Atypická antipsychotika – šetrná k pacientům se somatickými komorbiditami
Ve vývoji vědeckého výzkumu lze zaznamenat postupný přesun pozornosti od prostého sledování účinnosti látky, nejčastěji v umělých laboratorních podmínkách, ke sledování dalších parametrů, jakými jsou snášenlivost, adherence či compliance a kvalita života. Nejaktuálnější snahou o holistický přístup je sledování efektivity: tento pojem v sobě zahrnuje prvek bezpečnosti, snášenlivosti a účinnosti, přičemž mírou úspěchu je fungování pacienta v reálném světě. Nástrojem posouzení efektivity jsou observační studie. Hlavním cílem multicentrické studie STAR, které se randomizovaně zúčastnilo 555 pacientů, bylo objektivně zhodnotit účinnost atypického antipsychotika aripiprazolu u pacientů se schizofrenií v prostředí reálné klinické praxe. Aripiprazol je chinolinové atypické antipsychotikum působící prostřednictvím ovlivnění dopaminových D2 a serotoninových 5-HT1A receptorů, kde působí jako parciální agonista, a serotoninových 5-HT2A receptorů, kde je antagonistou.
Na další podrobnosti jsme se zeptali po skončení přednášky přímo MUDr. Masopusta.
Mohl byste charakterizovat skupinu atypických antipsychotik?
Atypická antipsychotika mají schopnost ovlivňovat pozitivní psychotické symptomy a do jisté míry též negativní symptomatiku. Jejich výhodou je výrazně lepší snášenlivost a nižší výskyt nežádoucích účinků, jako jsou např. akutní extrapyramidové symptomy a tardivní dyskineze. Rád bych poukázal také na nízký vliv některých těchto antipsychotik na metabolické parametry pacientů se schizofrenií.
Ústředním tématem vaší přednášky byly somatické komorbidity pacientů se schizofrenií a šetrnost antipsychotik. Můžete popsat vliv antipsychotik na tělesný stav pacienta?
Pacienti se schizofrenií trpí častěji somatickými onemocněními, dvakrát častěji kardiovaskulárními chorobami, dvakrát častěji diabetem. Častěji na somatická onemocnění umírají a jejich život je celkově kratší, a to v průměru o 20 procent. Příčin tohoto stavu je několik: onemocnění samotné a jeho charakter, zejména pak výskyt negativních příznaků, dále skutečnost, že pacient se schizofrenií většinou nevyvíjí tělesnou aktivitu, špatně se stravuje, kouří, k tomu užívá antipsychotika, která mají různé spektrum nežádoucích účinků v závislosti na přípravku – například zvýšení hmotnosti, ovlivnění srdeční aktivity a změny laboratorních hodnot ve smyslu zvýšení koncentrace cholesterolu, lipidů a prolaktinu.
Co se s tím dá dělat?
Snahou moderní psychiatrie je „ušít“ antipsychotickou léčbu na míru. V praxi to znamená např. přihlédnout k tomu, že pacient má v rodinné anamnéze diabetes a infarkty a sám trpí metabolickým syndromem. V první řadě je nutné u takového pacienta častěji sledovat hmotnost, laboratorní parametry, BMI, vyhodnocovat kardiovaskulární riziko, například podle tabulek SCORE, nebo pacienta odeslat k interním specialistům – diabetologovi nebo endokrinologovi, kteří zahájí příslušná opatření. Také je potřeba poučit pacienta o zdravém životním stylu. Pokud tyto kroky selžou, je namístě zvážit změnu antipsychotika směrem k šetrnějšímu. V tomto okamžiku musí psychiatr zvážit psychický stav pacienta, riziko převodu na jiný lék nebo naopak riziko zachování statutu quo. Velmi záleží na jednotlivém lékaři, ale i na pacientovi, zda se změnou medikace souhlasí.
Jak jsou v těchto krocích důslední čeští lékaři?
Provedli jsme šetření, zda čeští psychiatři sledují tělesný stav svých pacientů. Až 56 % respondentů bylo z nemocničních oddělení, což může výsledky trochu zkreslit, nicméně jsme zjistili, že psychiatři sledují hlavně extrapyramidové symptomy a kardiovaskulární a metabolické odchylky. Fyzikální vyšetření provádělo 95 % lékařů, hmotnost pacienta zjišťovalo 85 % dotázaných a 83 % měřilo krevní tlak. Jen málo lékařů se věnovalo měření obvodu pasu, což je významný ukazatel kardiovaskulárního rizika, a sledování koncentrací hormonů štítné žlázy z důvodu podchycení hypothyreosy. Chtěl bych zdůraznit, že řada respondentů nevěnovala dostatečnou pozornost sexuálním dysfunkcím, sedaci a insomnii jako nežádoucím účinkům léčby.
Je aripiprazol šetrný k pacientům se somatickými komorbiditami?
Aripiprazol si ve srovnání s jinými atypickými antipsychotiky stojí dobře. Podle posledních studií a klinických zkušeností nezpůsobuje ve většině případů nárůst hmotnosti či glykémie, ani zvýšení koncentrace triglyceridů, cholesterolu a prolaktinu. Aripiprazol také neovlivňuje negativně sexuální funkce.
Ve vaší přednášce zazněla informace, že navzdory vyššímu výskytu somatických komorbidit jsou pacienti se schizofrenií ve srovnání s ostatními pacienty méně vyšetřováni praktickým lékařem. Jak si to vysvětlujete?
Jde o závěry jedné velké švýcarské studie. Jako důvody jsou uvedeny noncompliance pacienta a nespolehlivost při spolupráci ovlivněná chorobou, a dále nedůvěra pacienta v praktického lékaře. Rezervou ze strany lékaře je nedostatečná informovanost o vysokém výskytu somatických komorbidit pacienta, stejně jako o vlastnostech a nežádoucích účincích antipsychotik. Roli mohou hrát také předsudky a zkreslené názory na osobnost pacienta se schizofrenií.
V obecné rovině vidím nedostatky ve vzájemné spolupráci psychiatrů a praktických lékařů. Pociťuji, že praktickým lékařům nezřídka chybí potřebná zkušenost k tomu, aby rozpoznali, který případ ještě mohou řešit sami a který by už měli konzultovat s psychiatrem či jej psychiatrovi postoupit.
Myslíte si, že se péče o pacienty se schizofrenií v posledních letech zlepšila? Pokud ano, v čem?
Osobně si myslím, že se zlepšila, máme tu možnosti nových léků, které se více předepisují, ač v pozvolně narůstající křivce. Dnes se v psychiatrii hodně mluví o dvou věcech: za prvé o tělesném zdraví pacientů se schizofrenií, o které se začíná více dbát, za druhé se nehodnotí jen účinnost, ale také snášenlivost léků a kvalita života pacienta posuzovaná ve vztahu k reálnému životu. Pro dnešního psychiatra je tedy důležité nejen to, jak lék účinkuje, ale i to, jak se pacient při užívání léku cítí.
A trocha odlehčení na závěr: na jedné přednášce při konferenci ambulantních psychiatrů v Olomouci jste položil přítomným otázku, jaké antipsychotikum by předepsali sami sobě, pokud by onemocněli. Jak to dopadlo?
Pomocí hlasovacího zařízení odpovědělo asi padesát lékařů, z toho 36 % preferovalo aripiprazol, 22 % pak léky ze skupiny ADG-SDA, kam patří například risperidon a ziprasidon. Podotýkám, že aripiprazol nebyl předmětem přednášky. Výsledek je ovšem nutno brát s rezervou, určitě se nejednalo o řádně prováděný výzkum.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2008, strana A13
Zdroj: