Agonisté GLP 1 představují obrovskou příležitost, kterou (skoro) nevyužíváme

„Neměli bychom diskutovat o tom, komu léčbu poskytnout, ale spíše o tom, jak ji zpřístupnit co největšímu počtu pacientů. Samozřejmě existují kontraindikace a menší skupiny nemocných, pro něž tato terapie vhodná není. Pro většinu pacientů však představuje významný přínos a jeden z nejúčinnějších nástrojů, jak snížit budoucí zdravotní i ekonomické dopady diabetu,“ říká prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, o nástupu inovativních léků ze skupiny agonistů receptorů pro GLP‑1.

• Čím si vysvětlujete, že v České republice je mimo cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu až polovina léčených diabetiků?

Ano, přibližně polovina pacientů s diabetem v České republice nedosahuje doporučených hodnot glykovaného hemoglobinu, přičemž u osob v produktivním věku je situace ještě horší. Tento výsledek není překvapivý, protože obdobná data přinášejí i studie z dalších zemí. Jedním z důvodů je stále ještě poměrně malá penetrace moderní léčby. Právě u mladších pacientů je přitom dosažení dobré kompenzace klíčové, protože významně snižuje riziko rozvoje pozdních komplikací diabetu.

• U nových agonistů receptorů pro GLP‑1, respektive receptorů pro GIP data ukazují na stále další a další pozitivní účinky nad rámec kontroly glykémie a redukce hmotnosti. Co to pro vás diabetology znamená?

Pro nás jsou tato data především potvrzením, že přínosy těchto léků přesahují samotnou kontrolu glykémie a redukci tělesné hmotnosti. Současně nás utvrzují v tom, že jejich bezpečnostní profil je velmi příznivý a že se ani s delším sledováním neobjevují významné nové bezpečnostní signály. Velmi důležitá je pro nás také zkušenost samotných pacientů, kteří často popisují nejen zlepšení kompenzace diabetu, ale i celkové kvality života a vyšší spokojenost s léčbou.

Problémem však zůstává dostupnost této moderní terapie. Kvůli úhradovým a indikačním omezením se k ní stále nedostává řada pacientů, kteří by z ní mohli významně profitovat. Pokud chceme dlouhodobě zvládnout péči o více než milion lidí s diabetem v České republice a současně snížit výskyt jeho komplikací, musí být součástí moderní strategie péče také lepší dostupnost inovativní léčby. Nemám na mysli pouze farmakoterapii, ale komplexní péči zahrnující prevenci, edukaci, podporu změny životního stylu i využívání nejmodernějších léčebných možností, včetně agonistů receptorů pro GLP‑1 a GIP.

• U kterých pacientů byste potřebovali, aby tato léčba byla dále hrazena? Hovoří se nyní intenzivně o obézních dospívajících, kde by šlo o prevenci rozvoje diabetu.

U obézních dětí a dospívajících může tato léčba představovat jednu z mála skutečně účinných možností, jak dosáhnout významného snížení tělesné hmotnosti a zabránit rozvoji závažných zdravotních komplikací v dospělosti. Mnohé z těchto dětí navíc vyrůstají v prostředí, které dostatečně nepodporuje zdravý životní styl. Jejich možnosti jsou pak v tomto směru značně omezené. Proto je zcela oprávněné, že se dnes vede diskuse i o využití této léčby u dětské obezity, přestože většinou ještě nejde o pacienty s diabetem. U nemocných s diabetem však vidím ještě závažnější problém. Ani všichni pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo po prodělané kardiovaskulární příhodě se dnes kvůli úhradovým omezením nedostanou k moderní léčbě, přestože by z ní mohli významně profitovat.

Skupina pacientů, která by měla z této terapie prospěch, je navíc mnohem širší. Patří do ní především pacienti v časných stadiích diabetu, ale také osoby s prediabetem. Klinické studie ukazují, že vhodná farmakoterapie dokáže zabránit přechodu do manifestního diabetu až u 95 procent těchto rizikových osob.

Neměli bychom proto diskutovat o tom, komu léčbu poskytnout, ale spíše o tom, jak ji zpřístupnit co největšímu počtu pacientů. Samozřejmě existují kontraindikace a menší skupiny nemocných, pro něž tato terapie vhodná není. Pro většinu pacientů však představuje významný přínos a jeden z nejúčinnějších nástrojů, jak snížit budoucí zdravotní i ekonomické dopady diabetu.

Opatření zaměřená na změnu životního stylu, stravovacích návyků a pohybové aktivity jsou bezpochyby správná a potřebná. Jejich účinnost je však v praxi omezená a samotná často nestačí. Bez moderní farmakoterapie se proto v současné době při léčbě diabetu a prevenci jeho komplikací neobejdeme.

• Jak jsou diabetologové připraveni na to, že nyní díky léčbě zaměřené na inkretinový systém mají v ruce nástroj nejen na ovlivnění glykémie, ale i na redukci kardiovaskulárního rizika, ovlivnění zánětlivých parametrů, zlepšení celkového metabolického zdraví nebo třeba zmírnění projevů artritidy a celé řady dalších zdravotních problémů?

Diabetologie v posledních letech prochází zásadní proměnou. Dříve jsme se soustředili především na kontrolu glykémie, dnes však pečujeme o pacienta mnohem komplexněji. Běžnou součástí naší práce je hodnocení kardiovaskulárního a renálního rizika, prevence srdečního selhání, sledování chronického onemocnění ledvin nebo cílené ovlivňování tělesné hmotnosti.

Právě léčba zaměřená na inkretinový systém tento posun velmi dobře ilustruje. Agonisty receptoru GLP‑1 již nepovažujeme pouze za léky na snížení glykémie nebo redukci hmotnosti. Stále více dat ukazuje jejich příznivý vliv na kardiovaskulární zdraví, chronický zánět, metabolické parametry a řadu dalších onemocnění, která jsme dosud často posuzovali odděleně. Některé z těchto účinků jsou již velmi dobře doloženy, jiné zatím čekají na definitivní potvrzení, ale dosavadní výsledky jsou velmi slibné.

Jako obor se této nové realitě postupně přizpůsobujeme. Stále více si uvědomujeme, že diabetologická péče již není jen o léčbě diabetu, ale o dlouhodobém ovlivňování celkového zdravotního stavu pacienta a prevenci chronických komplikací napříč více orgánovými systémy.

Současně je však třeba říci, že zatímco naše kompetence, možnosti i rozsah poskytované péče významně narůstají, neodráží se tento vývoj dostatečně v systému úhrad. Pokud chceme naplno využít potenciál moderní léčby a poskytovat pacientům skutečně komplexní péči, bude nutné, aby tomu odpovídalo i financování diabetologických ambulancí.

• Má dnes vůbec ještě sulfonylurea své místo v léčbě diabetu 2. typu?

Existují skutečně jen velmi malé skupiny pacientů, u nichž může mít léčba sulfonylureou ještě své opodstatnění. Pro naprostou většinu nemocných však dnes máme k dispozici modernější a bezpečnější terapeutické možnosti.

Typicky se může jednat o pacienty s dobrou kompenzací diabetu, kteří nepotřebují redukovat hmotnost a vyžadují pouze mírné zlepšení kontroly glykémie. Ani v těchto případech bych však dnes rutinně nevolil sulfonylureu. Podobně není vhodné plošně používat inhibitory DPP‑4 jako náhradu za inhibitory SGLT‑2. Přestože účinně snižují glykémii, nepřinášejí významné kardiovaskulární ani renální benefity.

Pokud dnes vybírám léčbu, snažím se i u starších pacientů preferovat inhibitory SGLT‑2 nebo agonisty receptoru GLP‑1. V situacích, kdy není žádoucí pokles tělesné hmotnosti, může být vhodnou alternativou inhibitor DPP‑4.

Sulfonylurea je podle mého názoru skupina léčiv, která by měla z diabetologických ambulancí postupně vymizet. A totéž by se v blízké budoucnosti mělo týkat i léčby vedené v ordinacích praktických lékařů.

• Jak vám komplikují práci současné úhradové mechanismy, kdy je úhrada moderních antidiabetik podmíněna předléčením metforminem, případně sulfonylureou?

S tímto problémem se setkáváme prakticky každý den a velice nás to trápí. Nemám žádný problém s tím, že metformin zůstává základem léčby diabetu 2. typu. Myslím si, že většina diabetologů se shodne na tom, že u typického pacienta má metformin v léčebné strategii své pevné místo. Na druhou stranu máme pacienty, kteří mají jasně zdokumentovanou kontraindikaci metforminu nebo ho netolerují. Přesto se stává, že zdravotní pojišťovna odmítne úhradu moderní léčby s argumentem, že pacient neužívá metformin, a tudíž nesplňuje úhradová kritéria. Takový přístup považuji za nespravedlivý, nesprávný a „protipacientský“. Pacient by přece neměl být znevýhodněn kvůli tomu, že nemůže užívat lék, který je jinak doporučován jako standardní součást terapie. Nemělo by to být překážkou pro přístup k moderní léčbě, která může významně zlepšit jeho prognózu i kvalitu života.