Aby si praktik poradil s náhlou příhodou břišní

V České republice umírá zhruba dvacet osob na nemoci slepého střeva ročně; v roce 2009 to bylo 21 případů. Ve stejném roce zemřelo 72 osob s uskřinutou kýlou a 258 v souvislosti s ileózním stavem. Podíl všech náhlých neúrazových příhod břišních (1 673 v roce 2009) na celkové úmrtnosti činil 1,6 procenta. Tento podíl se v posledních letech výrazně nemění.

Je obtížné říci, do jaké míry jsou tato úmrtí zbytečná. Nicméně rozhodování nad lůžkem nemocného s akutní bolestí břicha představuje zejména pro praktické lékaře vždy náročnou klinickou situaci, při které chyba může ovlivnit osud pacienta a může mít forenzní důsledky.

Vyšetření probíhá často za stresových podmínek, u nespolupracujících pacientů, v nevhodném prostředí při návštěvní službě, často bez možnosti provést i základní laboratorní vyšetření. I v dobře vybavené ordinaci praktického lékaře jsou diagnostické možnosti náhlé příhody břišní omezené.

Proto bylo téma Náhlé příhody břišní v roce 2010 nově zpracováno do podoby doporučeného postupu (DP) pro praktické lékaře a představeno na výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství (SVL) v Karlových Varech letos v listopadu.

K vypracování DP přispěli chirurgové (prof. M. Hájek, prof. M. Ryska), gynekologové (MUDr. P. Křepelka, doc. J. Feyereisl) a gastroenterolog (MUDr. Š. Suchánek). Praktičtí lékaři v autorském týmu (doc. B. Seifert, MUDr. J. Vojtíšková, MUDr. P. Brejník, MUDr. K. Janík) vycházeli z epidemiologie náhlých příhod v primární péči, kladli důraz na perspektivu praktického lékaře a na podmínky, za jakých probíhá jeho rozhodování.

Praktický lékař řeší v průměru dva případy akutní břišní bolesti měsíčně a v průměru každého druhého pacienta pošle na chirurgii, resp. gynekologii. Celkem lékaře konzultuje 11 až 13 pacientů s akutní bolestí břicha na 1 000 obyvatel ročně. Zhruba v 10 % případů se jedná o apendicitidu. V zemích západní Evropy je celoživotní riziko apendicitidy 7 % (vyšší u mužů než u žen), přičemž většina případů proběhne do 30 let věku. Mortalita na apendicitidu je menší než 0,2 %, ale je vyšší u dětí do dvou let a starších nemocných.

Druhou nejčastější příčinou akutních bolestí břicha je cholecystitida a cholelithiáza. Komplikace mimoděložního těhotenství (nejčastěji ruptura tuby) jsou nejčastější příčinou úmrtí v těhotenství. Každé dvousté těhotenství je extrauterinní. V obecné části poskytuje doporučený postup tradiční přehled náhlých příhod břišních (NPB) podle příčin; úrazové (perforační, zavřené) a neúrazové (zánětlivé, ileózní a krvácivé). Popisuje klinický obraz s důrazem na charakter a lokalizaci bolesti a doprovodné příznaky.

Detailně je popsán přístup praktického lékaře, vycházející z pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření. Z pomocných vyšetření je zmíněno chemické vyšetření moči, případně dle možností moč a sediment, krevní obraz (leukocyty), jaterní testy a amylázy. Zvýšená hodnota CRP (nad 30 mg/l), je-li vyšetření k dispozici v ordinaci, podporuje diagnózu zánětlivé NPB, normální hodnota ji ale nevylučuje. Diferenciálně diagnostický význam může mít těhotenský test z moči u žen (citlivý od 3. až 4. týdne).

Klíčovým úkolem v rozvaze praktického lékaře je identifikace pacienta vyžadujícího neodkladnou péči v nemocničním zařízení. Objasnění příčiny obtíží je druhotné a může proběhnout v podmínkách sekundární péče ve spolupráci dalších odborníků (chirurg, gynekolog, gastroenterolog, urolog).

Příznaky a diferenciální diagnostika NPB se liší v různých věkových skupinách. U novorozenců je třeba myslet na kongenitální anomálie trávicího traktu. Kojenci a malé děti mohou trpět strangulační kýlou, pylorickou stenózou, polknutím cizího tělesa a intususcepcí. Napjaté břicho může provázet meningitidu. Důkazy o diagnostické hodnotě vyšetření per rectum pro apendicitidu u dětí jsou nepřesvědčivé a toto vyšetření je třeba zvážit.

U školních dětí a adolescentů zvracení a bolest břicha doprovází torzi varlete nebo torzi ovaria. Nejčastější je apendicitida a mesenterická lymfadenitida. Těhotné mohou mít apendicitidu, cholecystitidu, obstruktivní ileus. S těhotenstvím souvisí další NPB způsobené natržením placenty, rupturou dělohy, torzí adnex, myomatózní degenerací dělohy. NPB je také předčasný porod.

Praktický lékař musí mít na paměti odlišnosti u seniorů, jako např. vliv léků na svalový tonus, další choroby projevující se bolestmi břicha, spodní infarkt, pleuritida, pyelonefritida, diabetická ketoacidóza. Apendicitida je ve stáří vzácnější, ale častěji perforuje a způsobuje komplikace. Praktický lékař je spoluzodpovědný za odborné zajištění transportu pacienta s podezřením na NPB do nemocnice. Pacienta předává se zprávou obsahující potřebné informace.

Pokud praktický lékař u pacienta s bolestí břicha zvolí observaci v domácím prostředí, musí ho řádně poučit, musí být alespoň telefonicky dostupný a musí zajistit kontrolní vyšetření. V dokumentaci by měly být zapsány známky, indikující benigní stav. DP se podrobně zabývá doporučeným zápisem v dokumentaci praktického lékaře. Další části DP popisují jednotlivé typy náhlých příhod břišních chirurgických a gynekologických a příslušné algoritmy.

Nejistoty a pochyby praktického lékaře, které provázejí rozhodování nad pacientem s akutní bolestí břicha, předkládaný DP nevyřeší. Praktičtí lékaři naštěstí s nejistotou umějí pracovat. Vědí totiž, že jistota může být nebezpečná. DP Náhlé příhody břišní může být jen pomocným vodítkem, případně rychlým zdrojem informací v ordinaci praktického lékaře.

Zdroj: Medical Tribune