Ne úspory, ale větší efektivita. Máme rok na to, najít miliardy

„Všichni asi víme, že zdravotnictví nefunguje úplně efektivně,“ říká v podcastovém rozhovoru Druhý názor ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ivan Duškov. Popisuje rezervy v neefektivní struktuře nemocničních lůžek, v nedotažené digitalizaci, zbytečných bariérách vstupu digitálních inovací. Kde ale podle něj půjde najít zdroje nejrychleji, jsou úhrady zdravotnických prostředků a posílení revizní činnosti. Celý podcast najdete na Spotify, Forendors a Tribune.cz.

• Vláda hodlá poslat do zdravotnictví 21 miliard korun jako mimořádnou valorizaci plateb za státní pojištěnce. Je to stejné jako už tolikrát v minulosti, že stát jen přilije peníze, nebo se ve zdravotnictví tentokrát něco mění?

Diskuse o mimořádné valorizaci nebyla vůbec jednoduchá. S panem ministrem zdravotnictví Adamem Vojtěchem, s paní ministryní financí Alenou Schillerovou, s panem vrchním ředitelem pro rozpočet Karlem Tyllem i s panem premiérem Andrejem Babišem jsme seděli dlouhé hodiny a bylo to pro všechny strany velmi vysilující. Rozpočtová omezení jsou zřejmá. Všichni asi víme, že zdravotnictví nefunguje úplně efektivně. Na druhou stranu změnit to, to se lehko řekne a obtížněji prosadí. Rozhodně to nelze vnímat jako prosté zalití penězi. Nám jako managementům zdravotních pojišťoven byl zakoupen jeden rok času na hledání větších efektivit v systému. S ministrem zdravotnictví si stojíme za tím, že to je nutná stabilizace systému předtím, než budou implementovány koncepční změny. Jedná se o 21 miliard mimořádné valorizace plus tři miliardy, které máme ušetřit z provozních fondů zdravotních pojišťoven, tedy celkem 24 miliard. To je vykoupeno tím, že v roce 2028 bude valorizace zmrazená. Příští rok tedy máme na to, abychom skutečně realizovali akční plán. Nenazývám to plán úspor, ale akční plán, protože spíše než úspory hledáme větší efektivity. Premiér na to dohlíží a argumentuje: včera bylo pozdě, už s tím něco dělejte.

• Ve zdravotnictví určitě jsou náklady, které by se daly snížit, aniž by tím utrpěla dostupnost nebo kvalita zdravotních služeb. Kde jsou ale takové, aby se úspora projevila během jednoho roku?

Jsou opatření, která budou mít krátkodobou návratnost, střednědobou a dlouhodobou. Z těch krátkodobých v současnosti s ministerstvem zdravotnictví velmi intenzivně pracujeme na novelizaci pravidel úhrad zdravotnických prostředků, protože tam vidíme velký prostor pro větší efektivity, a to v řádech 3 až 5 miliard korun ročně. Pracujeme na tom, aby byla novela účinná nejpozději od ledna 2028, nicméně interně budeme přistupovat k zalistovávání zdravotnických prostředků podle tohoto modelu, už když bude návrh v paragrafovém znění. Do praxe to tedy dostaneme velice rychle. Druhá věc, na které velmi intenzivně uvnitř VZP pracujeme, je zefektivňování revizní činnosti. Chceme vidět, jak si jednotliví poskytovatelé stojí, jak rostou počty výkonů, chceme mezi sebou porovnávat poskytovatele s obdobnou strukturou pacientů, abychom viděli případné abnormality. Zdravotní systém je extrémně složitý a naším záměrem je spíše než chytání záměrných nepravostí hledat efektivitu. Zahraniční literatura prokazuje, že implementace pokročilých nástrojů s AI v revizní činnosti může zkultivovat systém tak, že se dá ušetřit tři až deset procent všech nákladů na zdravotní péči. V příštím roce budou v Česku celkové náklady na zdravotní služby téměř 605 miliard. Horní hranice deseti procent je z roku na rok úplně nereálné. I když ale budu počítat jedno procento, tak mluvíme o šesti miliardách korun. Jenom těmito dvěma nástroji bychom mohli ušetřit 10 miliard, a tím už bychom si „vydělali“ na to, abychom ustáli tu zastavenou valorizaci na rok 2028. To je cíl. Hledat efektivitu tak, aby peníze zůstaly v systému, ale byly řízeněji distribuovány.

• Takže většina té efektivity bude spočívat v přísnější revizní činnosti?

Dá se asi nazvat přísnější. Řeknu to ale upřímně. Řešíme mediálně známé případy a pan ministr se mě ptá: jak to, že jste si nevšimli, že se toto pracoviště významným způsobem vychýlilo od zažitého standardu? Víte vůbec, co se v systému děje? Má pravdu. Moje představa je, že vznikne dashboard, na kterém uvidíme extrémnější výchylky, jakmile se něco začne dít. Budeme moci analyzovat, jestli je to podloženo a co se tam skutečně děje. Cílem je lepší management vykazování péče.

• Už při vykazování letošní péče by si měli dávat poskytovatelé větší pozor? Už pracujete na změnách v revizích?

Teď na tom pracujeme a řešíme zásadní interní otázky, mimo jiné bezpečné cloudové prostředí, které bude splňovat zásady kybernetické bezpečnosti. Máme podzim na to, abychom si to otestovali, odpilotovali a v příštím roce jedeme na ostro.

• Jednou z priorit, které jste ohlásil, když jste nastoupil do funkce ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny, je podpora value based úhrad, úhrad za dosažení určitého výsledku. Už to bylo součástí debat o úhradách na příští rok?

Bohužel se to ještě v roce 2027 plně neprojeví, ale jednoznačně jsme to téma v rámci dohodovacího řízení otevřeli. Jsou to natolik zásadní změny, že je potřeba najít shodu s odbornou společností, s managementy poskytovatelů zdravotní péče a vzájemně si to vysvětlit. Ďábel je obvykle skryt v detailu a nechceme, aby si pak například některá pracoviště třeba vyzobávala méně komplikované pacienty.

Chtěli jsme v dohodovacím řízení prosazovat pokročilejší metody value based healthcare v oblasti totálních endoprotéz a myslím, že jsme si udělali takový otvírák na příští roky a mezitím si vyjasníme detaily, jak by to mělo vypadat. Téma kvality je naprosto zásadní a do budoucna bude tento trend jednoznačně prioritizován.

Kvalita je podle mě klíčová také v oblasti domácí péče a následné péče. Čelili jsme nedostupnosti těchto segmentů, priorita byla uzavírat smlouvy a zajistit dostupnost, a to je dobře. Teď ale bude následovat priorita zajištění kvality péče. Budeme tvořit kvalitativní parametry domácí péče, následné péče a dalších segmentů. Tímto směrem jde trend i v celé euro-americké civilizaci.

• Hodnocení výsledku se tedy nemusí týkat jenom akutní lůžkové péče, kde je to jedna epizoda, která se dá snáz změřit?

Bude to i v ambulantní oblasti. V rámci dohodovacího řízení se vedla diskuse pořád jenom o financích. Ano, jak psal Milton Friedman, „za vším hledej peníze“. Musíme ale také diskutovat, co za to chceme. My, zdravotní pojišťovny, jako nákupčí péče chceme kvalitativní parametr pro naše pojištěnce.

• Často se mluví o vlivu regulace PURO na ambulance. Ambulance se sice mají zaměřit na komplikovanější pacienty, PURO je ale nutí si nechávat ty stabilní. Rýsuje se nějaký nový mechanismus?

PURO má skutečně tyto limity. Na druhou stranu je to určitá regulace, abychom uřídili náklady, a proto má svoje místo. Jsme otevřeni diskusi o změnách. Skutečně je žádoucí, aby ambulantní specialisté léčili více komplikované a náročné pacienty a dispenzarizace stabilních pacientů by měla probíhat u praktiků. Zlepšila by se tím prostupnost, ambulantní specialisté někdy nemůžou přijímat nové pacienty a jsou dlouhé čekací lhůty. Pomůže tomu rozvolnění omezení preskripce pro praktické lékaře, ke kterému došlo od 1. července.

• Nákladově největší segment jsou nemocnice a v něm probíhá transformace lůžkových kapacit, tak aby víc odpovídala potřebám. Jsou v tomto procesu ještě velké rezervy k vyšší efektivitě?

Tam jsou jednoznačně rezervy. Restrukturalizaci už započalo minulé vedení VZP s výsledkem, který nebyl z mého pohledu úplně špatný, ale mohl být výrazně lepší. Na nás jsou teď kladeny daleko větší nároky. Lůžek akutní péče je výrazný přebytek v porovnání se zahraničím, to je zřejmé. Máme cíl, že bychom rádi do roku 2030 vytvořili asi 4 500 lůžek následné péče s ohledem na demografický vývoj. Na tom, že by restrukturalizace lůžkového fondu v nemocnicích měla vést k úsporám, podle mě panuje obecně shoda. Pozice ministerstva zdravotnictví a jednotlivých poskytovatelů se ale významnou měrou liší.

Aktuálně chceme přistoupit k novému modelu jednodenní péče na lůžku. Pracujeme se třemi parametry: regionální dostupnost, objem péče a cena. Podle nich chceme soutěžit poskytovatele. Je to změna paradigmatu v rámci jednodenní péče, dosud se uzavíraly dlouhodobé smlouvy s domluveným finančním obnosem, my bychom chtěli být v pozitivním slova smyslu agresivnější. Jednodenní péče na lůžku by měla pak vést k tomu, že se odlehčí nemocnicím a budeme moci snížit jejich kapacitu.

• Máte cíl, o kolik byste chtěli snížit počet klasických akutních lůžek v nemocnicích?

Musí se to posuzovat region od regionu. Budeme do toho velmi aktivně vstupovat, ale také je třeba říct, že transformační plány a analýzy se dějí i bez naší přítomnosti. Například v Ústeckém kraji nebo Jihomoravském kraji vznikají analýzy. Je zřejmé, že celková redukce akutních lůžek by měla nastat v řádech vyšších jednotek až nižších desítek procent kapacity. To je výrazně víc, než se podařilo doposud.

• Zatím se většinou transformace týkala menších regionálních nemocnic. Teď probíhá projekt restrukturalizace lůžkové péče v Praze. K čemu by mohl vést právě z hlediska počtu lůžek a efektivity?

Osobně od toho mám obrovské očekávání. Líbí se mi záměr vybudovat metropolitní nemocnici. Praha je specifická obrovskou koncentrací fakultních nemocnic a pak bohužel vidíme duplicity, v některých oborech i triplicity. Jsou tam značné rezervy. Vznikají tři typy analýz. Jedna u nás na VZP z pojišťovenského pohledu na Prahu. Druhá je kapacitní studie, kterou si zadaly fakultní nemocnice pravého břehu Vltavy, tedy Všeobecná fakultní nemocnice, Fakultní nemocnice Bulovka a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. A třetí je samostatná analýza ÚZIS s ohledem na demografický vývoj s dlouhodobým výhledem. Během léta bude probíhat dokončování analýz, měli bychom se shodnout na cílovém stavu a definovat cestu, jak se k němu dostaneme. Může to být vlajková loď, jak restrukturalizaci nemocniční sítě uchopit.

• Vsadil byste si na to, že se něco v pražském zdravotnictví skutečně změní?

Musím si na to vsadit, protože jsem součástí těch diskusí a kdybych teď řekl, že se nic nezmění, tak by to bylo sebenaplňující se proroctví. Je to v českém zdravotnictví naprosto nevídaný projekt.

• Je součástí analýzy, kterou zpracovává VZP, úvaha, jakou péči zachovat například ve Vinohradech a jestli by Praha nepotřebovala třeba nemocnici městského nebo okresního typu?

Bereme to v potaz, ale zatím máme jen pracovní hypotézy. Než na nich bude shoda, nemůžu vypouštět balónky, co zůstane na Bulovce, co zůstane na Karláku. Cílem je, aby finální stav znamenal větší dostupnost a větší kvalitu péče. Jestli bude o pět kilometrů tam či onde, teď není klíčové. Nežijme tím, že v minulosti na Karláku bylo řadu let určité pracoviště. Od toho musíme abstrahovat a spíš se na to dívat systémově, aby to fungovalo, bylo finančně udržitelné, aby byl dostatek personálu a zajištěná kvalita a dostupnost.

• Když jsme se nedávno bavili v podcastu Druhý názor o efektivitě se zdravotní ředitelkou OZP Jitkou Vojtovou, zmiňovala, že si v tomto směru hodně slibuje od digitalizace.

Jak celé české zdravotnictví, tak zdravotní pojišťovny mají obrovský dluh v digitalizaci. S ohledem na hledání efektivit v systému máme velká očekávání od projektu eŽádanek, protože může zamezit například zbytečným indikacím zobrazovacích metod. V některých případech bude žádoucí opakovat vyšetření, ale už to bude muset být odůvodněné. Dneska je to trochu neřízené, to si přiznejme.

Digitalizace je klíč. Líbilo by se mi, kdyby se VZP stala datově řízenou institucí, aby používala data v každodenní praxi. Nejen v revizní činnosti, ale i ke sledování trendů.

• Ohlásil jste projekt podpory digitálních inovací jako eHealth aplikací nebo umělé inteligence, který má ambici dostat je rychleji do zdravotnictví. Jak pokračuje a co můžeme očekávat?

Původní plán byl, že od 1. července budeme přijímat žádosti. Termín bude prodloužen s největší pravděpodobností na 1. září. Musím ale říci, že kolegové udělali obrovský kus práce. Domluvil jsem se na spolupráci s panem Ing. Antonínem Hlavinkou, který vedl IT v Olomouci, a ta spolupráce je plodná. Máme webovou stránku, kde budeme sbírat žádosti, máme popsaný proces a metodiku, jak je budeme vyhodnocovat. Zbývá nám rozhodnout některé formální body. Německá agentura DiGA, která hodnotí digitální zdravotní aplikace, dostává až 8 000 žádostí za rok. Musíme mít reálná očekávání, abychom byli schopni žádosti odbavit.

Směřujeme k tomu, aby hodnocení nových digitálních nástrojů bylo transparentní, takže se jejich výrobci budou hlásit přes webovou aplikaci a už nebudou leštit kliky u ředitelských nebo náměstkovských kanceláří. Budeme mít interní hodnoticí skupinu a pak také odborný externí panel. V něm jsme se rozkročili i mimo oblast zdravotnictví. Nebude to ryze medicínský ani ryze technologický pohled.

• Projekt má být financován z provozního fondu. Nicméně bylo ohlášeno, že zdravotní pojišťovny mají na svých provozních fondech ušetřit a dát z nich velký obnos do základního fondu. Budete na to i tak mít peníze?

Musíme na to prostředky najít, protože to může mít pro systém zásadní návratnost. Je ale pravda, že se budeme muset podívat i na možnosti financování některých projektů ze základního fondu, pokud budou striktně v souladu se zákonnou podmínkou, že se ze základního fondu hradí výhradně zdravotní péče.

• Chystáte také inovace adresného zvaní na screeningy s využitím aplikace Moje VZP. Ta je docela hojně používána…

V aplikaci Moje VZP máme 2 600 000 aktivních uživatelů. To je násobně víc lidí, než kolik používá EZKartu. V průběhu srpna budeme v této aplikaci pilotně testovat notifikaci o screeningu na naše pojištěnky, pro které je určen screening karcinomu prsu a nebyly na něm. Snažíme se přimět ke spolupráci jednotlivé poskytovatele, aby nám otevřeli objednací kalendáře, aby si pojištěnka jednoduše na jeden proklik vybrala termín. Účast na onkologickém screeningu pak bonifikujeme 1 000 korunami na wellnessové aktivity. Očekáváme zvýšení adherence k národním onkologickým screeningům v řádech vyšších jednotek procent.

Pro mě je to osobní. Mám tragickou zkušenost s mámou, která na screening nešla, a to už bohužel nejde zvrátit. I proto je pro mě důležité, aby bariér účasti na screeningu ubývalo. Proto také od 1. 7. nevyžadujeme striktně na mamografu žádanku.

• Mezi prvními kroky, které jste udělal, byla reorganizace zdravotní pojišťovny. Jak to proběhlo? Zůstali lidé, kteří byli na regionálních pracovištích, ve VZP?

Někteří odešli, ale valná většina lidí zůstala. Účelem té organizační změny nebylo žádné hromadné propouštění. Organizační změna měla přinést efektivní fungování a významné posílení strategického managementu. Žili jsme v jednoletých cyklech zdravotně pojistných plánů. Ze šesti regionálních poboček jsou dvě, a to má za hlavní cíl maximálně jednotný přístup k našim pojištěncům i poskytovatelům. Organizační změnou vznikla také nová sekce, která se má věnovat inovacím, protože vidíme, že jak na půdě diagnostické, tak na půdě terapeutické je celá řada inovací a naši pacienti si zaslouží, aby se k nim řízeným způsobem dostávali co nejrychleji.

• V některých regionech přetrvává problém s nedostatečnou dostupností primární péče, ale možná i specializovaných ambulancí. Budete pokračovat v podpoře ordinací v těchto regionech?

Určitě. Jsme jednoznačně zodpovědní za tvorbu sítě. Motivujeme praktické lékaře, praktické lékaře pro děti a dorost, ale i dětské psychiatry, atraktivní částkou až 800 000 nebo milion korun k založení praxe v konkrétních regionech. Je to ale širší problém, finanční motivace ze strany zdravotních pojišťoven je jedna věc, druhá je občanská vybavenost daného místa, protože lékař chce kvalitně bydlet, mít dobrou školu pro děti, manželka nebo manžel chce někde pracovat. Musíme najít také modus operandi s ostatními zdravotními pojišťovnami. V rámci fondů obecně prospěšných činností by se zdravotní pojišťovny měly s ohledem na své finanční možnosti a velikost podílet na stipendiích.

• Kdy se spustí podpora rezidenčních míst pro mladé lékaře z fondů obecně prospěšných činností?

Právě schvalujeme náš návrh, který posuneme do Kanceláře zdravotního pojištění, která by měla plnit roli koordinátora. VZP je lídr té věci, jak už to bývá, kdybych si měl trošku rýpnout. V průběhu podzimu bychom to mohli spustit. Zdravotně pojistné plány na příští rok a už s tím musejí počítat.

• A další plány s fondem obecně prospěšných činností? Budete podporovat pacientské organizace?

S tím jsme počítali už ve zdravotně pojistném plánu na rok 2026, ale byly jsme ještě s Vojenskou zdravotní pojišťovnou jen dvě zdravotní pojišťovny. Na této překážce je to zaseknuté. Snažíme se najít shodu v rámci Kanceláře zdravotního pojištění.

• Je něco, co vám v poslední době zkazilo náladu, co vás naštvalo?

Nevzpomenu si na žádnou zásadní věc, co by mně zkazila náladu. Od února, kdy jsem nastoupil do čela VZP, je nápor práce obrovský, tlak je velký, ale že by mě něco vyvedlo z míry, na to nemám odpověď. Jsou na mě kladena až nerealistická zadání, že se má během několika měsíců vyřešit chronický problém, který se nepodařilo vyřešit během let, třeba naše neutěšené interní IT systémy. Pan předseda vlády má na nás jako na zdravotní pojišťovny velké nároky, protože zdravotnictví je skutečně jeho priorita. Adam Vojtěch rovněž.  

• Jak v tomto čase relaxujete?

Snažím se pravidelně cvičit. Rád jdu ráno cvičit, pak si dám saunu, otužování. O víkendu občas běhám se psem. Často jsme s rodinou venku v lese, jezdíme se synem na kole. Vyhovuje mi držet přerušované půsty, jednak proto, že občas nemám přes den čas se najíst, ale hlavně si tím udržuju bystrou mysl. Neříkám, že jsem abstinent, ale piju minimum alkoholu, protože to je největší paralyzátor. Mám také takovou malou osobní obsesi, baví mě články o nejnovějších poznatcích na poli longevity.