Dlouhodobá lůžková péče se neobejde bez osobního nasazení

MUDr. Irena Závadová, která je dnes automaticky spojována s paliativní péčí, se rozhodla pro změnu. První tři roky po škole začínala ve Všeobecné fakultní nemocnici, pak pracovala v IKEMu, ve vojenské nemocnici, aby nakonec na dvanáct let zakotvila v hospici Cesta domů. Nyní přijala další výzvu a v lednu 2023 nastoupila jako primářka Oddělení dlouhodobé lůžkové péče Nemocnice Mělník. Jak sama říká, s každou změnou zaměstnavatele se v nové práci naučila úplně nové věci, nový kus medicíny, nové postupy, potkala nové lidi. „Mám pocit, že se ještě pořád kousíček něčeho nového můžu naučit. Láká mě ještě, asi naposledy, takovou změnu udělat. Ještě někde zanechat stopu…,“ uvedla v rozhovoru pro Medical Tribune.

• Po dvanácti letech v hospici Cesta domů, kde jste devět let pracovala jako primářka, jste se rozhodla pro změnu. Co vás k opuštění nejen hospice, ale i oboru paliativní péče vedlo?

Já jen doufám, že jsem nezměnila obor. Myslím si, že následná péče, ať jde o lůžka následné péče, nebo o dlouhodobou ošetřovatelskou péči, v sobě té paliativní medicíny má hodně. Možná víc, než bychom chtěli a čekali. Odcházela jsem tedy s tím, že neměním až tak dramaticky obor, ale že po dvanácti letech měním zaměstnavatele. A můj odchod byl těžký, protože Cesta domů je zaměstnavatel snů. Díky Cestě jsem se dostala na pozici, na které jsem. Získala jsem znalosti, dovednosti, spoustu kolegů, od kterých se mám stále co učit. Nebyl to jednoduchý odchod a odešla jsem v dobrém, což je také moc dobrá zkušenost. Moje potřeba odchodu byl pokus rozšířit si obzory, dokud mi to ještě jde. Ještě jsem měla chuť naučit se nové věci a zkusit ještě někde o malý kousíček posunout péči zase dál.

• Zase jste zvolila práci ve zdravotně‑sociálním pomezí, o kterém se už desítky let mluví jako o nevyřešeném problému. Co vás v této oblasti tolik láká?

Asi právě ta nefunkčnost. Uvědomuji si, jak hodně je tato práce o osobním nasazení. Sociálně‑zdravotnímu pomezí chybí systémová podpora a když se najednou osobně zaangažujete a za jednotlivé pacienty až „orodujete“, tak se to najednou začne trochu hýbat. Člověk ale musí mít vlastní osobní nasazení. A vidím to nejen u sebe, ale už i tady u nových kolegů. Právě osobní angažovanost je pro klienty velmi důležitá, ale zároveň velice náročná, protože narážíte‑li dokola na stejnou bariéru, člověk snadno motivaci ztratí. Když stále slyšíte „nejde to, nemáme, moc nízký důchod, nemůžeme přijmout do domova pro seniory…“, tak si dovedu představit, že časem člověk rezignuje. Bylo by fajn, kdyby to fungovalo jinak…

• Na co se nejvíc v nové práci těšíte a z čeho máte naopak obavy?

Těším se na to, že si oživím své znalosti interní medicíny, protože je to nádherný obor, který trochu upadá kvůli fragmentaci. Dělení na kardiologa, gastroenterologa atd. je určitě velmi důležité, ale někdy chybí ten větší obrázek. Zároveň se mi interní medicína hodně prolíná s geriatrií. V posledních několika letech jsem ještě přemýšlela, jestli si nedodělat specializaci z geriatrie, ale na to už jsem si netroufla. Je škoda, že je to obor pro mnohé neatraktivní, ačkoli je to zároveň naše budoucnost. Těšila jsem se tedy, že se něco nového naučím, a už teď, po měsíci, vidím, jak se učím nové věci, a doufám, že se mi bude dařit je rozumným způsobem uplatňovat ve své každodenní práci.

To, čeho se obávám, je nedostatek personálu, protože tohle je opravdu odvětví, které je úplně na pokraji zájmu lékařů, zdravotních sester, sociálních pracovníků nebo fyzioterapeutů. Je to práce, která na první pohled nenese ty obrovské plody a zářné úspěchy. Když člověk odtransplantuje srdce nebo zahájí umělou ledvinu, je úspěch markantní a znatelný a takové zákroky vracejí lidi do života skoro zázrakem. To tato péče opravdu nedělá. Tady jsou to malé krůčky. I ty jsou však pro pacienty nesmírně důležité. Když přijde rozleželý pacient a nám se ho podaří postavit na nohy, tak jen to, že je schopen si dojít doma po bytě ohřát připravené donesené jídlo, může být pro něho velký zázrak. Jako lékař jsem na oddělení zatím sama a těžko se mi shání další kolega, který by chtěl tuto práci dělat proto, že ho baví. Doufám, že se to časem podaří.

• Čím si myslíte, že vás práce v paliativní péči vyzbrojila pro lepší vykonávání té současné?

Týmovým duchem a jednoznačně komunikačními dovednostmi. I proto si myslím, že jsem paliativní péči neopustila. Komunikace s příbuznými je tady úplně stejná. Vysvětlit si s dcerou těžce nemocné pacientky, že maminka o mnoho lepší nebude, protože je v poslední fázi demence, že je možná na čase stanovit cíl péče jinak, umět vše komplexně uchopit a říct, co má smysl, co by si maminka přála, a co naopak smysl nemá, protože si to nepřeje, to vůbec není jednoduché. Ale doufám, že díky paliativní medicíně a spolupráci v širokém týmu se to bude v tomto typu zařízení dařit. Jsou zde vesměs pacienti, kteří mají řadu chorob a handicapů, a je potřeba nastavit, co dává v kontextu jejich stonání smysl jim, co je a není reálné.

Komunikace je asi bolavé místo ve zdravotnictví všude ve světě, a to z mnoha důvodů. Nechci, aby to znělo, že je to vina jen lékařů, jde o celý systém, který komunikaci nepodporuje a neumožňuje. Přitom je vidět dennodenně, jak je důležité, když si vysvětlíme, jak se věci mají, když pacient porozumí tomu, jaké jsou reálné možnosti, a tomu přizpůsobíme cíle, které jsou možné s ohledem na současné medicínské postupy. To vše jsou komunikační dovednosti, jež si díky Cestě domů, která vždycky podporovala vzdělávání všech svých zaměstnanců, nesu s sebou, a doufám, že si je udržím. A právě komunikace je také to, co mě na téhle práci baví.

• Mluvíme‑li o zdravotně‑sociálním pomezí, co v součinnosti těchto dvou resortů vnímáte, ať v paliativní, nebo dlouhodobé péči, za hlavní problém? Proč se nemohou dohodnout a najít společnou řeč?

Nemohu mluvit za oblast dlouhodobé lůžkové péče, kde jsem příliš krátce a jsou tady jiní lékaři, kteří do této problematiky vidí mnohem lépe než já. Ale to, s čím se setkávám, a bylo to vidět i v Cestě domů, je jiný jazyk, kterým hovoříme. Jako lékař mám pacienty, v sociálních službách jsou klienti. Už takováto drobnost určuje jiný přístup. Klient je někdo, kdo si objednává a může něco požadovat, a vy mu to plníte na základě nějakého kontraktu. Kdežto v medicíně je mocný a ne‑mocný a nerovnost a hierarchie je tam od počátku patrná. Mluvila jsem s řadou kolegů, kteří se pohybují v sociální sféře, a jejich očima je zákon o sociálních službách napsaný relativně dobře, dobře pojmenovává problémy, povinnosti atd. Ale v praxi to naráží na nepropojenost se zdravotními zákony. S touto problematikou se ale teď opatrně seznamuji…

• Často mluvíte o hierarchizaci zdravotní péče…

Pacient neboli ten ne‑mocný přichází proto, že má obtíže, a doufá, že mu lékař vše vysvětlí a navrhne řešení, které on akceptuje a bude mu líp. To je vztah vyvolávající nerovnost, která může být někdy v pořádku – pokud pacient dělá vše potřebné, aby se uzdravil. Ale někdy překáží a překáží hlavně u chronických pacientů, kde naděje na významné zlepšení je buď malá, nebo dokonce vůbec žádná. Pak tato hierarchie může začít vadit, protože priority pacienta nejsou „doktore, zachraň mne, vyleč mne“, ale bývají úplně jinde. A pokud tomu lékař neporozumí a chová se i nadále z pozice toho, kdo ví, zná, umí, tak to začne dělat neplechu. Vyvstává to hlavně v paliativní medicíně, kde nesmíme zapomenout na to, že pacienti mají život mimo nemocnici a mimo zdravotnictví. Oproti tomu v sociální oblasti si klient může určovat, co chce, a často jde o úplně jiný typ péče a komunikace než ve zdravotnictví. I to je důvod, proč se sociální a zdravotní obor nemohou vzájemně domluvit.

• Myslíte, že snaha o to je?

To nechci hodnotit. Ale i tady je to hodně o lidech, někde vůle je, ale je to spíše o jednotlivých konkrétních zařízeních. Tady, kde jsem nyní nově, to myslím funguje docela hezky. Doufám, že po těch několika týdnech, co tady jsem, jsem se napojila na kolegy nezdravotníky, kteří dokáží pomoci tam, kde lékař nebo zdravotní sestra nedosáhne. Ale ve větším měřítku, pokud jde o obce, města a ministerstva, se obávám, že situace bude mnohem složitější.

Jen vezmeme‑li nedávné jednání o úhradách mobilní specializované paliativní péče s pojišťovnami. Zde se narazilo na to, že v domácím prostředí běžně a samozřejmě léky pacientovi podává rodina, převazuje mu někdy i velmi složité rány atd., ale najednou, když takový člověk leží v domově důchodců, ošetřovatelka to dělat nemůže. Musí to udělat zdravotní sestra, která ale není přítomna vždy. Pojišťovna pak nerozumí tomu, jak je možné, že doma podává léky laik a v domově je najednou laik podat nemůže. Lidé, kteří pracují v pojišťovnictví, nevědí, že dobře edukovaný laik může některé věci dělat doma, ale v zařízení podle zákona o sociálních službách jednoznačně pečovatelka tabletku pacientovi podat nesmí. To je přesně příklad zdravotně‑sociálního pomezí, kdy jeden typ péče sociální služby je zcela logicky omezován vyhláškami v některých činnostech, které přitom doma běžně laici dělají a ničemu to nevadí.

• Kde je tedy chyba?

Máte‑li devadesátilůžkové zařízení, možné riziko záměny je, proto zde léky opravdu nesmí podávat pečovatelka a chápu, že to musí dělat někdo, kdo tomu aspoň trochu rozumí. V tomto konkrétním případě je to na zdravotní pojišťovně, která by měla říct, že pokud pacient není v domácím prostředí, bude tuto péči hradit. Pak si zařízení může nasmlouvat zdravotní sestru i na pokrytí nočních služeb a víkendů. Vůle pojišťoven tady naštěstí je, ale je to běh na dlouhou trať. Je to drobnost, která ale hezky vykresluje, jak tyto dva systémy do sebe nevidí.

• Zase narážíme na komunikaci. Nakolik je komunikace v dlouhodobé lůžkové péči odlišná? Umějí vlastně rodinní příslušníci a pacienti komunikovat?

Před nástupem do současné pozice jsem se domnívala, že hlavní problém dlouhodobé ošetřovatelské péče je způsoben zejména neporozuměním, často ze strany rodiny, která nerozumí tomu, co se tam odehrává, co je a není reálné. Jak říkají moji kolegové: přijali jsme devadesátiletou maminku a teď na nás její dcera křičí, že ji sem dali rehabilitovat a maminka nám tady pomalu chřadne. Myslím, že je to příklad nepochopení dcery, že maminka je v závěru života a v LDN je proto, že její zdravotní stav se pomalu hroutí a nemá žádný potenciál k rehabilitaci. Tato moje původní představa se ale zatím vesměs nenaplňuje. Komunikace, které jsem tady odvedla, byly spíše o tom s rodinou si primárně sednout a otevřeně si říci, co se děje. A mám dojem, že když si tohle hned na začátku řekneme, následné domlouvání se docela daří. Ale i tady jsou situace, stejně jako v paliativní medicíně, že jedna dcera chce něco jiného než druhá…

Tím, co je pro mne v této práci nové, je, že často naši starší pacienti ztrácejí – a není to demencí – náhled na to, že některé věci už neumějí a nemohou dělat. Např. dožadování se řidičského průkazu, ačkoli již z řady nejrůznějších důvodů řídit nemohou. Nebo chtějí za každou cenu domů s tím, že se o sebe nějak zvládnou postarat. A vy víte, že ten člověk už měsíce nezvládl vstát z lůžka. Rozmluva s pacientem, kterému chybí náhled na to, že něco už nedokáže a někde už potřebuje pomoc, je pro mne nová. A velmi se střežím vstoupit do aliance s příbuzným, který říká „mami, domu nemůžeš jít, protože ti tam nemůžeme poskytnout péči, kterou potřebuješ“, aby si onen starší člověk nemyslel, že ho nutím u nás zůstat.

• Jak těžké je řešit situace, kdy pacient chce jít domů za každou cenu, i když o něho nebude dobře postaráno? Někdo možná bude šťastnější doma, i když tam nebude mít tak dobrou péči…

Přesně tak. To je taková moje bolístka. Dnešní společnost má tendenci říkat lidem, co je pro ně dobré, a toto nastavení nutíme i starším lidem. Zrovna teď jsem tady měla hodně starého pána, který žil patrně v ne příliš dobrých podmínkách, ale byl ve svém, a zoufale se tam chtěl vrátit. Ale rodina, která ho miluje a bojí se o něj, o návratu nechtěla slyšet. On z toho byl zoufalý. Byl již ve stavu jako před tím, kdy doma upadl a rodina ho poslala do nemocnice. Přitom je potřeba počítat s tím, že bude doma padat dál. S jeho vnučkou jsme dlouze mluvily o tom, aby si ona nevyčítala, když k pádu zase dojde a dědeček bude doma nějaký čas ležet bez pomoci. Tenhle konkrétní pán náhled měl a byla to jeho cesta a volba. Raději riskoval, že padne a třeba zemře doma. Možná, že je to pro něho lepší závěr života, než když ho vytrhneme z jeho přirozeného prostředí. Ale na to není jednotná odpověď, to je jen můj názor. Jsou lidé, kteří to vidí jinak a mají tendenci se nadměrně starat. Neumím si představit, co jednou budu dělat já, až mi někdo bude neustále říkat, co smím a co nesmím…

• To mluvíme o těch, kteří jsou ještě trochu schopni se o sebe postarat. Ale v případě opravdu nemohoucích ležících pacientů kompletně závislých na pomoci…

Ti většinou odcházet už ani nechtějí. Tendenci odejít mají spíš pacienti, kteří jsou aspoň trochu mobilní. Ta hranice je ale problematická. Když už se to úplně zlomí, člověk to cítí a je spíše odevzdaný, někdy rezignovaný, což také není ideální. Ale zase je hezké, když fungují různé aktivizační programy a vidíte třeba pacienty, jak s ošetřovatelkami hrají karty.

S tím souvisí i otázka, kterou jsem řešila hlavně při odchodu z Cesty domů, kdy jsem si začala hodně všímat toho, jak vypadají domovy pro seniory. Dnešní trend je stavět moderní budovy, které jsou jistě velmi šikovné pro ošetřující personál, mají velké koupelny s perfektně vybavenou vanou nebo sprchovým koutem s pohodlným přístupem, moderní pokoje s velikými okny… Ale to není prostředí, ve kterém ti starší pacienti byli zvyklí být a žít. A já vlastně nevím, jestli jim tam je dobře. Stejně tak si nejsem jistá, zda současný trend dělat jenom jednolůžkové pokoje je správná cesta pro všechny. Tady u nás vidím, že ne každému je na jednolůžkovém pokoji dobře. Někdo potřebuje toho parťáka, ale samozřejmě se může stát, že spolupacient v noci ruší nebo si ti dva lidé vzájemně nesednou.

• Máte pro obor, do kterého jste se vrhla, nějaké přání nebo vizi?

Mně se moc líbí, kam se dostala paliativní medicína. Všude se teď o ní mluví, přibývá lidí, kteří o ni mají zájem, do odborné společnosti se nám hlásí jeden aktivní člen za druhým. Tohle bych si velice přála i pro obor následné péče, protože to je opravdu naše budoucnost. Ale peníze do tohoto oboru moc netečou, což vidíte nejen na vybavení, ale především na tom, jaký zájem o práci v této oblasti je. Každý mladý lékař chce dneska být kardiochirurg, invazivní kardiolog atd., občas se již objeví i zájem o geriatrii, ale že by vám někdo rovnou řekl, že by chtěl být lékařem následné péče, to se nestává. A tohle bych si moc přála změnit.