Česká lékařská akademie zahájila restart debatou o výzvách české medicíny

Česká medicína prodlužuje život stále většímu počtu pacientů a účinněji léčí onemocnění, jejichž prognóza bývala výrazně horší. Stárnutí populace a delší přežívání s chronickými nemocemi však současně zvyšují nároky na prevenci, dostupnost péče, personální kapacity i propojení zdravotních a sociálních služeb. Sympozium Výzvy české medicíny ukázalo, že rozhodující nebude jen to, jaké možnosti medicína nabízí, ale také zda je systém dokáže včas a účelně využít.

„Žijeme v době, kdy je na jedné straně k dispozici mimořádně velké množství nových a úspěšných poznatků, na druhé straně ale také přetrvává mimořádně velké množství nevyřešených otázek a problémů,“ uvedl při zahájení sympozia předseda rady České lékařské akademie prof. MUDr. Marek Trněný, CSc.

Setkání označil Trněný za „určitý restart“ činnosti akademie. Nemělo přinést úplnou bilanci české medicíny, ale otevřít vybrané problémy a zahájit debatu, na niž chce akademie dále navazovat. Program proto propojil pohledy odborníků z kardiologie, psychiatrie, onkologie a neurologie s tématem metabolických onemocnění, populačními daty Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) a pohledem Ministerstva zdravotnictví.

Mezioborová debata jako základ akademie

Mezioborové setkávání nebylo pro Českou lékařskou akademii novým směrem. Už od svého vzniku sdružovala osobnosti různých medicínských oborů a otevírala témata přesahující hranice jednotlivých odborností.

Její počátky připomněl zakládající člen akademie a vědecký ředitel BIOCEV prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc. Prvních 52 členů bylo zvoleno v lednu 2004 a činnost akademie byla slavnostně zahájena 13. února téhož roku. Jejímu vzniku předcházela několikaletá iniciativa spojená s Nadací Academia Medica Pragensis a podporou manželů Radany Waldové a Jiřího Waldy. „Bez jejich nezištné pomoci by její založení bylo velmi obtížné,“ zdůraznil Martásek.

Akademie následně uspořádala třináct mezioborových kongresů, nejprve v Karlových Varech a později v Mariánských Lázních, a do roku 2019 vydala patnáct čísel vlastní revue. Zapojila se také do Federace evropských lékařských akademií, v jejímž čele stál v letech 2008 až 2009 zakládající předseda akademie prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Martásek jej připomněl jako vizionáře, organizátora, znalce hudby, tvůrce nových medicínských studijních plánů a budovatele Národního ústavu duševního zdraví. Při pohledu na současnost pak popsal medicínu jako prostor střetu „raketového technologického pokroku“ s demografickými a ekonomickými limity. Mezi další výzvy zařadil personální krizi, vyhoření zdravotníků, digitální transformaci, kybernetickou bezpečnost a financování stále nákladnější léčby.

Napětí mezi rozšiřujícími se možnostmi medicíny a demografickou realitou se výrazně ukazuje v kardiologii.

Nástup nemocnosti je třeba odsunout do vyššího věku

„Celá léta jsme žili v omylu, že je třeba si jako hlavní cíl vytyčit snížení kardiovaskulární mortality. To se nám nepovede,“ uvedl přednosta II. interní kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC. Důvodem je podle něj především demografický vývoj – silné populační ročníky budou vstupovat do věku, v němž prudce přibývá kardiovaskulárních chorob. „Tím, co bychom chtěli, a co je hlavní výzvou, je posunout nástup závažných chronických onemocnění do vyššího věku. Chceme, aby lidé prožívali vyšší věk ve zdraví, nikoli v nemoci,“ řekl.

Národní kardiovaskulární plán proto klade značný důraz na prevenci a péči o široké skupiny pacientů, nikoli pouze na vysoce specializované výkony. Nějakým chronickým kardiovaskulárním onemocněním trpí v České republice více než tři miliony lidí. Velká část péče tak musí probíhat v ordinacích všeobecných praktických lékařů, kteří mají pacienty včas zachytit a léčit, případně je předat ke specialistovi k dalšímu vyšetření nebo pokročilé péči.

Rozsah očekávané zátěže ukázal Linhart na příkladu srdečního selhání. V České republice je nyní léčeno přibližně 380 000 pacientů a bez účinných opatření by jejich počet mohl do roku 2040 vzrůst na 800 000 až 900 000. Přímé náklady na léčbu v roce 2024 přesáhly sedm miliard korun, sociální náklady byly více než dvojnásobné.

Vedle časného záchytu označil Linhart za důležité uvolnění preskripčních omezení praktických lékařů, vyrovnání regionálních rozdílů v dostupnosti ambulantní péče a rozšíření kompetencí specializovaných sester. Za „opravdu těžkou chorobu českého zdravotnictví“ označil také nesdílení zdravotnické dokumentace a výsledků laboratorních vyšetření.

Jak rozsáhlou zátěž představuje chronická nemocnost pro celý systém, doložil populačními daty ředitel ÚZIS prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Největší vlna stárnutí teprve přijde

„Tohle není to stárnutí. To je jen ochutnávka. To ještě nezačalo,“ komentoval Dušek dosavadní růst nároků seniorů na zdravotní a sociální služby.

Počet obyvatel starších 85 let se má v příštích desetiletích více než zdvojnásobit, v některých regionech má vzrůst až dvaapůlkrát. Nejrychleji přitom porostou věkové skupiny, v nichž výrazně přibývá polymorbidita, ztráta soběstačnosti a potřeba dlouhodobé ošetřovatelské péče. Na přípravu systému podle Duška zbývá přibližně pět až sedm let.

Už dnes má více než třetina lidí starších 65 let v osobní anamnéze nejméně tři závažná chronická onemocnění, po 75. roce věku je to více než polovina. Ve srovnání s Finskem nebo Švédskem nastupuje tento stav v České republice o osm až deset let dříve.

Rostoucí potřebu péče proto nelze řešit pouze navyšováním lůžkových kapacit. „Mainstream té péče se musí posunout mimo institucionální zdi,“ uvedl Dušek. Neformální pečující zajistili v roce 2024 u pacientů s těžkou ztrátou soběstačnosti více než 30 milionů ošetřovacích dnů. Posílit je podle něj třeba také geriatrii – v České republice působí 348 geriatrů, zatímco potřebný počet Dušek odhadl na 1 500.

Dopady chronické nemocnosti se přitom netýkají jen seniorů. V práceschopném věku je podle Duška 34 procent pacientů s chronickým srdečním selháním a čtyři z deseti z nich jsou v invaliditě, která je vyřazuje z trhu práce nebo významně omezuje jejich pracovní schopnost. Celkové zdravotní a sociální náklady spojené s touto diagnózou podle Duškovy prezentace přesahovaly 20 miliard korun ročně.

Potřeba předcházet chronickým onemocněním nebo alespoň oddalovat jejich nástup se proto vracela v několika odborných vystoupeních. Jednotlivé obory se však lišily v tom, kde vidí nejúčinnější zásah a jak jej převést do běžné praxe.

Znát rizika nestačí

Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MHA, předseda České společnosti pro aterosklerózu, připomněl, že dodržování základních pravidel zdravého životního stylu může snížit riziko předčasného úmrtí až o tři čtvrtiny. Česká data o kouření, konzumaci alkoholu, nedostatku pohybu a výskytu nadváhy a obezity však podle něj dokládají, že samotná znalost rizik změnu chování nezajistí. „To je věc, která je dobře známá, vůbec není nová, ale implementovat ji – to je ta pravá výzva,“ uvedl.

Vrablík zároveň varoval před opakovaným odkládáním farmakoterapie v očekávání, že pacient nejprve upraví svůj životní styl. Sám podle svých slov v posledních letech změnil přístup a potřebnou léčbu zahajuje častěji a dříve. „A takhle jsme dokázali třeba osm let odkládat farmakoterapii, která byla nezbytná. Je to promarněná příležitost, protože dobře víme a máme perfektní důkazy o tom, jak metabolicky působící farmaka ovlivňují prognózu pacientů,“ řekl. Za velkou výzvu proto označil změnu léčebné strategie, která nemusí čekat na vývoj dalších léčiv.

Systémové nástroje prevence představil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Vedle reformy ochrany veřejného zdraví zmínil zvýšení účasti ve screeningových programech, posílení preventivních prohlídek a finanční motivaci pojištěnců. „Pokud lidé dodržují nějaký plán prevence, absolvují preventivní prohlídky a screeningy, měli by od své zdravotní pojišťovny dostat bonus,“ uvedl. V diskusi zároveň popsal obtížnost politického prosazování opatření zaměřených na snižování obsahu cukru a soli v potravinách nebo na omezení rizikové konzumace alkoholu.

Přínos organizované prevence je patrný v onkologii. Přednostka Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., uvedla, že screeningu karcinomu prsu se účastní něco přes 60 procent žen příslušného věku, zatímco kolorektální screening využívá přibližně 30 procent cílové populace. U karcinomu prsu se podařilo výrazně posunout záchyt do časných stadií. „Dnes platí, že pacientka s karcinomem prsu zachyceným ve stadiu I má skoro stoprocentní pravděpodobnost, že se uzdraví,“ zdůraznila. Slabým místem zůstává terciární prevence, která by měla u vyléčených pacientů včas zachytit druhý nebo další nádor.

Odlišné možnosti a limity má primární prevence v psychiatrii. Ředitel Národního ústavu duševního zdraví prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., FCMA, upozornil, že duševní gramotnost pomáhá rozpoznávat příznaky psychických poruch, sama o sobě však nesnižuje jejich výskyt. Ani plošné využití kognitivně-behaviorální terapie nebo mindfulness u dětí a dospívajících nepřineslo podle prezentovaných metaanalýz očekávaný preventivní účinek. „Výsledky jsou vysloveně negativní. Effect size je minimální, nebo prakticky žádný,“ uvedl Horáček.

Primární prevenci je proto podle něj třeba doplnit posilováním resilience — tedy schopnosti odolávat rizikům, která nelze zcela odstranit. Za důležité označil sociální vazby, pružnost myšlení a schopnost porozumět nejistému a digitálně zprostředkovanému světu.

Prevence tak na sympoziu nevystupovala jako jeden univerzální postup. V různých situacích může znamenat změnu prostředí a chování, včasné ovlivnění rizik léčbou, účast v organizovaném screeningu nebo posilování odolnosti vůči rizikům, která nelze jednoduše odstranit.

Nová léčba sama o sobě nestačí

Prevence může nástup řady nemocí oddálit, vzniku všech však zabránit nedokáže. Nové terapie proto zůstávají zásadní, jejich přínos se ale neodvíjí pouze od účinnosti. Rozhoduje také včasná diagnostika, správný výběr pacientů a organizace jejich další péče.

V onkologii zatím ani podrobné vyšetření vlastností nádorových buněk nedokáže spolehlivě určit, který pacient bude na inovativní léčbu skutečně reagovat. „Ta je zázračná a u mnoha pacientů dovede najednou rozpustit nádor, který by byl donedávna ještě neléčitelný. My ale nepoznáme, kteří pacienti to budou, přestože máme cíle na nádorových buňkách vyšetřené,“ uvedla Tesařová.

Zajištění nákladné terapie navíc samo o sobě nezaručuje dostupnost celé onkologické péče. Centralizace pomohla soustředit inovativní léčbu do komplexních onkologických center, nedostatečná podpora regionálních pracovišť však podle Tesařové vedla k jejich personálnímu oslabování. Jednou z cest, jak pacientům zkrátit cestu k potřebné péči, jsou koordinátoři. Na jejím pracovišti už pomáhají rychle zajistit vyšetření v rámci stagingu a restagingu nebo dostupnost radioterapie tak, aby pacient se známou diagnózou nebloudil mezi jednotlivými lékaři.

Obdobné nároky přinášejí nové možnosti léčby Alzheimerovy nemoci. Přednosta I. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., zmínil antiamyloidové monoklonální protilátky lecanemab a donanemab. Jejich využití nebude záviset jen na úhradě, ale také na schopnosti rozpoznat vhodné pacienty v časném stadiu nemoci. „V případě, že budeme mít léčbu, bude o to důležitější, abychom byli schopni správně identifikovat biomarkery tohoto onemocnění tak, aby byla léčba podávána co možná nejdříve,“ uvedl.

Tesařová zároveň upozornila, že technologický pokrok zastínil lidskou stránku péče. „O lidech, kteří jsou nezbytní k tomu, aby tyto přístroje fungovaly, se většinou moc nemluví. Proto také málo mluvíme s pacienty. Máme na ně strašně málo času,“ řekla.

Jednotlivá vystoupení tak ukázala, že reálný přínos medicínského pokroku neurčuje jen to, co lze diagnostikovat nebo léčit. Stejně důležité je, zda systém dokáže vhodného pacienta včas rozpoznat, dovést jej k potřebné péči a zajistit kapacity pro její dlouhodobé poskytování. Právě zde se klinická rozhodnutí propojovala s demografií, organizací zdravotnictví, sociálním systémem a financováním.

Sympozium tím navázalo na mezioborové zaměření České lékařské akademie. Nešlo jen o soupis problémů jednotlivých specializací, ale o hledání vazeb mezi nimi. Výzvou totiž není jen rozšiřovat možnosti medicíny, ale uspořádat péči tak, aby z nich pacienti skutečně měli prospěch.