Deset minut, které mohou změnit rozhodování o léčbě
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., vedoucí Centra paliativní péče MOÚ Brno, je předním českým odborníkem na onkologickou paliativní péči, léčbu nádorové bolesti a péči o onkologické pacienty v pokročilých a konečných stadiích onemocnění. Je jedním ze zakladatelů domácího hospice a organizace Cesta domů.
- Jak v praxi zjišťujete, co je pro pacienta v dané fázi onemocnění skutečně důležité, a jak tato informace ovlivňuje vaše rozhodování o další léčbě?
Z vlastní praxe vím, že někteří pacienti oceňují, že se lékař o jejich hodnoty a preference zajímá, a jsou schopni o nich otevřeně a podrobně hovořit. Jiní mohou být zpočátku zaskočeni, proč se jich v této souvislosti ptáme. Přesto se ukazuje, že pokud pacient dobře rozumí své situaci a zároveň máme zmapováno, co je pro něj v životě důležité, lze mnohem lépe formulovat cíle léčby a posoudit, zda je pro něj navrhovaná léčba skutečně relevantní.
V tomto směru považuji za přínosné, že průvodci edukačním seminářem, MUDr. Ondřej Kopecký a JUDr. Barbora Steinlauf, jako odborníci ve svých oborech nabídli perspektivu, která mohla být pro některé onkology nová. Zároveň však jde o problematiku, s níž se onkologická pracoviště setkávají v každodenní klinické praxi a která představuje běžnou potřebu při rozhodování o další péči.
- Stále hodně onkologů o otázkách konce s pacientem nemluví. Co je podle vás, vašeho názoru, v praxi pro onkologa v tomto kontextu nejtěžší?
Přesně tak, onkologové jsou zvyklí, že jsou experti, kteří přinášejí a pacientovi dávají silná doporučení. Někdy až téměř oznamovacím tónem mu říkají, co je v danou chvíli indikováno a co se bude dít. A tady přichází jiná perspektiva – čistě medicinská a biomedicinská fakta nejsou jediným zdrojem informací, důležité je i to, jak to má pacient v životě, jakou hodnotu pro jeho život má to, že bude žít o tři měsíce dále, jakou hodnotu pro něj má to, že bude moci být doma a nebude už muset být v nemocnici. A pro každého pacienta to má různou hodnotu. A jako lékař se na to musím zeptat, nemohu pracovat s průměrným pacientem a s tím, co si většina lidí myslí. Na jednotlivé věci se musím nemocného ve velmi individualizovaném rozhovoru zeptat. A myslím si, že tohle je pro onkology těžké, protože to nejsou zvyklí dělat. Je proto potřeba, aby se naučili nový rozměr toho, jak komunikovat s pacienty. A to je skutečně nové a člověk někdy, když se dovídá nové věci, může být i zaskočen nebo překvapen. A sám jsem zvědav, jakou dnešní seminář bude mít odezvu přímo v praxi.
- Pacient má být součástí rozhodování…
Trend přizvat pacienta do společného přemýšlení a rozhodování je jednoznačně jak v dnešní onkologii, tak v celé medicíně přítomen. Zahraniční doporučení, ke kterým se vztahujeme, jako jsou doporučení ASCO a ESMO, volají po tom, že všechna důležitá rozhodnutí o další léčbě se musejí odehrávat v kontextu rozhovoru s pacientem, který dobře rozumí své situaci. Jde tedy o trend, který je velmi žádoucí. Praktická otázka zní, jak tyto dovednosti zařadit do atestační přípravy onkologů, aby se naučili potřebný typ rozhovorů vést. A přijde-li mladý lékař na oddělení, měl by mu starší kolega předávat nejen dovednosti typu konkrétní léčby, ale i to, jak s pacientem komunikovat. Seminář byl impulsem, inspirací, jak tato témata do onkologie zřetelněji přinášet.
- S neustálým rozvojem precizní a individualizované medicíny je jasné, že i přístup lékaře musí být čím dál více individualizovaný…
Přesně tak. Pojem personalizovaná medicína je dnes velmi frekventovaný, řada lékařů jej však stále chápe především v čistě medicínském kontextu – například jako potřebu identifikovat nádorové mutace s cílem zvolit cílenou terapii. Personalizovaná medicína ale znamená také vnímat pacienta jako personu, tedy jako konkrétního člověka s vlastním životním příběhem a hodnotovým světem.
Seminář byl právě o tom, co znamená personalizovaná medicína v situaci, kdy pacienta vnímáme jako osobu a léčebný plán formulujeme s ohledem na jeho životní příběh, hodnoty a preference. Může to znít až poeticky, ve skutečnosti je to ale velmi praktické a má to konkrétní dopad na rozhodování o léčbě. Pro jednoho pacienta může mít další linie chemoterapie velkou hodnotu, zatímco jiný může říci: „Doktore, děkuji, nechci, tohle už do mého života nepatří.“ Podstatné tedy je, aby v komunikaci s pacientem existoval prostor, kde může své ano či ne otevřeně vyjádřit.
- Lékaři se možná obávají toho, že nedokáží vést tuto komunikaci přirozeně, ale i toho, že jim to zabere příliš času…
Je pravda, že když se na slidu objeví protokol o pěti krocích, mohou se někteří lékaři zpočátku zaleknout, že půjde o jakýsi výslech nebo striktně strukturovaný rozhovor. Ve skutečnosti jde o jednotlivé kroky, jejichž cílem je ověřit pacientovo porozumění, zjistit jeho priority a společně formulovat cíle péče. Pokud si člověk tuto komunikaci nacvičí a jednotlivé kroky zautomatizuje, rozhovor se v praxi odehrává velmi přirozeně. Pacienti na něj zpravidla reagují pozitivně, někdy až s překvapením, že lékaře zajímá také to, co je pro ně osobně důležité.
To, co může na první pohled působit jako algoritmický protokol, tak může být v reálné klinické praxi užitečným komunikačním nástrojem. Navíc jde o dovednost, kterou lze natrénovat tak, aby ji lékař dokázal využít i v relativně krátkém čase. Někdo může namítnout, že v přeplněné ambulanci není prostor na dlouhé rozhovory s pacienty. Naším poselstvím ale je, že během deseti minut dobře vedeného rozhovoru lze projít všechny podstatné kroky. Komunikační trénink tak může paradoxně vést nejen k lepšímu zapojení pacienta do rozhodování, ale také ke zvýšení efektivity onkologické praxe.