Co můžeš udělat dnes, neodkládej na zítřek
Kardiovaskulární onemocnění jsou v ČR jednou z hlavních příčin úmrtnosti, přitom naprosté většině z nich je možné předejít včasně zahájenými léčebnými opatřeními. Lékaři mají k dispozici dostatek účinných nástrojů, stále však nejsou využívány dostatečně. Lze tak hovořit o promarněných příležitostech, jejichž důsledkem jsou předčasné kardiovaskulární příhody a mortalita pacientů a rostoucí zdravotní a sociální náklady na péči o vážně nemocné. Důležitým předpokladem účinné preventivní terapie je adherence pacienta – i zde však existují ověřené postupy, jak ji dlouhodobě udržet na potřebné úrovni.
Na 29. kongresu o ateroskleróze, který se uskutečnil první prosincový víkend v Brně, nemohlo chybět téma zaměřené na zásady efektivní kardiovaskulární (KV) prevence. Prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Kliniky kardiologie, Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM, Praha, připomněl, že KV onemocnění jsou v ČR jednou z hlavních příčin úmrtnosti, což je důsledkem velkého počtu nemocných. Avšak podíl těchto onemocnění na celkové mortalitě české populace v čase klesá v důsledku neustále se zlepšujících výsledků léčby. „Toto zjištění vyplývá ze statistik ÚZIS. Realita ale může být ještě jinde – řada těžce nemocných a polymorbidních kardiologických pacientů umírá v nemocnicích na fakticky jinou příčinu, například na komplikace jinak banálních infekcí močových cest. Základní diagnózou, která ale rozhoduje o osudu takových nemocných, je bezpochyby některé z přítomných kardiovaskulárních onemocnění,“ upozornil prof. Piťha a dodal, že léčba takto těžkých pacientů je velice zatěžující nejen pro samotné nemocné, ale i pro celý zdravotní systém.
Jak vypadají pacienti v IKEM
Prof. Piťha s kolegy zhodnotil vzorek 664 pacientů přijatých na Kliniku kardiologie IKEM v roce 2010, 2017 a 2024. Necelé dvě stovky z nich přišly na kliniku s již známým KV onemocněním, nejčastěji se jednalo o ICHS, ICHDK nebo stav po ischemické cévní mozkové příhodě. Necelých 30 procent tvořily ženy a průměrný věk činil 69 let. Varující bylo, že 70 procent těchto osob kouřilo nebo bylo bývalými kuřáky. BMI se pohybovalo v pásmu nadváhy a průměrná koncentrace LDL cholesterolu činila 2,3 mmol/l. Zbylá skupina zahrnovala pacienty po prvním akutním koronárním syndromu (AKS), kteří se odlišovali vyšším LDL cholesterolem (průměr 3,2 mmol/l) a byli mladší (průměr 62 let). „Nepříznivým zjištěním bylo, že pacienti s již známým aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním užívali statiny jen ze 45 procent. Potěšující je snad jen rostoucí trend v užívání statinů mezi sledovanými lety 2010 až 2024 – v roce 2024 statiny užívalo již 67 procent rizikových pacientů,“ zhodnotil výsledky prof. Piťha. Když se porovnali pacienti s ASKVO léčení a neléčení statiny, tak ti léčení sice v průměru nedosahovali cílových hodnot pro svůj stupeň rizika, měli však koncentrace LDL cholesterolu o 1 mmol/l nižší než osoby bez statinů.
Začít včas a léky opravdu užívat
„Nejvíce zarážející na tom je, že máme léky, kterými lze osud pacientů ovlivnit, pokud začneme včas. Určitě tady platí rčení, že co můžeš udělat dnes, neodkládej na zítřek,“ pokračoval prof. Piťha. Za pravdu mu dávají mnohé studie. Osoby ve věku 45 let s optimálním profilem rizikových faktorů mají šanci žít o 14 let déle bez KV onemocnění ve srovnání s těmi, kteří mají dva a více rizikových faktorů (Wilkins JT et al., JAMA 2012). Potvrzen je také prohlubující se efekt intervence společně s délkou jejího trvání a přetrvávající efekt časné terapie i po jejím vysazení (studie ASCOT LLA, Circulation 2016; ASCOT Legacy, Lancet 2018). Prof. Piťha dodal, že kromě váhavosti lékaře může být fatální i nedostatečná adherence pacientů – k tomuto poznatku jako první dospěli autoři studie s klofibrátem (NEJM 1980). Ukázalo se, že podskupina osob s adherencí vyšší než 80 procent zaznamenala významný pokles mortality ve srovnání s osobami sice na aktivní léčbě, ale s adherencí nižší než 80 procent. Podobný efekt byl doložen i v placebové skupině. Srovnatelné výsledky přinesla studie CHARM s kandesartanem u pacientů se srdečním selháním (Granger BB et al., Lancet 2005). I zde rozhodovala adherence (k aktivní léčbě i placebu) vyšší než 80 procent, a to z pohledu hospitalizací pro srdeční selhání a mortality.
Fixní kombinace je výhodná i ekonomicky
Dobře doložena je rovněž účinnost kombinované fixní terapie (polypill). Např. studie QUARTET (Chow CK et al., Circulation 2023), která fixně kombinovala minimální dávky antihypertenziv, ukázala, že pacienti měli lepší výsledky 24hodinové monitorace krevního tlaku ve srovnání s pacienty na volných kombinacích, byť i s vyšším dávkováním. Mezi ověřené fixní kombinace patří kombinace perindoprilu s amlodipinem a atorvastastinem, která v jedné tabletě kontroluje krevní tlak a hypercholesterolémii, tedy rizikové faktory, které se v drtivé většině vyskytují společně. Recentní studie (Morabito G et al., Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025) analyzovala zdravotní data neselektované desetimilionové populace z Lombardie a srovnávala efekty fixní a nefixní kombinace léků. „Ukázalo se, že u skupiny na volných kombinacích adherence v čase poměrně dramaticky klesala, pacienti v desítkách procent opouštěli léčbu, a to už v relativně krátkém čase, mezi lety 2019 a 2021. Celkově lze konstatovat, že byla trojnásobně vyšší šance, že pacienti zůstanou na terapii, pokud měli fixní kombinaci,“ shrnul prof. Piťha. Doplnil, že autoři provedli také ekonomickou analýzu, z níž vyplývá, že celkové náklady na léčbu pacienta adherujícího k fixní kombinaci mohou být až o polovinu nižší.
Lze shrnout, že včasná terapie rizikových faktorů ASKVO je zásadní pro účinnou prevenci a zlepšení prognózy pacientů. V těchto opatřeních stále přetrvávají rezervy, nicméně existují dosažitelná řešení. Jedním z nich je zvýšení adherence rizikových osob k preventivní léčbě – tu lze vcelku jednoduše zvýšit i používáním fixních kombinací látek ovlivňujících jak hypertenzi, tak dyslipidémii.