochrany veřejného zdraví, zdravotního pojištění a kompetencí nelékařských pracovníků za poslední tři dekády nikdo nepředložil, říká náměstek ministra zdravotnictví Ladislav Švec a popisuje velký balík novel, který ministerstvo aktuálně posílá do legislativního procesu. Hlavním cílem změn je podle jeho slov větší efektivita.

• Ambicí legislativních změn, které předkládáte, je podle programového prohlášení vlády posílit důvěru ve zdravotnictví, zlepšit jeho organizaci a zajistit jeho dlouhodobou finanční stabilitu. Ministr Adam Vojtěch na jednání sněmovního Výboru pro zdravotnictví avizoval, že legislativní změny, které jste aktuálně přichystali, jsou fundamentální, možná i revoluční. Platí to?

Změny, které se zdají fundamentální nebo revoluční, mohou být v podstatě návratem k normálu. Vzhledem k tomu, na co jsme zvyklí, to ovšem revoluční být může.

Myslím, že nejvíc revoluční změnou v sadě návrhů, které se týkají zdravotního pojištění, je opuštění konceptu úhradové vyhlášky jako autoritativního rozhodnutí aktuálního ministra ve veřejném zájmu o tom, kde, komu a kolik má zdravotní pojišťovna hradit. V našem novém konceptu a podle navržených novel zákona o zdravotním pojištění a souvisejících předpisů bude vyhláška znovu jenom nositelem dohod mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. To je největší systémová změna v předpisech, se kterými teď přicházíme do připomínkového řízení.

• To není překvapivý návrh, je to v programovém prohlášení vlády s tím, že se tak posílí odpovědnost zdravotních pojišťoven za zajištění péče…

Ve chvíli, kdy ministerstvo zdravotnictví 90 procent výdajů zdravotním pojišťovnám nařídilo, po nich těžko můžeme chtít, aby byly organizátorem a odpovědným správcem prostředků svých pojištěnců. Tak by to nemělo být. Chceme pojišťovny znovu vrátit k jejich roli a nechat je domlouvat podmínky úhrad zdravotních služeb pro své pojištěnce. Takže návrat k normálu.

• Poskytovatelé zdravotních služeb se mohou obávat, že budou při vyjednávání úhrad ta slabší strana u jednacího stolu…

Na to jsme samozřejmě mysleli. Návrh není tak radikální, abychom vše nechali jen na zdravotních pojišťovnách. Koncept dohodovacího řízení o úhradách zdravotních služeb, na který jsme zvyklí, z velké části zachováváme. Vnášíme do něj ale úplně nové procesní prvky, které by měly mimo jiné zajistit, aby jednání byla vyvážená a transparentní. Na rozdíl od toho, co se dělo při přípravách úhradové vyhlášky, bude vždy vidět, kdo co navrhuje, kdo s čím souhlasí a z jakých dat se vychází.

Vyjednávání by mělo organizovat Ministerstvo zdravotnictví, mělo by jednání moderovat a usilovat o to, aby mezi poskytovateli a pojišťovnami došlo k dohodě. Ministerstvo zdravotnictví by také mělo na začátku každého roku dodávat svoji představu, jaké části zdravotnictví by měly být posíleny, a stanovit finanční mantinely vycházející z predikcí a analýz. Ty by měly být výrazně podrobnější, detailnější a sofistikovanější, než tomu bylo v minulosti.

Zajímavým prvkem nově vkládaným do celého procesu je pak princip rozhodčího řízení. Pokud zástupci určité části zdravotnické obce se zdravotními pojišťovnami nedojdou ke shodě ve stanoveném období, nastoupí další fáze. V té se už bude vycházet jen z finančních zdrojů, které zbyly poté, co se ostatní oblasti na úhradách dohodly. Chceme tak motivovat jak poskytovatele, tak pojišťovny, aby se byli schopni na podmínkách dohodnout.

Nejde nám také pouze o prosté dohodování indexace výše úhrad jako dřív. Půjde o stálý, dlouhodobý proces vyjednávání o tom, na co přesně peníze půjdou, jak bude vypadat požadovaná struktura požadovaných služeb i sítě poskytovatelů.

Součástí dohodovacího řízení bude Value-Based Healthcare Financing. Tedy dohodování podmínek týkajících se kvality a efektivity řízení péče, tak abychom neplatili jenom za objem a za existenci nějaké služby, ale i za to, že má požadované výsledky. Jestli je hrazení za kvalitu a efektivitu trajektorie pacienta revoluce, tak ano, naše návrhy jsou revoluční. Podle mne je to ale v zásadě cesta k normálu.

• Co ještě navrhujete změnit v pravidlech zdravotního pojištění?

Významné je, že chceme v dohodovacím řízení umožnit, aby byly dohody mezi pojišťovnami a poskytovateli víceleté. Je to ideální nástroj pro zajištění stability na obou stranách. Může to být ale také nástroj, jak smysluplně a systémově transformovat síť tam, kde je potřeba. Větší transformace se mají dělat s výhledem na několik let dopředu, i nad rámec politického cyklu. Dohody by pro tento účel obsahovaly transformační doložku, která řekne: „Jsi poskytovatel toho a toho typu, tam a tam, za pět let od tebe budeme potřebovat ty a ty služby.“ Pojišťovna změny zafinancuje a poskytovatel bude vědět, s čím počítat. Například postupně utlumí jeden a posílí jiný typ služby.

• Na to v dohodovacím řízení nikdy nebyl prostor.

Nebyl, a proto bude schéma dohodovacího řízení jiné, než na co jsme zvyklí dnes. Měl by to být doopravdy permanentní proces, kde se budou stálí zástupci reprezentativních organizací poskytovatelů zdravotních služeb a pojišťoven s moderací stálých zástupců Ministerstva zdravotnictví po celý rok postupně domlouvat na klíčových parametrech.

Chtěl bych v té souvislosti zdůraznit, že nebudeme čekat dva roky, až bude změna účinná, a pak teprve řešit, co přináší. Okamžitě, když jsme předpisy začali psát, jsme vytvořili projekt pilotního dohodovacího řízení a v tomto konceptu už částečně stínově fungujeme. V létě jsme dokonce v segmentu následné péče, kde nedošlo k dohodě, zorganizovali pilotní stínové rozhodčí řízení. Jednání bylo vysoce kvalifikované a sofistikované. Zástupci poskytovatelů i pojišťoven zmiňovali, že takové jednání v rámci dohodovacího řízení do té doby nikdy neproběhlo. V rozhodčím řízení totiž musí každá strana připravit a odprezentovat detailní návrh, včetně vlastní finanční kalkulace jeho dopadů. Vzali jsme si z toho celou řadu cenných zkušeností.

Obdobně se už pracuje na Value-Based Healthcare modelech financování. Připravujeme pro pět oblastí modely, jak hradit nejen za objem péče, ale i kvalitu a například řízení trajektorie pacientů mezi jednotlivými částmi zdravotnictví. Máme týmy, které připravují tyto modely pro akutní lůžkovou péči, následnou péči, domácí péči, všeobecné praktické lékaře a ambulantní specialisty, a chceme je už příští rok pilotovat v reálném vztahu mezi pojišťovnami a poskytovateli. Doufáme, že až se předpis v roce 2028 schválí, jen přepneme dnešní pilot dohodovacího řízení do reálné fáze verze 1.

V rámci pilotu také usilujeme o postupnou syntézu procesů a analýz, které už dnes probíhají k otázkám struktury služeb nebo personálu. Jenom na ministerstvu působí 120 pracovních skupin (další fungují pod jinými organizacemi), často se přitom odděleně  řeší podobná nebo překrývající se témata.

• Dohodovací řízení je jen jedna z velkých změn. Sledujeme teď pět návrhů novel, které na ministerstvu vznikly, o elektronizaci zdravotnictví, o rozšíření možností očkování, o veřejném zdravotním pojištění, kompetence nelékařských zdravotníků a o hygienické službě. Kolik lidí na těch zásadních legislativních změnách tady na ministerstvu intenzivně pracuje?

Neřeknu konkrétní čísla. Každému balíčku změn se věnuje trochu jiná skupina lidí. Obecně neznám složitější systém než zdravotnictví. Přitom je spravován s minimem personálu a prostředků. Ta obecně sdílená neúcta k práci špičkových úředníků a představa o jejich nadbytečnosti vůbec nepřispívá tomu, aby stát dobře fungoval. Naše kapacity jsou zkrátka strašně omezené, mnohem omezenější, než si většina lidí dovede představit. Reálnými hybateli jsou vždy malé jednotky lidí, kteří vše fyzicky odpracují.

• Máte určitě představu o ideálních změnách, ale zároveň žijeme v realitě. Měnili jste proti původním představám něco, abyste zvýšili šance na schválení?

Představa, se kterou jsem přišel, byla širší. Zatím se do návrhů, typicky do novely zákona o zdravotním pojištění, dostala po komunikaci s kolegy na ministerstvu zdravotnictví jenom část toho, co bych navrhoval. Člověk musí dělat kompromisy, aby se zvýšila naděje na úspěch. Některé podstatné věci ještě nejsou dostatečně připraveny a vydiskutovány, věřím ale, že se k nim vrátíme v další fázi legislativních úprav. Zároveň jsme byli pod tlakem myšlenky, ze které jsme nakonec vycházeli prioritně, a to že pokud chceme prosadit cokoli systémovějšího, musíme legislativu doručit v horizontu měsíců. To byl olbřímí úkol a myslím, že za 30 let na Ministerstvu zdravotnictví nikdo nenavrhl tolik velkých koncepčních změn, jako se to podařilo teď v oblastech, o kterých mluvíme: ochrana veřejného zdraví, zdravotní pojištění, elektronizace a kompetence nelékařských pracovníků.

• I na zdravotním výboru ve Sněmovně zaznívá, obzvlášť od opozičních poslanců, že už se na koncepční návrhy těší a chtějí je mít co nejdřív…

Teď se dočkají. Konečně bude co věcně kritizovat, ale doufejme i konstruktivně vylepšovat. Mě totiž pobavilo, když se asi šest měsíců po našem nástupu na ministerstvo začala objevovat kritika, proč jsme dosud nezreformovali zdravotnictví. Nad tím jsem se upřímně zasmál. Teď ale přijdou konkrétní návrhy a očekávám, že si v nich logicky každý najde něco, co by udělal jinak. Vzhledem k tomu, že jde o skutečné, a nikoli kosmetické změny, bude i odpor velký. Počítáme s tím. Ono by totiž hodně lidí chtělo reformovat a zvyšovat tlak na efektivitu, jen dokud se změna nedotkne jejich vlastních jistot a zájmů.  

• V programovém prohlášení vlády je podpora prevence a z ministerstva zdravotnictví vyšel návrh zákona, který by rozšířil možnosti očkování na všechny lékaře bez ohledu na specializaci a zároveň by umožnil očkování proškoleným lékárníkům. Narazilo to ale už v koalici. Co si z téhle zkušenosti odnášíte?

Budeme muset mnohem lépe, dříve a intenzivněji komunikovat s kolegy z koalice, aby se nám to příště už nestalo, protože je to doopravdy velká škoda. Nemělo se to stát.

• Jsou koaliční partneři připraveni se v dalších bodech programového prohlášení vlády pro zdravotnictví držet?

Věřím, že ano. Když se pod něj podepsali, předpokládám, že se ho budou držet a že budeme mít jejich podporu.

• Je i novela zákona o elektronizaci zdravotnictví, která přináší povinné elektronické žádanky i povinnou elektronickou zdravotnickou dokumentaci, organizační změnou systémového charakteru?

Je to organizační změna systémového charakteru a považuji ji za vůbec největší posun v elektronizaci za celých 27 let, co se na ní pracuje. Zákonem nařídit elektronické vedení zdravotnické dokumentace si netrouflo několik generací vedení Ministerstva zdravotnictví. A stejně tak povinná elektronická žádanka je věc, která nepochybně udělá systém flexibilnějším a přinese řadu informací využitelných pro lepší organizaci poskytování zdravotních služeb.

• Ještě podrobněji k novele zákona o veřejném zdravotním pojištění. Co je vedle změny dohodovacího řízení nejdůležitější navrhovaná změna?

Zmínil bych, že konečně dochází k legislativnímu zakotvení Kanceláře zdravotního pojištění, která dosud existovala pouze na soukromoprávním základě, přestože spravuje ročně miliardy korun zdravotního pojištění, zastupuje český systém navenek a vyvíjí indikátory kvality, podle kterých se například nyní centralizuje péče.

Předpis také předpokládá, že nebude možné plánovat a už vůbec ne nařizovat deficitní financování. To je pro finanční stabilitu zdravotnictví podstatné. I dnes je v předpisech o zdravotních pojišťovnách povinnost dodržet zdravotně pojistný plán, který smí být deficitní jen za určitých podmínek a obsahuje i sankce. Když necháme dohodování na pojišťovnách, bude naprosto relevantní skutečně vyžadovat, aby byly zdravotně pojistné plány dodržovány.

Zároveň chceme omezit výši rezerv zdravotních pojišťoven nanejvýš na 10 procent výdajů minulého roku. Prostředky nad rezervu by měly být použity při dohodování úhrad.

• To je pojistka, aby se naopak nekumulovaly zdravotním pojišťovnám nadmíru peníze?

Přesně tak, pojišťovny nebudou generovat rezervy nad 10 procent ročních výdajů. Osobně jsem nebyl vůbec příznivcem zrušení rezervních fondů, přijde mi, že rezerva by měla existovat a měla by být poměrně robustní pro případy výjimečných událostí. Stalo se ale, místo rezervních fondů máme fond obecně prospěšných činností. Takhle bychom umožnili nějaký polštář vytvořit.

• Mění se návrhem nějak struktura a odpovědnost orgánů pojišťovny?

Ano, nastavení kompetencí a pravomocí správních rad a dozorčích rad zdravotních pojišťoven měníme. To opět vychází z programového prohlášení vlády. U dozorčích rad bychom chtěli, aby mnohem více hlídaly a sledovaly reálnou dostupnost služeb pro pacienty v jednotlivých regionech České republiky. U správních rad bychom chtěli posílit jejich roli a odpovědnost. Podle dnešních předpisů především schvalují plány a výsledky hospodaření a možná mají roli v oblasti zadávání veřejných zakázek z provozních fondů pojišťovny. My bychom chtěli, aby měly větší roli i v individuální smluvní politice nad rámec úhrad dohodnutých v dohodovacích řízeních.

• Nepřinese to ještě větší lobbování politických členů správní rady za jednotlivé poskytovatele, se kterými jsou spojeni?

Součástí návrhu úpravy je výrazně přísnější nastavení podmínek pro zamezení střetu zájmů. V budoucnu se nebude stávat, aby byl členem správní rady zdravotní pojišťovny vedoucí zaměstnanec poskytovatele zdravotních služeb nebo jiného subjektu, který od zdravotní pojišťovny získává prostředky. Zároveň je součástí navržené úpravy částečná depolitizace správních rad, a naopak posílení účasti státu na dozoru. Sice zachováváme tripartitní přístup a třetinu členů správních rad bude dále nominovat aktuální vláda, ale zároveň navrhujeme, aby ve správní radě Všeobecné zdravotní pojišťovny seděli volení zástupci zaměstnavatelů a pojištěnců. Stejně, jako je tomu u všech ostatních zdravotních pojišťoven. Sjednotí se tím vztah všech pojišťoven k regulátorům. Těžko totiž mluvit o rovném postavení a rovné soutěži, pokud má jeden subjekt výrazně blíž k těm, kdo celý systém prostřednictvím předpisů regulují. Taky nemáte v lize fotbalový tým, který by vedla asociace rozhodčích.

• Jak mají být členové správní rady VZP voleni?

Stejně, jako se volí u ostatních pojišťoven. Abychom posílili důvěryhodnost orgánů, chceme uložit, aby každá zdravotní pojišťovna vždy umožnila i elektronickou volbu. Tím by se rozšířil počet lidí, kteří volí, a zvýšila legitimita vedoucích a řídících orgánů zdravotního pojištění. Bude tím také zřejmé, že pojišťovny zastupují zájmy svých pojištěnců a plátců pojistného, a posílí to jejich autonomii.

• Jsou součástí návrhu i finanční bonusy pro pojištěnce?

Ano, rozhodli jsme se finančně podpořit účast na prevenci a na screeningových programech formou nárokové odměny. Lidé, kteří splní účast na prevenci a zároveň na hrazených screeningových programech, dostanou od své zdravotní pojišťovny zaplacenu určitou částku. Zákon stanoví koridor a v jeho rámci si každá zdravotní pojišťovna určí, jak velkou odměnu svým pojištěncům přizná. Navrhujeme, aby to bylo někde mezi 500 a 1 500 korunami.

• Má to být finanční bonus nevázaný na konkrétní účel?

Přesně tak. A měl by být vyplácen, pokud možno, bez složitého žádání, aby každý poznal, že pojišťovna oceňuje jeho chování odpovědné k solidárním zdrojům zdravotního pojištění i k vlastnímu zdraví. Předpokládáme, že ve střednědobém horizontu by to mělo přinést celkové úspory do systému veřejného zdravotního pojištění. Není to úplně pro všechny, je to omezeno na věkové skupiny, pro které jsou určeny screeningové programy. U těchto lidí je největší tlak, aby absolvovali vše, co mají.

• Jak důležité je pro celkovou udržitelnost systému posílení kompetencí nelékařských zdravotnických pracovníků?

Za všemi našimi návrhy je zvýšení efektivity nebo produktivity českého zdravotnictví. Ne proto, že by nás napadlo, že by byla vyšší efektivita prima, ale protože je to bytostná nutnost, pokud chceme i za deset let obstát a poskytnout českým občanům úroveň služeb, na kterou jsou zvyklí. Pokud vnitřní produktivitu a efektivitu nezvýšíme, část lidí se bude ke zdravotním službám dostávat mnohem složitěji. To nechci vidět. Nejhůře na tom přitom budou ti nejslabší – ti, kteří nemají dostatek financí ani známosti. Našim cílem je, aby systém zůstal solidární a každý se k péči dostal i v době, kdy bude mnohem více lidí, kteří budou péči potřebovat, a mnohem méně těch, kteří ji budou platit.

Za vším je tedy efektivita a plné využití všech kompetencí nelékařských pracovníků je jedním z nástrojů, jak ji zvýšit. Tím, že se lépe využije potenciál a kompetence lidí v rámci zdravotnických týmů, aniž by musel všechno dělat kvalifikovaný nebo superkvalifikovaný lékař. Tomu se mohou uvolnit ruce a celý tým dokáže ošetřil více lidí.

• Často ale všeobecné sestry říkají: „My nechceme ještě víc kompetencí a ještě víc práce, máme práce nad hlavu.“

Také na to narážím, že názory uvnitř terénu jsou různé. Část nelékařů chce zvyšovat kvalifikaci a prestiž oboru a přebírat část činností, které dnes nemůže dělat, část o to nestojí. Nikdo nebude nikoho nutit, aby vyšší kvalifikaci získal. Bude záležet na všeobecné sestře, jestli se chce posunout na novou úroveň. Všeobecné sestry, dětské sestry a nutriční terapeutky by podle našeho návrhu mohly na základě rozšířeného specializačního vzdělání jako sestry s pokročilou praxí zajišťovat samostatně některé služby, které dnes zajišťovat nemohou. Postupně chceme posílit kompetence i dalších nelékařských profesí. Ale bude vždy záležet na každém, jestli se chce posouvat dál a jestli je schopen svůj potenciál využít.

• Na ministerstvu pracuje náměstkyně Karla Maříková, která je původně sestra a také když byla poslankyní, věnovala se tématům nelékařských pracovníků. Spolupracujete úzce na tomto tématu?

Právě nedávno jsme se spolu účastnili jednání Strategické skupiny pro personální stabilizaci resortu zdravotnictví. Snažíme se jednotlivé aktivity sladit.

• Takzvaná sestra s pokročilou praxí je asi hlavní novinka, kterou v této novele najdeme.

V té novele je velké množství změn. Sestra s pokročilou praxí je její vlajková loď, ale u každé profese dochází k úpravám, například ke zkracování vzdělávání. Zavádějí se také úplně nové nelékařské i administrativní profese, jejichž úkolem by měla být mimo jiné práce s daty nebo procesní koordinace péče. Podobně by součástí pokročilé praxe všeobecných sester měla být i zdravotnická koordinace poskytování zdravotních služeb.

Z mého pohledu je klíčové, že chceme postupně odejít od starého a nemotorného způsobu definování kompetencí prostřednictvím výčtu činností ve vyhlášce k de facto kompetenčnímu modelu vycházejícímu z obsahu dosaženého vzdělání a reálné zkušenosti a kompetence. Proto navrhujeme zavést pravidla, za kterých budou moci hned po účinnosti zákona poskytovatelé a zaměstnavatelé pověřit všeobecnou sestru specialistku některou z činností pokročilé praxe. Podmínkou bude, aby činnost byla součástí jejího vzdělání, dále alespoň pět let praxe, adaptační období u zaměstnavatele pro ověření, že činnost zvládá, a existence vnitřních směrnic řešících případnou eskalaci problému. Zároveň končíme s taxativním výčtem činností ve vyhlášce o činnostech, abychom umožnili větší flexibilitu práce specialistek ve zdravotnickém týmu. Těmito ustanoveními chceme mimo jiné dát legální a bezpečný rámec tomu, co se už dnes v reálném světě děje kvůli nedostupnosti lékařů v některých oblastech.

• Nakonec se zeptám na nový systém ochrany veřejného zdraví a modernizaci hygienické služby. Jak má nově v principu fungovat?

Považuji ochranu veřejného zdraví za úplně základní roli státu. Velkou část ostatních rolí ve zdravotnictví by bylo možné řešit i jinak a neřídit je centrálně. Jen v této věci je role státu naprosto nezastupitelná. Ochrana veřejného zdraví totiž vyžaduje pravomoc něco nařizovat, povolovat nebo omezovat.

• Že současný stav není optimální, se shodnou přinejmenším od pandemie covidu všichni.

Ano, fragmentovaná organizace ochrany veřejného zdraví, včetně existence různých metodik, není ideální a je třeba to změnit. Víme to dlouho, již během minulého volebního období se připravil návrh, který byl ale nakonec stažen… Nyní proto přicházíme znovu s reformní úpravou organizace ochrany veřejného zdraví v České republice, kdy z dnešních 18 organizací chceme vytvořit jeden institut, podřízený přímo vládě. Na úrovni ústředního orgánu státní správy má být i proto, že ochrana veřejného zdraví je z podstaty meziresortní a neměla by být pouhou součástí jednoho ministerstva. Myslím, že je to jedna z nejdůležitějších věcí, na kterých tady pracujeme.