Nerandomilast v léčbě plicních fibróz: od zpomalení progrese k ovlivnění mortality

V rámci 34. moravskoslezských pneumologických dnů, které se konaly od 23. do 26. září 2026, zaznělo satelitní sympozium společnosti Boehringer Ingelheim věnované novému léku pro dospělé pacienty s idiopatickou plicní fibrózou (IPF) a progresivní plicní fibrózou (PPF), který byl pro dospělé pacienty schválen Evropskou lékovou agenturou 15. 7. 2026. Jde o první léčivý přípravek po více než deseti letech, který u IPF prokázal klinickou účinnost a snížení mortality, a zároveň o první účinnou terapii PPF uvedenou za více než pět let. Diskuse odborníků se zaměřila na nový mechanismus účinku nerandomilastu, jeho účinnost, bezpečnost a snížení rizika úmrtí.

Screening karcinomu plic přináší vedle časného záchytu nádorových onemocnění také významný potenciál pro odhalení dosud klinicky němých intersticiálních plicních abnormalit. Časná identifikace fibrózních změn otevírá otázku jejich dalšího sledování, diagnostiky a případné včasné antifibrotické léčby.

„Stejně jako u časných stadií karcinomu plic, kdy časný záchyt onemocnění přináší pacientům významnou výhodu, je přínosem i možnost identifikovat počínající plicní fibrózu. Pro tyto pacienty již máme postup, jak je dále sledovat a jak k nim přistupovat. Pokud bude screening pokračovat, budeme vedle nemocných, u nichž fibrózní onemocnění diagnostikujeme na základě symptomů, zachytávat také další skupinu pacientů v časném stadiu. To otevírá možnost, aby při odpovídajícím nastavení úhradových mechanismů mohli být pacienti s časně stanovenou diagnózou také časně léčeni,“ uvedla prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D., z Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN v Praze.

„Je dobře, že budou probíhat také klinické studie zaměřené na efekt antifibrotické léčby u pacientů s intersticiálními plicními abnormalitami. Potřebujeme data, která nám umožní jednoznačně říci, zda je pro tyto pacienty časné zahájení antifibrotické léčby benefitem. Dosavadní studie zatím na otázku, zda by měli být pacienti léčeni již v době, kdy jsou asymptomatičtí a onemocnění se ještě klinicky plně nemanifestovalo, nedaly odpověď,“ doplnila doc. MUDr. Martina Šterclová, Ph.D., z Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN v Praze.

Nová naděje pro pacienty s IPF i PPF

Novou éru a možnost léčby plicních fibróz představuje nerandomilast (Jascayd), perorální preferenční inhibitor fosfodiesterázy 4B (PDE4B), který má antifibrotické a imunomodulační účinky. Jeho antifibrotický účinek je dán inhibicí proliferace a diferenciace myofibroblastů – snižuje kontraktilitu myofibroblastů a profibrotických mediátorů. Imunomodulační účinek pak snižuje infiltraci a aktivaci imunitních buněk, snižuje expresi prozánětlivých cytokinů (např. ­TNF‑α, IFNy, IL‑2).

Na základě recentně publikovaných experimentálních dat lze také uvažovat o jeho vaskulárních účincích, kde hovoříme především o stabilizaci integrity endoteliální bariéry, a to skrze snížení exprese adhezivních molekul nebo posílení mezibuněčných spojů.

Podle prof. MUDr. Michala Tomčíka, Ph.D., z Revmatologické kliniky 1. LF UK a Revmatologického ústavu v Praze lze teoreticky předpokládat, že mechanismy prokázané v in vitro studiích na mikrovaskulárních endoteliálních buňkách se uplatňují již v počátečních fázích patogeneze. Hypoteticky by proto mohl být příznivý efekt léčby nejvýraznější právě v časné fázi onemocnění, kdy by mohl přispět k prevenci rozvoje etablovaného zánětu a následné fibrózy nejen v cévní stěně, ale i systémově v postižených orgánech.

Jak upozornil, fibrotizace plic může souviset také se základním systémovým onemocněním, například s revmatoidní artritidou nebo systémovou sklerodermií. „V kontextu revmatických a autoimunitních chorob může být klíčové časné nasazení nerandomilastu u progresivní plicní fibrózy (PPF), která velmi často komplikuje právě systémovou sklerodermii (SSc‑ILD) nebo revmatoidní artritidu (RA‑ILD),“ uvedl prof. Tomčík, který se dlouhodobě specializuje na SSc a hledání nových cílů antifibrotické léčby.

Jak se diskutující shodli, ačkoli zatím nemáme klinická data, která by potvrzovala, že léčba dokáže ovlivnit vaskulární zánět, její obecný protizánětlivý účinek tuto možnost naznačuje. Lze předpokládat, že u většiny pacientů nepůjde o zcela izolované plicní postižení bez systémového onemocnění pojiva a že nerandomilast by mohl ovlivnit obě složky onemocnění – plicní i systémovou.

Výsledky studií ukazují konzistentní efekt nerandomilastu

Nerandomilast prokázal konzistentní účinnost ve dvou největších studiích u IPF a PPF zahrnujících přes 2 000 pacientů ze 30 zemí. Do studií byli zařazeni i pacienty, kteří již užívali antifibrotickou terapii (ve studii FIBRONEER‑ILD bylo 44 % užívajících nintedanib a ve studii FIBRONEER‑IPF 77 % pacientů užívajících nintedanib nebo pirfenidon).

Ve studii FIBRONEER‑ILD prokázal nerandomilast zpomalení poklesu usilovné vitální kapacity plic (FVC) v 52. týdnu vůči výchozí hodnotě o 41 procent oproti placebu (166 ml vs. 99 ml). Ve studii FIBRONEER‑IPF došlo ke 38procentnímu zpomalení poklesu FVC (184 ml vs. 115 ml). Obě studie zároveň prokázaly časné a setrvalé zpomalení poklesu FVC oproti placebu během celých 76 týdnů léčby.

Pokud jde o algoritmus léčby (monoterapie, kombinace nebo switch), je zde podle prof. Koziar Vašákové náznak, že kombinace s nintedanibem má o něco lepší vliv na pokles plicní funkce, nicméně možný podle ní bude i switch na nerandomilast. Důležité slovo zde však budou mít plátci.

Z pohledu revmatologa bude podle prof. Tomčíka zřejmě správnou cestou při rozhodování o léčbě vycházet z fenotypu konkrétního pacienta. U nemocného s autoimunitní ILD a výrazně vyjádřeným zánětlivým i fibrotickým fenotypem může být racionální zvážit kombinaci imunosupresivní a antifibrotické léčby. Pokud bude dominantní zánětlivý fenotyp a fibrotická složka bude minimální nebo nebude přítomna, je logické zahájit imunosupresivní léčbu a teprve podle klinického průběhu případně přidat antifibrotikum. Pro klinickou praxi však bude potřeba doporučení založených na výsledcích klinických studií.

Efekt léčby na riziko akutních exacerbací

Akutní exacerbace nepřežije většina nemocných, pokud ano, ztráta plicních funkcí i kvality života je obrovská a většina z nich do tří měsíců umírá. „I malá statistická signifikance při užívání léku je pro mě jasná indikace toho, že lék nasadím. Pacient nebude cítit, že mu pomaleji klesají plicní funkce, ale bude pro něj důležité, když mu sdělím, že méně pravděpodobně dojde k příhodám, které ho usmrtí. A to je zcela zásadní,“ zdůraznila prof. Koziar Vašáková.

Ve studii FIBRONEER‑ILD snížil nerandomilast (18 mg 2× denně) riziko výskytu kompozitního sekundárního cílového parametru (první akutní exacerbace ILD, první hospitalizace z respirační příčiny, úmrtí) o 23 procent (HR 0,77), u akutní exacerbace o 38 procent (HR 0,62). Zároveň byla prokázána redukce rizika mortality o 49 procent (HR 0,51). Ve studii FIBRONEER‑IPF nebyl klíčový sekundární kompozitní cíl v primárním 52týdenním hodnocení statisticky významně odlišný od placeba, avšak v celkovém sledování vykazoval nerandomilast nižší riziko úmrtí o 34 procent (HR 0,66). Konzistentní efekt na snížení rizika úmrtí byl pozorován v obou studiích.

Otázkou je, jak s pacienty přínosy nové antifibrotické léčby nejlépe komunikovat. „Zatím je pacientů s léčbou nerandomilastem malé množství a všichni jsou ve specifickém léčebném programu, takže k reálné komunikaci výsledků studie s pacienty zatím ještě nedochází. Prostor pro komunikaci otevře možnost preskripce na § 16. To, co chce většina pacientů s intersticiálním plicním procesem slyšet, je zpomalení poklesu plicních funkcí a prodloužení života,“ poznamenala doc. Šterclová s tím, že čím dříve léčbu zahájíme, tím víc prodloužíme interval s dobrou kvalitou života, což je pro pacienty zásadní.

Komunikace ohledně snížení rizika úmrtí je pro pacienty zásadní i z hlediska adherence k léčbě. Pacient, který dostane antifibrotický lék, totiž nepociťuje zlepšení a zpomalení poklesu FVC nevnímá. „To, co komunikujeme od začátku, je význam této léčby právě z hlediska prodloužení přežití. Komunikace s pacientem před nasazením léčby bude o míře prodloužení délky života a také o míře nežádoucích účinků,“ souhlasila prof. Koziar Vašáková. Prof. Tomčík poukázal na nutnost podávat pacientovi informace srozumitelně. „Snížení rizika úmrtí o 49 nebo 34 procent nemusí být pro pacienta až tak srozumitelné. Ale vysvětlení, že bez terapie/na placebu je medián přežívání 3,9 roku a s nerandomilastem o 3,3 roku delší, je pro něho mnohem pochopitelnější,“ dodal.

Komunikace bezpečnosti a snášenlivosti léčby

Odborníci se shodli, že další důležitou informací, která je pro pacienta důležitá, je bezpečnost a snášenlivost léčby. Nerandomilast prokázal příznivý profil bezpečnosti a snášenlivosti. Nejčastějším nežádoucím účinkem (NÚ) spojeným s jeho léčbou byl průjem, ve většině případů mírné až střední intenzity s obvyklým výskytem během prvních tří měsíců.

Data také ukazují, že léčba indikovaná v monoterapii má nižší míru výskytu průjmu než kombinační terapie (monoterapie PPF: placebo 17 %, nerandomilast 27 % vs. nintedanib + placebo 38 %, nintedanib + nerandomilast 50 %). K ukončení léčby PPF z důvodu průjmu došlo v monoterapii u jednoho procenta a v kombinované terapii u čtyř procent léčených nerandomilastem. Lék nezvyšuje riziko infekcí horních cest dýchacích a nejsou s ním spojena žádná zvláštní opatření. Současně je i bez nutnosti monitoringu jaterních a jiných laboratorních parametrů.

Komunikace NÚ jak u nintedanibu, tak u nerandomilastu je podle prof. Koziar Vašákové velmi individuální. „Mám pacienta, u něhož se přechodem z nintedanibu na nerandomilast frekvence průjmů výrazně zmenšila, ale abychom mohli komunikovat silné závěry, potřebujeme větší soubory pacientů.“ Jak doplnila doc. Šterclová, pacienti zařazovaní do klinických studií jsou vysoce motivováni, přejí si ve studiích zůstat. Ti, kteří již na nintedanibu jsou, berou průjem jako nedílnou součást svého života a spousta z nich ho ani nehlásí jako nežádoucí účinek.

Od ledna 2026 je v ČR léčeno v systému časného přístupu nerandomilastem 33 pacientů, po jeho registraci 15. 7. 2026 přecházejí do systému on label a u dalších pacientů lze požádat o úhradu přes § 16. Odborníci se shodli, že požadavek na léčbu přes § 16 by měl být vždy učiněn na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu. Ten by měl posvětit i switch v časném přístupu.

Prof. Koziar Vašáková v této souvislosti prezentovala návrh profilů pacientů pro § 16 pro nerandomilast, podle něhož je indikací:

• Idiopatická plicní fibróza (IPF): bez omezení plicními funkčními parametry.
• Progredující fibrotizující intersticiální plicní proces (PF‑IPP): FVC ≥ 45 % n.h. a DLco ≥ 25 % n.h.

U pacientů s IPF/PF‑IPP na léčbě antifibrotiky v případě NÚ nebo intolerance, ale stále na léčbě, při opakovaném přerušení léčby pro NÚ a u nemocných s rychlou progresí navzdory léčbě. U pacientů s IPF/PF‑IPP bez léčby antifibrotiky v případě kontraindikace antifibrotik, kdy léčba nemohla být zahájena, a u těch, u nichž byla léčba ukončena pro intoleranci nebo alergii.

Podle vyjádření ČPFS ČLS JEP pro VZP a SZP ČR ze dne 15. 8. 2026 indikace léčby musí být konsensem multidisciplinárního týmu specializovaného centra pro diagnostiku a léčbu IPP.

Ve spolupráci na společném postupu se zapojí také revmatologové, pro které tato nová antifibrotická léčba představuje rovněž nový přístup. Výbor ČRS ČLS JEP vybere deset center v České republice, která již spolupracují s multidisciplinárními týmy ČPFS. Na těchto pracovištích budou revmatologové moci na základě indikace stanovené multidisciplinárním týmem léčbu předepisovat.

„Někteří pacienti navzdory stávající léčbě v čase progredují, část jich trpí NÚ stávající antifibrotické léčby, zejména gastrointestinálními, někteří netolerují vůbec žádná antifibrotika. Některým nemocným s velmi závažnou diagnózou v tuto chvíli nemáme co nabídnout a tato nová léčba je možnost, jak zlepšit perspektivu i těch, kteří při současných léčebných možnostech žádnou naději neměli,“ zdůraznila doc. Šterclová.

„Jsme rádi, že jsme jednou ze zemí, která má přístup k nerandomilastu – okolní země střední a východní Evropy tuto možnost nedostaly. Berme to jako výsadu a snažme se v časném přístupu na § 16 dostat pacienty, kteří neprospívají na stávající léčbě,“ vyzvala kolegy prof. Koziar Vašáková.  kol