Dekubity a výživa - doporučené postupy EPUAP

V ročence Evropského poradního panelu pro dekubity (EPUAP) jsou uvedena následující čísla, vyjadřující výskyt proleženin: v Německu byly dekubity zjištěny u 5,3 % ze všech sledovaných pacientů, přitom jím trpělo až 28,3 % hospitalizovaných nemocných, v Itálii byl zjištěný poměr opačný, ale čísla stále vysoká - 3,8 % z pacientů v nemocnicích a až 30 % pacientů v domácí péči. V geriatrických zařízeních v Holandsku to bylo 23,1 % pacientů, ve Španělsku 23,1 procenta. Podobná situace byla v Kanadě, kde se proleženiny nalezly u 26 % sledovaných nemocných, přičemž ve čtvrtině případů se jednalo o pacienty na akutních lůžkách, ve 30 % o nemocné v následné péči, velkou část tvořily také osoby ošetřované ambulantně - v komunitě.

Tato čísla jsou sice v jednotlivých zemích různá, rozhodně ale nejsou malá. Průměrné náklady na zahojení jednoho dekubitu byly v Německu vypočteny na 25 000 až 40 000 € a v roce 2002 činily celkové náklady na léčbu dekubitů 1,5 miliardy €. Podobně ve Velké Británii v roce 2004 byly náklady na zahojení jednoho dekubitu mezi 1 000 až 10 000 , celková částka vydaná na léčbu dekubitů za jeden rok představovala 2,1 miliardy (což mimochodem činilo 4 % HDP Velké Británie).

Příčiny vzniku dekubitálního vředu

Hlavní příčinou vzniku proleženin je především lokální tlak. Jakýkoli tlak (většinou stlačení měkkých tkání mezi tvrdým výstupkem kostry a podložkou, na které pacient leží), pokud je vyšší než tlak kapilární (45 mm Hg), je nebezpečný. Tlak 70 mm Hg působící po dobu dvou hodin vyvolá ireverzibilní nekrózu kůže a podkoží, tedy vede ke vzniku proleženiny.

Tlak takto popsaný jako příčina vzniku proleženiny se jistě každému jeví jako zcela logický. Velmi se ale zapomíná na příbuzné mechanismy, které jsou stejně nebezpečné - smyk a střih. Ty jsou většinou vyvolány posouváním pacienta po podložce na lůžku či např. sesouváním pacientova těla vlivem gravitace v poloze v sedu či polosedu.

Lokálně vzniku proleženin přispívají ještě nedostatečné prokrvení, lokální hypoxie, špatná perfuze, buněčná infiltrace a edém. Za rizikové faktory se ještě považuje inkontinence a změny stavu výživy - těžká obezita a především malnutrice.

Důležitý je i vliv výživy

Z řady studií, které porovnávaly význam různých lokálních a celkových etiopatiogenetických faktorů dekubitu, vyplynulo, že jedinými hlavními a nezávislými faktory vzniku dekubitu jsou pouze tyto dva:

* tlak (míněno tlak, smyk a střih působící po určitou dobu),

* stav výživy (především malnutrice).

Ostatní faktory jako hypoxie, změny vnitřního prostředí a další se pro vznik dekubitu ukázaly jako statisticky nevýznamné.

Má stav výživy také nějaký význam pro hojení dekubitu? Informace, které jsou k dispozici, naznačují kladnou odpověď. Byla provedeno několik studií, které měly za cíl posoudit hojení proleženin u pacientů s obvyklou nemocniční výživou a hojení dekubitů u nemocných, kterým byly současně podávány nutriční doplňky. Zpočátku byl přínos nutriční intervence hodnocen velmi opatrně: „Význam podání nutričních doplňků s obsahem vitaminů a stopových prvků v prevenci dekubitu je nejasný“ (Taylor et al. 1974, Riet et al. 1995).

Od poloviny 90. let dávaly výsledky studií do souvislosti stále častěji vznik dekubitu a špatný stav výživy pacienta a také pozitivní význam nutriční intervence pro hojení dekubitu. Důraz byl kladen hlavně na podíl doplňované energie ve formě proteinů, na takzvanou vysokoproteinovou dietu. Zde už byly výsledky slibnější: „Energie a vysokoproteinová dieta redukují výskyt dekubitů“ (Stratton et al, 2005) a „Energie a vysokoproteinová dieta redukovaly náklady na léčbu dekubitů“ (Elia et. al. 2003, 2005).

V té době také vznikl European Pressure Ulcer Advisory Panel (Evropský poradní panel pro dekubity, EPUAP), otevřené sdružení několika lékařů převážně z Velké Británie a Holandska, kteří cítili potřebu zabývat se prevencí a léčbou dekubitů. Rok po svém oficiálním vzniku, tedy v roce 1998, vydává EPUAP svá první doporučení: „Pressure Ulcer Treatment Guidelines“ a „Pressure Ulcer Prevention Guidelines“. V obou těchto doporučeních je již zmíněn význam stavu výživy a případné nutriční intervence v prevenci a při léčbě proleženin.

Vysokoproteinová dieta a přídavek mikronutrientů

V následujících letech pak byly publikovány práce, které posuzují výsledky u pacientů, jimž byly podávány kombinované nutriční doplňky - současně s vysokoproteinovou dietou pacienti užívali i přídavek mikronutrientů (stopových prvků a antioxidantů). Jednalo se především o zinek, selen a měď, vitaminy C, E a A a také arginin, jenž plnil roli donora NO, stimulátora angiogeneze a regulátora imunitní odpovědi. Ukázalo se, že „podání proteinových doplňků spolu s argininem, vitaminy a stopovými prvky s antioxidačními účinky má na hojení pozitivní účinek“ (Breslow et al 1993, Bourdel-Marchasson et al. 2000, Benatti et al. 2001 a další).

Konečně další práce pak porovnávají tři randomizované skupiny pacientů s dekubity, kdy při současné standardizované lokální léčbě byla pacientům první skupiny v dostatečném kalorickém množství podávána normální nemocniční strava, ve druhé skupině strava s proteinovými přídavky a ve třetí skupině strava obohacená o proteinové přídavky a také mikronutrienty (nejčastěji zinek a arginin). Posuzovala se rychlost zmenšování plochy dekubitu a výsledky byly velmi povzbudivé. Při podávání samotných proteinových doplňků se dekubity hojily rychleji než při pouhé plné nemocniční stravě. Ve třetí skupině bylo při podávání kombinovaných doplňků hojení markantně rychlejší i proti pacientům ve skupině druhé - viz graf (Impact on pressure ulcer healing of an arginine-enriched nutritional solution in patients with severe cognitive impairment, G. Benati et al, Arch. Gerontol. geriatr. suppl. 7 (2001) 43-47 a Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. K. J. Desneves et al., Clinical Nutrition, Vol 24, 2005, 979-987).

Výsledky prvních z těchto randomizovaných studií byly natolik přesvědčivé, že v listopadu roku 2003 vydává EPUAP nová samostatná doporučení „Nutritional Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment“, týkající právě výživy při prevenci a léčbě dekubitů.

Vydání tohoto dokumentu označil prezident EPUAP doktor Tom Defloor na 9. otevřeném setkání v Berlíně v roce 2006 za jeden ze tří nejdůležitějších úspěchů EPUAP za celou dobu existence tohoto panelu (byly to tyto tři: vydání guidelines pro prevenci a léčbu dekubitů, vydání guidelines pro výživu v prevenci a léčbě dekubitů a konečně vydání CD k široké výuce nové klasifikace dekubitů PUCLAS II. - Pressure Ulcer Classification II.).

Doporučení také v češtině

Je velkou výhodou zejména pro pracovníky ošetřovatelských profesí a všechny ostatní, kteří si nejsou tak jisti svou angličtinou, že od loňského roku máme k dispozici oficiální překlad tohoto doporučení do češtiny, dokument je pochopitelně distribuován zdarma.

Guidelines zavádějí do hodnocení rizika vzniku dekubitu standardizované hodnocení nutričního stavu pacienta. Pro stanovení rizik plynoucích z malnutrice je doporučeno pravidelně používat některý jednoduchý skórovací systém, například dotazník SGA (Subjective global assessment, Detsky, 1987) či alespoň výpočet BMI a standardizovaná antropometrická měření (obvod paže). Skórování by se mělo pravidelně opakovat, což má význam především v prevenci proleženin. Tam, kde je zjištěna malnutrice, je indikována nutriční intervence. Doporučení pak stručně upřesňuje, co je míněno tímto pojmem.

Nutriční intervence má za cíl zlepšit příjem živin, a tím zlepšit stav výživy, nejlépe perorální cestou, podáváním doplňkové výživy bohaté na energii a bílkoviny tak, aby pacient dostával minimálně 30 až 35 kcal/kg/den a 1 až 1,5 gramu bílkovin/kg/den. Pro výpočet energetické potřeby je lépe použít některý známý vzorec (např. podle Harrise-Benedicta). Také by se měl pravidelně hodnotit efekt nutriční intervence jak antropometricky, tak laboratorně. Ke zlepšení chuti k jídlu a tím i příjmu potravy by se měla učinit další podpůrná opatření, například bojovat proti zápachu vycházejícímu z rány. Doporučení už tentokrát přímo zmiňuje podávání mikronutrientů (zinku, antioxidantů), to však nikoli v prevenci vředu, ale tam, kde již dekubitální vřed je - tedy k urychlení hojení. Jako velice důležitý bod doporučení je zdůrazněno vzdělávání zúčastněného personálu.

Shrnutí na závěr

Kromě klasických postupů v prevenci a léčbě proleženin EPUAP doporučuje, aby byl pravidelně také hodnocen stav výživy pacientů, minimálně by se mělo provádět alespoň pravidelné vážení i hodnocení stavu kůže a měla by se vést dokumentace o příjmu tekutin. Vhodnější je však podrobnější hodnocení stavu výživy. Nutriční intervence by se měla zaměřit na zlepšování příjmu stravy a tekutin prostřednictvím kvality nabízené stravy spolu s odstraňováním tělesných či sociálních bariér konzumace. Pokud není možné docílit zlepšení individuálního příjmu potravy a tekutin tímto způsobem, mělo by se uvažovat o podání nutričních doplňků (klinické výživy).

Na základě nově publikovaných prací lze doplnit, že existují důkazy svědčící pro to, že nutriční intervence zahrnující dostatečný denní příjem energie, zvýšený podíl proteinů a arginin, zinek a další antioxidanty významně urychluje hojení dekubitů.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana C2

Zdroj: