Pokročilý nádor neznamená, že intenzivní péče už nemá smysl

MUDr. Ondřej Kopecký, primář Týmu podpůrné a paliativní péče PN Bohnice v Praze a předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP, se dlouhodobě věnuje rozvoji paliativních týmů v českých nemocnicích jak v úrovni odborné, tak v úrovni organizační a manažerské. V oblasti paliativní medicíny se významně zasadil o zavádění konceptu časné paliativní péče, zvláštní úsilí vkládá do rozvoje etických a spirituálních témat v kontextu paliativní péče.

• V semináři jste se podrobně věnovali otázce nejistoty zacházení s indikací intenzivistických postupů…

Když člověk s pokročilou malignitou bude mít nějaké orgánové selhání, může souviset s nádrem samotným, ale může to být také komplikace jiného onemocnění nebo samostatné jiné onemocnění. O všech těchto potenciálních a očekávatelných komplikacích můžeme přemýšlet způsoby typu: v jaké situaci se rozhodovat, kdo do takového rozhodování patří apod. Jde o to, abychom nezůstali v představě, že pokročilá malignita znamená, že se intenzivní péče už nikdy poskytovat nebude. Existují situace, ve kterých postupy intenzivní péče rozhodně mohou nemocnému udělat dobrou službu. Hodně záleží na tom s nemocným probírat, v jaké je životní situaci a jaký typ péče je právě tím, který by mu na základě jeho preferencí ještě mohl pomoci. 

• Zmínil jste, že pacienti s pokročilou malignitou často umírají na něco jiného než na samotné nádorové onemocnění. O to je rozhodování ještě těžší.

Je to tak. Tím, že je léčba nádorových onemocnění stále účinnější, prodlužuje se život s nádorem a z některých nádorových onemocnění se postupně stávají onemocnění chronická. Pacienti se proto logicky dostávají do složitějšího medicínského kontextu. Mají více komorbidit, kumulují se u nich různé komplikace a jsou jim dostupné možnosti neodkladné či intenzivní péče. S komplikacemi tak přicházejí i nové rozhodovací situace. V minulosti, kdy léčba nebyla tak účinná nebo nebyla schopna dlouhodobě kontrolovat onemocnění, mohlo být období od ukončení protinádorové léčby do úmrtí relativně krátké. Dnes lze ale i s pokročilým nádorovým onemocněním v řadě případů žít delší dobu. Právě proto bychom měli zajistit, aby pacienti, kteří chtějí dál žít – a málokterý pacient řekne, že už nechce, abychom ho dál léčili –, měli možnost být skutečně slyšeni.

Potřebujeme rozumět tomu, co je pro konkrétního pacienta důležité, jakou intenzitu péče je pro něj představitelné podstoupit a jak si představuje svůj další život. Pacient sám může popsat, co pro něj znamená kvalita života, a tomu bychom měli přizpůsobovat terapeutickou nabídku. Toto období může trvat týdny, měsíce, někdy i roky. Důležité je zachovat k nemocnému respekt a uvědomovat si, že i období života s nemocí je stále jeho život.

•  Kde vidíte v klinické praxi největší problém? Z reakcí onkologů bylo zřejmé, že pro hodně z nich je to stále novinka, řada z nich o těchto tématech s pacienty stále ještě nemluví…

Ano, určitě jednou z důležitých oblastí je, abychom pomohli dostat tento způsob přemýšlení do standardního vzdělávání – už během studia medicíny, ale také v profesní a specializační přípravě. Druhou věcí je nadefinovat, co představuje minimální standard kvalitní péče o pacienty s pokročilým maligním onemocněním. Podobně je tomu i v dalších odbornostech, například u pacientů s pokročilým srdečním selháním nebo pokročilým neurologickým onemocněním. Je potřeba jasně stanovit, jak má tento standard vypadat a jakým způsobem k němu zdravotník získá potřebné kompetence.

Je to tedy velký úkol v oblasti vzdělávání, ale současně je potřeba pracovat s povědomím lékařů v rámci jejich základních specializací. Ti logicky primárně směřují k expertize ve svém oboru. Měli by však také dobře rozpoznat situace, kdy jim může být nápomocen konzultant. Pokud mluvím za naši odbornost, je důležité vědět, v jakých situacích může být přínosná konzultace paliativního specialisty, jak takovou situaci rozpoznat, co je možné si v rámci základní přípravy osvojit a kdy je naopak vhodné přizvat specialistu, který má pro danou problematiku více času a zkušeností. Rozhraní mezi jednotlivými odbornostmi a úrovněmi péče proto musí být srozumitelné a jasně definované.

• Co byste chtěl, aby si účastník toho edukačního semináře odnesl? 

Přemýšlím o dvou oblastech. První je, aby si účastník odnesl osobní zkušenost a zamyšlení nad tím, jak by sám chtěl, aby vypadala péče, kdyby se ocitl v situaci pokročilého maligního onemocnění. Na čem by mu záleželo, jak by chtěl, aby se o něm a s ním rozhodovalo, kdo by měl být součástí jeho života? Taková osobní reflexe podle mě může vést k větší otevřenosti vůči tomu, že i každý z našich pacientů má své vlastní představy, hodnoty a priority.

Druhou rovinou je pozvánka k tomu, že existují konkrétní protokoly, komunikační techniky, praktické návody a způsoby přemýšlení, které se lze naučit. Tedy motivace osvojit si pro vlastní onkologickou praxi dovednosti, které mohou pomoci lépe komunikovat s pacienty a společně s nimi formulovat cíle další péče.