Asthma bronchiale: léčba na míru

Příčiny vzniku asthma bronchiale nejsou úplně jasné. Je známa řada rizikových faktorů prostředí a samotného jedince, které podporují hypotézu o souběžném působení těchto vlivů [1]. Nemalou roli dnes hraje expozice škodlivým látkám v řadě povolání, která vede až k rozvoji asthma bronchiale. Ve vyspělých zemích představuje profesní astma nejčastější respirační onemocnění z povolání. Udává se, že až 10 % onemocnění je podmíněno výkonem určitého povolání [2]. Nárůst počtu astmatiků v posledních desetiletích současně s rodinným výskytem svědčí i pro genetický základ nemoci, který je dále ovlivněn nejspíše expozicí zevním faktorům a stimulům nitroděložně ovlivňujícím imunitní systém. Tato skutečnost je nyní podkladem pro rozvíjející se farmakogenetiku [3].

Projevy astmatu mohou být atypické

Jedním z rysů asthma bronchiale je bronchiální hyperreaktivita na široké spektrum inhalačních alergenů různého chemického a fyzikálního složení. Je charakterizována přechodným zúžením dýchacích cest, omezením jejich průchodnosti a zvýšením odporu v dýchacích cestách vedoucím k reverzibilní obstrukci dýchacích cest. Astma bývá většinou snadno diagnostikováno díky typickým příznakům. V některých případech je však průběh atypický. Jedná se především o neurčité pocity tísně na hrudi, poruchy spánku, ataky kašle bez doprovázejících pískotů. V těchto případech jsou pacienti obvykle chybně a bez efektu léčeni antibiotiky, antitusiky apod. Ke stanovení diagnózy asthma bronchiale je kromě anamnestických údajů a fyzikálního vyšetření třeba provést spirometrické vyšetření a bronchodilatační test s rychle působícím beta-2 mimetikem, po kterém dojde ke zvýšení usilovně vydechnutého objemu vzduchu za jednu vteřinu – FEV₁ o 12 % a více a zároveň minimálně o 200 ml a více. Při podezření na asthma bronchiale při typických anamnestických údajích, absenci fyzikálního nálezu a normálních hodnotách ventilačního vyšetření je prováděn bronchokonstrikční test s metacholinem nebo histaminem. Pokles FEV₁ o 20 % a více proti výchozí hodnotě při koncentraci provokační látky méně než 4 mg/ml je pro uvedenou diagnózu typický. Zátěžové vyšetření bicykloergometrie, které patří mezi nepřímé bronchoprovokační testy, se používá k průkazu bronchiální reaktivity především u dětí. Nezbytnou součástí vyšetřovacího programu je dále alergologické vyšetření ke zjištění atopie a průkazu alergenů, které mohou působit jako „spouštěči“ astmatických projevů [1]. V posledních letech se v diagnostice a při monitorování účinku antiastmatické terapie používá měření hodnoty vydechovaného oxidu dusnatého (NO) jako užitečného parametru eozinofilního zánětu dýchacích cest. Jedná se o biomarker, který má poměrně nízkou senzitivitu a dobrou specificitu. „Nadbytek“ NO u astmatiků vzniká z L argininu působením enzymů, které se souhrnně nazývají syntázy oxidu dusnatého. Tento isotop je přítomen v dýchacích cestách astmatiků a u osob bez astmatu se vyskytuje výjimečně. Ke zkreslení měřené hodnoty NO ve vydechovaném vzduchu (FE_NO) dochází v řadě situací. Hodnotu FE_NO zvyšuje atopie, infekce horních cest dýchacích, a naopak ji snižuje kouření tabáku a léčba kortikosteroidy [4,5]. V poslední době se také dostává do popředí úloha atypické bakteriální infekce při astmatu. Předpokládá se, že patogeny Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae mohou představovat důležitý faktor v patogenezi a klinickém obrazu asthma bronchiale. Předmětem současných studií je otázka, zda léčba makrolidy u těchto pacientů infikovaných výše uvedenými patogeny může ovlivnit chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest [6].

Důležité je astma klasifikovat

Asthma bronchiale je klasifikováno dle tíže onemocnění na základě klinických projevů před léčbou do čtyř stupňů. Rozdělení na astma intermitentní, persistující – lehké, středně těžké a těžké je podkladem pro sestavení dlouhodobého léčebného plánu. Cílem léčby je dosáhnout takové kontroly nad onemocněním, aby u pacienta byly zachovány normální plicní funkce, aby mohl udržovat normální fyzickou aktivitu a zároveň výskyt typických příznaků a frekvence vzplanutí onemocnění byly minimální. Dle přítomnosti typických příznaků onemocnění při nasazené léčbě se asthma bronchiale dělí na kontrolované, částečně kontrolované a nekontrolované.

Léčba šitá na míru

Léky používané v léčbě astmatu se dělí na dvě základní skupiny. Léky dlouhodobě působící (udržovací) zajišťují kontrolu nad astmatem. Léky rychle a krátkodobě působící (úlevové) napomáhají ovlivnění příznaků a exacerbaci choroby. I když jsou přijata doporučení v léčbě choroby, je sestavení léčebného programu záležitostí individuální a tento trend dobře vystihuje slogan „léčba šitá na míru“. To znamená, že pacienti mohou být léčeni občasnou aplikací rychle působícího přípravku až po trvalé podávání fixní kombinace inhalačních léků doplněnou o další bronchodilatační a protizánětlivou perorální terapii. Základní prostředek v léčbě astmatu představují inhalační kortikosteroidy (ICS), které potlačují alergickou složku zánětu. Jejich dávkování je u každého pacienta individuální s cílem eliminovat typické symptomy onemocnění. Dnes je preferováno podávání fixní kombinace ICS a dlouhodobě působícího  beta agonisty (LABA). Tato kombinace má hned několik výhod. Zajišťuje lepší kontrolu astmatu i při nízké dávce ICS a zároveň byla prokázána lepší compliance pacientů. Při obvyklém dávkování dvakrát denně pacient aplikuje jen jeden inhalační systém [7]. Pokud ani tato terapie nezajišťuje bezpříznakový průběh choroby, jsou doporučovány další možnosti. Jedná se o antagonisty receptorů pro leukotrieny, nejčastěji zastoupené montelukastem. Mají akutní bronchodilatační účinek a předpokládá se i účinek protizánětlivý. Jsou vhodné pro lehké persistující astma jako alternativa nízkých dávek ICS [8,9]. Pro léčbu těžkého persistujícího astmatu, které se nedaří kontrolovat vysokými dávkami ICS včetně další antiastmatické terapie, přichází nyní nový přípravek ze skupiny anti-IgE protilátek –  omalizumab (Xolair). Vyvolává snížení koncentrace volného IgE v séru. Tímto omezuje vazbu IgE na receptory mastocytů a bazofilů, a tak snižuje degranulaci a uvolnění mediátorů zánětu. Je podáván subkutánně ve dvou- nebo čtyřtýdenních intervalech v dávce odvíjející se jednak od váhy nemocného, jednak od hodnoty celkového IgE (UI/ml) [10]. Studie z posledních let prokázaly různorodost léčebné odpovědi ve všech věkových skupinách na ICS, antagonisty receptorů pro leukotrieny a beta-2 agonisty s krátkodobým účinkem. Tato variabilita klinické odpovědi koresponduje s různými klinickými fenotypy astmatu. Ukazuje se, že úlohu zde hrají právě polymorfismy genu pro beta-2 adrenergní receptor [8].

Léčebný program je dynamický proces, který vychází z komplexního posouzení tíže choroby a je veden stupňovitě podle frekvence a četnosti příznaků asthma bronchiale. Určení vztahu mezi fenotypem astmatu a odpovědí na léky může výhledově vést k přesnějšímu a individualizovanému výběru léků pro konkrétního nemocného. K tomu je nutná i dobrá spolupráce s pacientem, který je schopen provádět denní selfmonitoring. Optimální je denní měření dynamických ventilačních parametrů výdechoměrem. Po jeho vyhodnocení lze pak léčbu optimalizovat. U pacientů se středně těžkým nebo těžkým astmatem, kdy ventilační vyšetření má omezený význam pro aktuální úpravu protizánětlivé léčby, je vhodné monitorovat průběh onemocnění a stupeň zánětu vyšetřením eozinofilů ve sputu [1]. Nejčastější a nejoptimálnější je inhalační léčba, kterou lze dosáhnout vysoké koncentrace léku v dýchacích cestách a snížit jeho celkové účinky. Důležitým předpokladem efektivity této léčby je optimální volba inhalační pomůcky a správná inhalační technika. Právě tento zdánlivě banální moment bývá někdy příčinou málo účinné protizánětlivé léčby.

Literatura

[1] Global Initiative for Asthma (GINA). GINA workshop report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention; .

[2] Banks EB et al. Occupational asthma, work-related asthma and reactive airways dysfunction syndrome, Curr Opin Pulm Med 2007;13:131-136.

[3] Wenzel et al. Update in asthma 2005, Am J Respir Crit Care Med 2006;173:698-706.

[4] Turner S. Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8:70-76.

[5] Michils et al. Exhaled nitric oxide and asthma kontrol: a longidutinal study in unselected patients, Eur Respir J 2008;31:539-546.

[6] Sutherland ER et al. Asthma and Atypical Bacterial Infection, Chest 2007;132:1962-1966.

[7] Moore WC et al. Update in Asthma 2006. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:649-65.

[8] Tamesis GP et al. Heterogenity in response to asthma medications, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:185-189.

[9] Knorr B et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years, Pediatrics 2001;108:48.

[10] Golgate et al. The anti-inflammatory effects of omalizumab confirm the central role of IgE in allergic inflammation, J Allergy Clin Immunol 2005;115:459-465.

Zdroj: