Adalimumab v léčbě těžkých forem psoriázy

V současné době jsou pro léčbu těžkých forem psoriázy vyhrazeny dvě hlavní skupiny biologik [1,5]. První skupinou jsou léky blokující aktivaci T lymfocytů či eliminující patologické T lymfocyty (efalizumab, alefacept), do druhé skupiny patří přípravky blokující tumor nekrotizující faktor – TNF (etanercept, infliximab, adalimumab). Prvním biologikem registrovaným v České republice pro léčbu psoriázy byl efalizumab (Raptiva), postupně byly registrovány anti-TNF přípravky etanercept (Enbrel) a infliximab (Remicade). Nejnověji byl zaregistrován pro léčbu těžkých forem psoriázy adalimumab (Humira), pro který však zatím není v České republice v této indikaci dohodnuta úhrada zdravotními pojišťovnami, a proto tento přípravek není pro léčbu nemocných s psoriázou rutinně využíván.

Předkládáme vlastní pozorování dvou pacientů s těžkou formou ložiskové, resp. palmoplantární psoriázy rezistentní ke standardním terapeutickým postupům, léčených přípravkem Humira.

Kasuistika 1  

Muž 32 let, s anamnézou psoriázy od 15 let věku, bez rodinné zátěže. Zpočátku bylo přítomno méně rozsáhlé postižení s ložisky převážně v predilekčních lokalitách, postupně ale začalo docházet k progresi onemocnění. Ve 20 letech věku měl pacient těžkou autohavárii, utrpěl polytrauma s rozsáhlým vnitřním zraněním a mnohočetnými frakturami. Výsledné deformity bérců a kolenních kloubů, zkrácení Achillových šlach a trvalé bolesti jsou příčinou omezené mobility nemocného. Průběh psoriázy se od tohoto momentu stal torpidnější a projevy onemocnění rozsáhlejší. Pacient byl léčen obvyklými zevními terapeutickými postupy, včetně opakovaných kúr fototerapie, v posledních letech s nutností opakovaných hospitalizací a lázeňské léčby. Intervaly částečných remisí byly stále kratší, a proto byl před rokem pacient vytipován jako kandidát pro systémovou terapii. Vzhledem k intermitentním dyspeptickým potížím horního typu, stavu po eradikační léčbě Helicobacter pylori a současně pro mírnou elevaci GMT (gamaglutamyltranspeptidázy) bylo upuštěno od podání konvenčních přípravků a bylo rozhodnuto o nasazení biologické léčby adalimumabem (Humira). Pro biologickou léčbu anti-TNF přípravky nebyly shledány zásadní kontraindikace.

Před zahájením systémové terapie byl klinický obraz charakterizován velmi hustým výsevem drobných gutátních, značně infiltrovaných ložisek s deskvamací a intenzivním erytémem s tendencí ke splývání do souvislejších ploch. Maximum postižení bylo akrálně na horních končetinách, na předloktích a dolních končetinách s celkovým BSA asi 15 % (viz obrázky 1, 2). Terapie Humirou byla zahájena v obvyklém režimu 40 mg subkutánně jednou za dva týdny a již po dvou měsících léčby byla patrná výrazná regrese kožních projevů. Po šesti měsících léčby byla navozena prakticky kompletní remise onemocnění (viz obrázky 3, 4, 5). Pacient pokračuje v kontinuální léčbě za pravidelných kontrol, intermitentně se objevují přechodné výsevy nečetných drobných ložisek psoriázy. Celkově je stav stabilizovaný, pacient je s léčbou velmi spokojen a toleruje ji bez potíží.

Kasuistika 2

Muž 31 let, s negativní rodinnou anamnézou stran psoriázy, v osobní anamnéze stav po fundoplikaci hiátové hernie a sezónní alergická rhinitida, jinak bez pozoruhodností. První projevy psoriázy se objevily před pěti lety ve formě drobnějších ohraničených ložisek v dlaních. Po stanovení diagnózy byl pacient léčen intervalově kortikoidními externy, zpočátku s dobrým efektem, postupně však začalo docházet k progresi ložisek v dlaních a následně i na chodidlech s tvorbou bolestivých ragád (viz obrázky 6, 7). Klinické, rentgenologické ani laboratorní známky psoriatické artritidy nebyly přítomny. Veškeré standardní zevní léčebné postupy aplikované ambulantně i při hospitalizaci, včetně fototerapie, byly neefektivní. Pro torpidní průběh onemocnění s nutností častých pracovních neschopností byla před dvěma lety zahájena systémová terapie ciclosporinem v iniciální dávce 2,5 mg/kg/den (celkem 200 mg/den). Po několika týdnech léčby došlo k výraznému zklidnění nálezu a subjektivní úlevě. Vzhledem k uspokojivému nálezu byla dávka ciclosporinu asi po dvou měsících léčby redukována na 150 mg/den. Za několik dní došlo k oživení ložisek a ani zpětné zvýšení dávky ciclosporinu nevedlo k navození remise, naopak projevy onemocnění progredovaly do původního stavu a terapie ciclosporinem byla pro nedostatečný efekt ukončena. Pacient byl značně limitován ve výkonu běžných pracovních i osobních aktivit. Bylo rozhodnuto o zahájení biologické léčby adalimumabem po předchozím komplexním vyšetření, při němž nebyly shledány kontraindikace pro zahájení terapie anti-TNF přípravky. Humira byla aplikována v doporučené dávce 40 mg subkutánně jednou za dva týdny. Po 12 týdnech léčby bylo patrné markantní zlepšení stavu s částečným ústupem všech hodnocených parametrů (erytém, infiltrace, deskvamace) a zejména s výraznou subjektivní úlevou (viz obrázky 8, 9). Tento příznivý stav přetrvává i po roce kontinuální léčby, pacient terapii toleruje bez potíží a je schopen vykonávat pracovní i další aktivity bez významnějšího omezení.

Závěrem

Adalimumab je rekombinantní plně humánní monoklonální protilátka IgG1 specifická proti TNFα, neváže se na TNFβ. Adalimumab se váže na solubilní i transmembránovou formu TNFα a takto vytvořené komplexy vážou komplement, což vede k indukci apoptózy a lýze buněk produkujících TNFα s následným rozpadem granulomů [2]. Doposud je s velmi dobrým efektem užíván k léčbě revmatoidní a psoriatické artritidy, v krátké době se předpokládá rutinní využití v dalších indikacích, včetně psoriázy.

Doporučená dávka adalimumabu je 40 mg subkutánně jednou za dva týdny. Biologický poločas je v průměru 14 dnů, přičemž nejvyšší plazmatické koncentrace je dosaženo po pěti dnech.

Bezpečnost a účinnost adalimumabu u psoriázy byla prověřena randomizovanými dvojitě zaslepenými studiemi [2]. Přípravek je velmi dobře tolerován, většina nežádoucích účinků je nezávažných a zahrnuje nejčastěji běžné respirační infekce, bolesti hlavy, myalgie, lokální reakce v místě vpichu, méně často urtikariální erupce. Vzácně se mohou objevit závažné nežádoucí účinky podobné jako u ostatních anti-TNF blokátorů – například závažné infekce, včetně tuberkulózy, těžké alergické reakce, zhoršení srdečního selhávání nebo exacerbace demyelinizačních onemocnění. Protilátky proti adalimumabu se tvoří při monoterapii asi u 10 % pacientů, při současném podávání methotrexátu jsou detekovány u méně než jednoho procenta nemocných [4].

Přestože Humira zatím není pro léčbu nemocných s psoriázou v České republice rutinně využívána, dosavadní zkušenosti v indikaci těžkých forem chronické ložiskové psoriázy jsou dle literárních referencí ze zahraničí velmi pozitivní [2]. Účinnost přípravku Humira je v této indikaci srovnatelná s ostatními dosud užívanými biologiky, což jsme si měli možnost ověřit zatím u dvou pacientů. Pozitivně hodnotíme zejména dobrou odezvu u jinak terapeuticky velmi obtížně ovlivnitelné palmoplantární formy psoriázy. Přípravek je dobře tolerován, pacienty je kladně hodnocena jeho nenáročná aplikace a výhodou je rovněž pohodlný interval dávkování jednou za dva týdny. Lze konstatovat, že adalimumab je dalším z řady selektivních imunosupresiv či biologik, vhodných pro terapii těžkých forem psoriázy. Vzhledem k specifičnosti složení přípravku, mechanismu účinku a k částečně odlišnému spektru nežádoucích účinků se jedná o lék, s kterým je v dermatologické praxi možno perspektivně počítat jako s alternativou k dosavadním rutinně používaným biologikům.

Literatura

1)      Benáková N, Štork J. Léčba psoriázy biologiky. Konsensuální doporučené postupy České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP 2006. Čes Slov Derm 2006;81(4):1-11.

2)      Gordon KB, Langley RG, Leonardi C et al. Clinical Response to Adalimumab Treatment in Patients with Moderate to Severe Psoriasis: Double-Blind, Randomized Controlled Trial and Open-Label Extension Study. J Am Acad Dermatol 2006;55(4):598-606.

3)      Krueger G, Ellis CN. Psoriasis – recent advances in understanding its pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol 2005;53(supl. 1):94-100.

4)      Šedová L, Štolfa J. Biologická léčba psoriatické artritidy. Dermatolog praxi 2007;

            1:31-35.

5)      Tichý M, Ditrichová D. Biologika v léčbě těžkých forem psoriázy. Dermatolog praxi 2007;1:19-21.  

Zdroj: