Aktivní role praktických lékařů v boji s neuroinfekcemi

XII. jarní interaktivní konference praktických lékařů, která se konala od 27. do 29. dubna 2018 v Praze, se i letos zabývala aktuálními problémy v primární péči. Diskutovanými tématy byly péče o existenciální a duchovní potřeby pacienta, GDPR, racionální antibiotická terapie, insomnie, screening chronických onemocnění ledvin či problematika vakcinace v České republice.

V bloku Novinky pro praktické lékaře vystoupil s přednáškou Prevence neuroinfekcí prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, který v úvodu zhodnotil současnou epidemiologickou situaci jednotlivých onemocnění a porovnal jejich zátěž v dětské a dospělé populaci. Díky dostupným vakcinačním látkám lze dnes již očkovat proti klíšťové encefalitidě (KE), invazivnímu pneumokokovému onemocnění (IPO), invazivnímu meningokokovému onemocnění (IMO) a onemocnění vyvolané Haemophilus influenzae typu B (Hib). Jak uvedl, díky plošné vakcinaci dětí byl počet onemocnění Hib v roce 2017 jen třináct případů. Počet IMO, které patří k vzácným, avšak velice závažným onemocněním, se v roce 2017 zvýšil na 68 případů. Mnohem častějším, ačkoli také vakcinací preventabilním onemocněním je IPO, kterým loni onemocnělo 444 obyvatel. Nejvíce případů, celkem 687, bylo za loňský rok evidováno u KE, proti které je v ČR stále velmi nízká proočkovanost, dosahující pouhých 24 procent.

Aktuální situace IMO

V případě IMO došlo v roce 2017 ke zvýšení výskytu oproti roku 2016, a to zejména u dospělých. Přesto s 58 procenty výskytu stále ještě převládají děti a dospívající. Ačkoli je incidence tohoto onemocnění nízká (0,4–0,8/100 000 obyvatel), jde o život ohrožující nemoc s perakutním průběhem, kdy může dojít k úmrtí během 24 až 48 hodin. Na toto onemocnění umírá 10 až 20 procent pacientů. Jeho zákeřnost spočívá i v nespecifických časných příznacích, což bývá důvodem pozdní diagnostiky.

V ČR v loňském roce narostl výskyt séroskupiny C, která zavinila 33 procent onemocnění u dětí a dospívajících a 43 procent u dospělých. Zatímco dříve v ČR dominoval meningokok séroskupiny B a způsoboval 75 procent všech meningokokových onemocnění, dnes způsobuje 48,5 procenta, přitom je častější u dětí a dospívajících (55 procent) než u dospělých (39 procent). „Vzhledem k této situaci tedy nelze specifikovat, která vakcína by byla dostačující. Pokud chceme zvládnout meningokoky v našich podmínkách, musíme počítat s oběma vakcínami, tedy proti menB i menACWY. Velký význam v patogenezi a přenosu mají dospívající a mladí dospělí, protože právě mezi nimi je až čtvrtina zcela bezpříznakových nosičů,“ připomněl prof. Chlíbek s tím, že v posledních osmi letech byl právě v těchto věkových kategoriích spolu s kojenci a dětmi do čtyř let nejvyšší počet IMO. Nejvíce nemocných bylo ve věkových kategoriích 0–11 měsíců, a to vzhledem k nevyvinutému imunitnímu systému, 1–4 roky, u 15–19letých a mladých do 25 let. Z hlediska pediatra je důležité vědět, že zatímco u těch nejmenších je podíl menB a menC zhruba shodný, v kategorii 15–19 let převažuje menB nad menC (67 % vs. 22 %).

Doporučení pro očkování

Ze současné situace vychází i aktualizované doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP z ledna 2018. Co se týče věkových kategorií, doporučuje se očkovat zejména kojence 0–11 měsíců, děti 1–4 roky, dospívající – dospělé 13–25 let. Zatímco se dříve u malých dětí doporučovala vakcína proti menB, dnes je vzhledem k měnící se situaci výskytu sérotypu doporučeno očkovat i vakcínou proti skupině A, C, W‑135 a Y. Bez ohledu na věk se doporučuje očkování u vybraných pacientů se zdravotními indikacemi, u zdravotnických pracovníků, cestovatelů do zemí s endemickým výskytem meningokoka a případně v ohnisku nákazy.

Jak prof. Chlíbek připomněl, od ledna 2018 platí novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která historicky poprvé zavedla širší kategorii chronicky nemocných pacientů, kteří mají plnou úhradu očkování proti meningokokům (i proti IPO, Hib a chřipce). Jde o následující kategorie:

• porušená nebo zaniklá funkce sleziny,

• autologní nebo allogenní transplantace kmenových hemopoetických buněk,

• závažné primární nebo sekundární imunodeficity, vyžadující dispenzarizaci na specializovaném pracovišti,

• prodělaná invazivní meningokoková nebo invazivní pneumokoková infekce.

Je zde ale ještě celá řada indikací, které bohužel v úhradě nejsou, ačkoli je vakcinace doporučena, jde např. o pacienty s očekávaným imunodeficitem nebo před léčbou eculizumabem.

Aktuální Metodický postup k vykazování očkování počítá již s tím, že lékař nemůže očkovat jen jednou vakcínou, ale „z důvodu zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí doporučuje aplikaci obou vakcín v odstupu minimálně 14 dnů, v případě potřeby lze aplikovat současně, avšak do odlišných míst“.

Proti meningokokům skupiny B je od letošního roku nově v ČR dostupná vakcína Trumenba indikovaná od deseti let věku. Vakcína je unikátní tím, že obsahuje obě podčeledi proteinu vázajícího faktor H (fHbp), který je exprimován na povrchu N. meningitidis. Faktor Hbp se dělí do dvou imunologicky odlišných podčeledí A a B. Vakcína obsahuje obě dvě varianty rekombinantního lipidovaného proteinu vázajícího faktor H ve stejném poměru. Více než 96 procent izolátů meningokoků séroskupiny B v Evropě exprimuje na svém povrchu varianty fHbp z kterékoli podčeledi. „Vakcínu lze použít ve dvoudávkovém schématu (0–6 měsíců) u imunokompetentních jedinců, u osob se zdravotními indikacemi (asplenie, imunosuprimované osoby atd.) je doporučeno třídávkové schéma. Pro osoby, které potřebují rychle získat imunitu nebo jsou v ohnisku nákazy, se doporučuje také třídávkové schéma.“

KE – vysoký výskyt, nízká proočkovanost

Klíšťová encefalitida je závažné onemocnění v každém věku, avšak jeho závažnost s věkem narůstá. Inkubační doba KE se pohybuje od čtyř do 28 dnů, přičemž kauzální léčba neexistuje. Přestože je Česko jednou ze zemí s nejvyšším výskytem tohoto onemocnění, proočkovanost je stále tristně nízká. Nejenže se prodlužuje sezóna výskytu, ale zvětšuje se i rizikové území. Výskyt na našem území je v poslední době prakticky plošný Infikovaná klíšťata se vyskytují ve všech regionech České republiky, včetně horských oblastí a městských parků. K nákaze virem klíšťové encefalitidy může dojít i například prostřednictvím nepasterizovaného kozího nebo ovčího mléka či sýrů.

Výskyt tohoto onemocnění stále stoupá od roku 2015 prakticky ve všech krajích ČR, v některých oblastech dochází až k 95procentnímu nárůstu. Počet osob nakažených klíšťovou encefalitidou v České republice v letech 2015–2017 uvádí mapa na předchozí straně. Očkování by se nemělo v žádném případě podceňovat, a to zejména v době, kdy máme dostupné vysoce účinné vakcíny. Očkovat lze kdykoli během roku.

Podle Doporučeného postupu České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě je očkování doporučeno všem osobám dočasně nebo trvale pobývajících v endemických oblastech výskytu KE, včetně osob odstraňujících přisátá klíšťata ze zvířat. Jak uvedl prof. Chlíbek, doporučuje se typické třídávkové schéma (0 – 1–3 měsíce po 1. dávce – 5–12 měsíců po 2. dávce, první přeočkování za tři roky, další vždy po pěti letech) nebo zkrácené schéma (0 – 14. den – 5–12 měsíců).

„Meningokokové infekce představují závažné onemocnění, zejména v dětském věku, u dospívajících a mladých dospělých. Možnosti, jak se chránit, se nově rozšířily o vakcínu Trumenba proti meningokokům skupiny B, která je vhodná i pro evropské a české podmínky. Rostoucí nárůst menC podtrhuje význam použití vedle vakcíny menB i vakcíny A, C, W‑135, Y. Počet případů klíšťové encefalitidy v Česku stále narůstá, přesto u nás zůstává dostupná vakcinace stále nedostatečně využita. Domnívám se, že nezastupitelnou úlohou praktických lékařů je určit rizikové pacienty a doporučit jim očkování k prevenci neuroinfekcí,“ shrnul prof. Chlíbek.

Zdroj: MT