Proti obezitě je třeba zasáhnout dřív. Kde a jak?

Po covidovém vrcholu podíl českých dětí s obezitou klesl, stále je však zhruba čtyřnásobný oproti začátku 90. let. O tom, kde lze vývoj hmotnosti ovlivnit nejdříve – od rodiny, školy a pohybových návyků přes digitální prostředí až po práci praktického pediatra –, diskutovali odborníci na setkání Medical Tribune věnovaném obezitě. Nové možnosti přinášejí také program Buď FIT 24 a automatizovaný sběr údajů z preventivních prohlídek, současně se však ukazují limity dostupnosti návazné odborné péče.

První blok diskusního odpoledne Medical Tribune, které se 24. září uskutečnilo v T. J. Sokol Praha Královské Vinohrady, se soustředil na otázku, kde lze proti obezitě zasáhnout co nejdříve a s největším efektem. V centru pozornosti byly především děti a možnosti, jak zasáhnout už při nadváze či mírné obezitě a předcházet rozvoji těžší obezity a jejích komplikací.

„Dětská obezita není selháním dítěte. Je to chronické onemocnění v prostředí, které se bohužel změnilo rychleji než naše biologie,“ uvedl MUDr. Jan Boženský, MBA, předseda Sekce pediatrické obezitologie České obezitologické společnosti ČLS JEP. Od individuálních návyků se debata posouvala k prostředí, v němž děti vyrůstají, a k tomu, co lze nabídnout ve chvíli, kdy se nepříznivý vývoj hmotnosti už projeví.

Do první diskuse vstoupili vedle pediatrů a dětských obezitologů také zástupci psychiatrie, organizovaného sportu, veřejného zdravotnictví a zdravotní pojišťovny. Druhá část setkání se věnovala klinické léčbě obezity a moderním antiobezitikům. K jejím závěrům se vrátíme v příštím vydání Medical Tribune.

Prostředí, které podporuje přibírání

Podle nepublikovaných údajů Státního zdravotního ústavu, které Jan Boženský prezentoval na setkání, činil v roce 2024 podíl dětí s obezitou 12,1 procenta. Podíl dětí s obezitou nebo nadváhou dohromady činil 19,4 procenta. V roce 1991 činil podíl dětí s obezitou přibližně tři procenta. Rok 2021 Boženský označil za covidový vrchol. Tehdy dosáhl podíl dětí s obezitou 16,4 procenta a nadváhu včetně obezity mělo dohromady přibližně 26 procent dětí.

Boženský upozornil především na dlouhodobý vývoj obezity. „Nestoupá nám tolik procento dětí s nadváhou, stoupá především procento dětí s obezitou. Dobrá zpráva tedy je, že křivka se může pohnout. Špatná zpráva, a od toho jsme asi dnes tady, je, že se sama od sebe zpátky nevrátí,“ uvedl.

V mezinárodním kontextu poukázal na údaje WHO. V roce 2022 žilo s nadváhou více než 390 milionů dětí a dospívajících ve věku pět až devatenáct let, z toho 160 milionů s obezitou. „Během jediné generace došlo k obrovskému nárůstu. V průběhu několika desítek let se prevalence nadváhy včetně obezity zvýšila z osmi na dvacet procent. Je to změna celého našeho životního stylu, ale také globální dopad potravinového, digitálního a městského prostředí,“ popsal Boženský.

Za důležité období pro intervenci označil Boženský školní věk. Šesté kolo evropské iniciativy COSI v letech 2022–2024 zahrnovalo přibližně 470 000 dětí ve věku šest až devět let. Mezi sedmi- až devítiletými mělo 25 procent nadváhu včetně obezity a 11 procent žilo s obezitou. „Školní věk je tedy velmi důležité období, na které bychom se měli zaměřit, protože právě tady můžeme velmi dobře a hlavně efektivně intervenovat,“ uvedl Boženský.

Dopady rostoucí prevalence obezity na zdravotní systém připomněl ve videorozhovoru také ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. „Myslím si, že epidemie obezity, která je skutečně velmi varující i v dětské populaci, může do budoucna determinovat udržitelnost zdravotnictví, protože jsou s ní spojeny obrovské náklady,“ uvedl. Podle něj lze tyto náklady snižovat investicemi do prevence a podporou smysluplné léčby.

Z epidemiologických dat se diskuse posunula k prostředí, v němž se stravovací a pohybové návyky dítěte vytvářejí.

Co mohou změnit rodiny, školy a sportovní organizace

Podle Zdeňka Zímy se vedle genetické predispozice v rodinách předávají také každodenní stravovací návyky. „Dá se říct, že se dědí kuchyně. To, jak vaří maminka, významně ovlivní dítě a způsob, jakým se bude stravovat po zbytek života,“ uvedl MUDr. Zdeněk Zíma, místopředseda Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP.

Boženský v této souvislosti upozornil na hranice opatření ve škole. Pokud se dítě od útlého věku stravuje určitým způsobem, nelze podle něj očekávat, že vývoj jeho hmotnosti zvrátí školní vyhláška. Význam školního stravování tím nezpochybnil. Pro některé děti může být školní oběd jediným teplým jídlem během dne a současně příležitostí poznat jinou skladbu stravy, než jakou mají doma. Připomněl však, že škola vstupuje do života dítěte až kolem šestého nebo sedmého roku, zatímco v prvních pěti letech je hlavním prostředím rodina.

Možnosti školního stravování ale omezuje i to, že část dětí školní jídelnu vůbec nevyužívá. MUDr. Lenka Veselá, dětská obezitoložka z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, uvedla, že přibližně polovina dětí přicházejících do její ambulance školní jídelnu nevyužívá. „Říkají, že jim jídlo primárně nechutná, někdy ho ani neochutnají, a proto se chodí stravovat domů nebo si něco kupují cestou do školy či ze školy,“ popsala. Bez pravidelného využívání školní jídelny podle ní nelze účelně hodnotit dopad změn, které se ve školním stravování zavádějí.

Škola může ovlivnit také pohybový režim během dne. Veselá zmínila aktivní přestávky, zapojení pohybu do vyučovacích hodin nebo vytváření bezpečných podmínek pro cestu pěšky či na kole. U dětí s obezitou upozornila i na nutnost přizpůsobit jejich možnostem tělesnou výchovu. „Velice často se totiž setkávám s tím, že děti potom nechtějí chodit na tělocvik, protože jsou stigmatizovány, ostatní si je nevybírají do týmu a aktivity nejsou přizpůsobeny jejich tělesné hmotnosti,“ uvedla.

Možnost přizpůsobit pohyb dětem s obezitou popsala také Bc. Kateřina Machů, náčelnice České obce sokolské. „Neodmítáme je z našich cvičení, snažíme se je zapojit a když už přijdou, věnujeme se jim třeba i prostřednictvím specifické úpravy jednotlivých cviků,“ uvedla. Samostatný program určený přímo dětem s obezitou Sokol podle ní zatím nemá. Pracuje ale s dětmi už od raného věku a v hodinách všestrannosti se snaží vytvářet širší pohybový základ bez časné specializace na jediný sport.

Vedle stravy a pohybu se debata dostala také k času strávenému u obrazovek, spánku a psychickému zdraví.

Psychický stav a digitální chování patří do anamnézy

Souvislost mezi obezitou a psychickým zdravím zasadil prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., FCMA, ředitel Národního ústavu duševního zdraví, do širší proměny každodenního režimu dětí. Rizika spojená s používáním mobilních technologií se podle něj koncentrují především u nejtěžších uživatelů, kteří mohou na telefonu trávit pět až sedm hodin denně. „V tom okamžiku to pochopitelně narušuje spánek, není čas na pohyb a mění se také mechanismus odměny,“ uvedl.

Právě mechanismu odměny věnoval Horáček větší pozornost. Podle něj jsou sociální platformy navrženy tak, aby poskytovaly velmi silnou odměnu, která může převážit odměnu z běžných sociálních interakcí. Za specificky odměňující označil krátká videa a nekonečné scrollování. Děti podle něj své chování v takovém prostředí samy regulovat nedokážou a potřebují ochranu a pravidla ze strany dospělých.

Digitální chování by proto podle Horáčka mělo být součástí zdravotní anamnézy. „Screenovat psychický stav a také digitální chování. To by mělo být součástí běžné anamnézy v pediatrické a samozřejmě i pedopsychiatrické ambulanci,“ doporučil. Vedle času stráveného u digitálních technologií by se podle něj měl sledovat také obsah, který děti konzumují.

V obezitologické ambulanci Lenky Veselé je základní hodnocení psychického stavu už součástí vyšetření. „U každého dítěte, pokud je starší zhruba deseti let a je schopné dotazník vyplnit, hodnotím Beckovo skóre deprese. Je to základní screeningový dotazník, abych měla alespoň nějaký parametr, který potom můžeme sledovat také v čase,“ popsala. Současně se dětí ptá, zda chodí rády do školy, mají tam kamarády a cítí se v kolektivu dobře. Ve své praxi se podle ní setkává i s dětmi, které kvůli závažné šikaně několikrát změnily školu.

Psychický stav je tak jednou z oblastí, které vstupují do hodnocení dítěte s obezitou. Další otázkou je, jak má na nepříznivý vývoj hmotnosti reagovat primární péče a jaké možnosti intervence má k dispozici.

Od záchytu k cílené intervenci

Podle Zdeňka Zímy je praktický dětský lékař prvním, kdo by měl zachytit dítě s nadváhou nebo obezitou. „Většinou se nám podaří problém nějakým způsobem zachytit a začít s rodinou pracovat. Bohužel je to velmi časově náročná aktivita, která samozřejmě vyžaduje spolupráci rodiny,“ uvedl.

Na praktické pediatry navazuje Národní program prevence obezity dětí Buď FIT 24, který od roku 2024 realizuje Národní screeningové centrum ÚZIS ČR. V pilotní fázi je určen dětem s nadváhou a mírnou obezitou. Do programu dítě zapojuje praktický lékař a v jeho průběhu je dále sleduje.

„Cílem pilotního testování je ověřit naši intervenci u dětí s nadváhou a mírnou obezitou. Po dobu jednoho roku chceme testovat, jestli hra, kterou jsme vymysleli, dosáhne stanoveného endpointu, tedy snížení BMI o více než pět procent, případně poklesu nebo stagnace BMI,“ vysvětlil Mgr. Michal Hink, projektový manažer programu Buď FIT 24 z Národního screeningového centra ÚZIS ČR.

Během ročního zapojení absolvuje dítě 12 herních týdnů. Fitness náramek měří fyzickou aktivitu a data přenáší do mobilní aplikace. Údaje o stravování do ní zaznamenávají děti s pomocí rodičů. Za splnění stanovených limitů získávají body a odemykají herní postavy. Součástí programu je také portál NZIP/Buď FIT 24 s edukačními materiály a tipy pro domácí cvičení a zdravé vaření.

Hink na setkání představil průběžné výsledky po devíti měsících. Děti byly do programu zařazovány postupně, takže této délky sledování v době hodnocení nedosáhly všechny. U těch, které devátý měsíc dokončily, zaznamenalo 47 procent pokles nebo stagnaci BMI a u 15 procent se BMI snížilo o více než pět procent. Podle prezentovaných údajů 72 procent účastníků pozorovalo zvýšení fyzické aktivity. Počet dětí zahrnutých do tohoto průběžného hodnocení na setkání uveden nebyl. Hink zároveň zdůraznil, že konečné analýzy mají následovat až po ukončení pilotní fáze.

V rámci Buď FIT 24 byl zároveň připraven a otestován automatizovaný sběr údajů z preventivních prohlídek. Z ambulantních informačních systémů praktických dětských lékařů se prostřednictvím sdíleného zdravotního záznamu automaticky přenášejí údaje o hmotnosti, výšce a krevním tlaku, aniž by je lékař musel zapisovat do dalšího systému. V době konání diskuse už ÚZIS tímto způsobem získal více než 32 000 záznamů z preventivních prohlídek. Hink upozornil, že výsledky pilotního sběru nejsou reprezentativní pro celou dětskou populaci a nelze z nich odvozovat celostátní prevalenci nadváhy a obezity.

Do budoucna by podle něj mohl sběr umožnit sledovat situaci i podle jednotlivých okresů a přesněji zaměřovat preventivní opatření. „Jedním z výstupů tohoto sběru tedy mohou být právě obezitologické mapy, na kterých budeme moci sledovat situaci v jednotlivých okresech,“ uvedl.

Po záchytu rozhoduje dostupnost péče

Na časnější záchyt musí navazovat péče, jejíž kapacity jsou podle Lenky Veselé už dnes omezené. „Když se podívám na náš objednávkový systém, mám například volný termín až v lednu nebo únoru. U nutričních terapeutů je to podobné,“ uvedla. Podle ní chybějí dětští nutriční terapeuti, kteří jsou schopni a ochotni pracovat s dětmi s obezitou. Omezená je také dostupnost dětských psychologů a psychoterapeutů.

Chybí podle ní i pohybová část péče o zdravý životní styl. „Když děti přijdou a řeknou, že vůbec nesportují, mám často velký problém vymyslet pohyb, který pro ně bude vhodný a který budou vůbec ochotné zkusit a dlouhodobě dělat,“ popsala.

Součástí léčby může být podle Veselé také farmakoterapie. K ní přistupuje zejména tehdy, když se přes změnu životního režimu nedaří dosáhnout potřebné redukce hmotnosti. Pro část rodin však představuje překážku finanční náročnost léčby. Podrobněji se možnostem moderní farmakoterapie věnoval druhý blok diskuse, ke kterému se Medical Tribune vrátí v příštím vydání.

Rozdíl mezi identifikací rizika a následným sledováním doložil Ing. Miroslav Jankůj, Ph.D., náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, údaji VZP. Při preventivních prohlídkách bylo podle něj 17 800 dětí označeno jako děti nad 97. percentilem, pravidelně sledováno praktickým lékařem pro děti a dorost jich však bylo jen 1 200. „Vidíte tedy, že je tady obrovská mezera, kde můžeme něco dělat v oblasti primární, respektive sekundární prevence,“ uvedl.

VZP už podle Jankůje podporuje praktické pediatry prostřednictvím programu VZP PLUS a z preventivních prohlídek má k dispozici údaje o dětech s obezitou. Na identifikaci rizikových dětí by chtěla navázat cílenými programy nebo koordinací péče. Zda dokáže takovou podporu systematicky zavést do praxe, ale zatím ověřeno není. „Jsme schopni… Já bych spíš řekl, že chceme. V tuto chvíli by bylo příliš odvážné říct, že jsme toho už schopni, protože jsme si to zatím neověřili v praxi. Určitě ale chceme tímto způsobem pracovat s rizikovou částí našeho kmene,“ uvedl Jankůj.

Podívejte se na záznam setkání Medical Tribune věnovaného obezitě a krátké rozhovory s účastníky